肺癌系统淋巴结清扫PPT课件

整理学习肺癌淋巴结分组分区及镜下清扫

淋巴结分组

第1组淋巴结群：锁骨上区淋巴结，在上纵隔胸腔内上1/3气管的周围，其双侧以锁骨下动脉的上缘作水平线以上，中间与左无名静脉上缘以上为界。

第2组淋巴结群：上气管旁淋巴结，位于第一组淋巴结与第四组淋巴结之间的气管旁两侧。

第3组淋巴结群: 血管前淋巴结（3A）与气管后淋巴结（3P），分为气管前和气管后淋巴结两组。在气管后面的淋巴结又称为3p组，气管与上腔静脉与无名静脉之间的淋巴结为3a组。

4组淋巴结群：右下气管旁淋巴结（4R ）、左下气管旁淋巴结（4L）位于气管与左右主气管分杈后周围的淋巴结，右侧通常在奇静脉下方，而左侧的常在纵隔内主动脉之下。

第5组淋巴结群：主动脉下淋巴结，位于主动脉之下的主肺动脉韧带的周围。

第6组淋巴结群：主动脉旁淋巴结，位于升主动脉，主动脉弓的前面和两侧，迷走神经前面。

第7组淋巴结群：隆突下淋巴结，位于气管与左右主气管分杈下的淋巴结。

第8组淋巴结群：食管旁淋巴结，位于气管与左右主气管分杈下，食管周围淋巴结。

第9组淋巴结群：肺韧带淋巴结，紧贴下肺静脉之下缘，下肺韧带之内的淋巴结。

第10组淋巴结群：肺门淋巴结，从双侧主支气管开口第一个软骨环开始至其刚开始分杈为上下肺叶支气管的最后一个软骨环外的淋巴结。

第11组淋巴结群：叶间支气管淋巴结，位于肺内各肺叶支气管之间的淋巴结，在右侧，上肺叶与中肺叶支气管之间为11s群;中肺叶与下肺叶支气管之间为11i群。

第12组淋巴结群：段支气管淋巴结，位于肺叶支气管周围的淋巴结。

第13组淋巴结群：亚段支气管淋巴结，位于肺段支气管周围的淋巴结。

第14组淋巴结群：次亚段支气管淋巴结，位于亚段支气管起远端周围的淋巴结。

淋巴结分区

1区锁骨上区域

1 下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结

2区纵隔淋巴结上区

2R 上气管旁(右)

2L 上气管旁(左)

3a 血管前

肺癌淋巴结分区

肺癌淋巴结

资料背景：

2009年，国际肺癌研究协会（IASLC）在Naruke淋巴结分布图和Mountai-Dresler的ATS淋巴结分布图的基础上，颁布了新的肺癌淋巴结分区图。

文献来源：

淋巴结影像解剖与诊断

外文题名：Atlas of lymph node anatomy

作者：（美）哈利辛汉尼原著

列表如下，图解见PPT

分区序号名称位置上界下界备注

锁骨上淋巴结1组 1组 1R 锁骨上淋巴结环状软骨下缘两侧锁骨及胸骨上缘，以中线为分界（1R/1L）

1L

上纵膈淋巴结2-4组 2组 2R 右上气管旁淋巴结右肺尖、胸膜腔，中线处以胸骨柄上缘为界无名静脉下缘与气管交汇处

2L 左上气管旁淋巴结左肺尖、胸膜腔，

中线处以胸骨柄上缘为界主动脉弓上缘

3A组 3A-R 右侧血管前淋巴结前界：胸骨后方

后界：上腔静脉前缘胸廓顶端气管隆突水平

3A-L 左侧血管前淋巴结前界：胸骨后方

后界：左颈总动脉胸廓顶端气管隆突

3P组气管后组淋巴结胸腔顶端气管隆突 4组 4R 右下气管旁淋巴结无名静脉下缘与气管交界区奇静脉下缘

4L 左下气管旁淋巴结主动脉弓上缘左侧主肺动脉上缘

主动脉淋巴结5-6组 5组主动脉弓下淋巴结位于肺动脉韧带外侧主动脉弓下缘左肺动脉上缘

6组主动脉旁淋巴结位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧主动脉弓上缘切线位主动脉弓下缘

下纵膈淋巴结7-9组 7组隆突下淋巴结气管隆突左侧至下叶支气管上缘，右侧达支气管中部下缘

8组食管旁淋巴结左侧至下叶支气管上缘，右侧达中间支气管下缘膈

9组肺韧带淋巴结位于肺韧带内下肺静脉膈

肺门、肺叶及（亚）段淋巴结10-14组 10组肺门淋巴结右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘至双侧叶间区域

11组 11s 叶间淋巴结位于右侧上叶支气管与中间支气管之间

肺癌淋巴结清扫是怎么做的？听听外科医生怎么说

肿瘤医学发展至今，仍然有一种治疗方式无法被取代，在实体瘤治疗中有着至高无上的地位，那就是——外科手术。

一些肿瘤，起病比较隐匿，常常一经诊断就已经是晚期，最具有代表性的就是肺癌，大部分病友在初诊的时候就已经发生了扩散转移。

为了控制转移，降低术后复发的可能性，有时手术的范围也会进行相应的扩大，其中淋巴清扫就是其中很重要的一步。

1

什么是淋巴结清扫？

淋巴系统是人体内重要的防御系统，它遍布在全身各处，可产生杀伤因子，也可直接杀灭细菌、病毒甚至癌细胞。

当人体组织有癌细胞时，淋巴细胞会聚集在癌细胞周围，吞噬杀伤癌细胞。但是癌细胞有着顽强的生命力，有一些即使被淋巴细胞吞噬了也依旧能存活。

而淋巴细胞有时会带着未被完全灭杀的癌细胞在淋巴系统内循环。这样，本来是杀伤癌细胞的淋巴细胞，反而成了帮助癌细胞扩散的便利通道。

肺癌细胞就可以通过淋巴道转移到全身的淋巴组织，早期为胸腔内转移，包括肺门淋巴结和纵隔淋巴结（两肺中间位置的淋巴结），逐渐发展会出现胸腔外淋巴结转移，比如浅表位置的锁骨上下淋巴结，深部的腹腔淋巴结转移。

淋巴结清扫的意思就是要把手术过程肉眼可见的所有淋巴结都切除干净，就像扫地一般，扫掉大的垃圾，还要扫掉一些灰尘。

只有通过全面的淋巴结清扫，我们才能够将可能转移的肿瘤全部切除。

根据不同的可疑淋巴结的位置，医生会按照解剖结构和淋巴管道的走行，清扫掉所有通往可疑淋巴结处的一整片淋巴组织，这样规范的淋巴结清扫可以降低癌症复发转移的几率，提高总的生存时间。

2 为什么要进行淋巴结清扫？

系统性淋巴结清扫主要有两点意义：

一是我们刚才所说的，切除潜在的淋巴结转移灶，保证肿瘤完整切除，延长术后生存期；二是用来进一步明确肿瘤的“N分期”，给出更准确的术后治疗方案。

在手术中，医生可以直观地看到术前检查无法评估的淋巴结情况，并在术后病理检查中，明确每一个淋巴结是否存在转移，这样患者的TNM分期就会更加准确，这将决定是否需要术后药物治疗（化疗或靶向治疗）、放疗等，也可以帮助医生判断用什么药物，用多久。

肺癌淋巴结分区 2

定义/备注上界下界

1区：下颈、锁上及胸骨切迹淋巴结中线为1R和1L的分界环状软骨下缘中间：胸骨上缘

两侧：锁骨

2区：上气管旁淋巴结 4R及2R的左侧界为气管左侧缘肺尖和胸膜顶 2R：无名静脉尾端与气管交汇处

2L：主动脉弓上缘

3：血管前和气管后淋巴结前缘：

3a区：胸骨后缘

后缘：

右侧3a区：上腔静脉前缘

左侧3a区：左颈总动脉胸膜顶

隆突

4：下气管旁 4R包括右气管旁淋巴结及延伸到气管左侧缘的气管前淋巴结 4R：无名静脉尾端与气管交汇处

4L：主动脉弓上缘 4R：奇静脉下缘

4L：左肺动脉主干上缘

5：主动脉下（主肺动脉窗）动脉韧带旁，主动脉下的淋巴结主动脉弓下缘左肺动脉主干上缘

6：主动脉旁（升主动脉或膈神经）升主动脉和主动脉弓前方和侧方主动脉弓上缘主动脉弓下缘

7：隆突下隆突左侧：下叶支气管上缘

右侧：中间段支气管下缘

8：食管旁（隆突下）食管壁周围，除了隆突下淋巴结左侧：下叶支气管上缘

右侧：中间段支气管下缘横膈

9：肺韧带肺韧带内的淋巴结下肺静脉横膈

10：肺门邻近主支气管和肺门血管（肺静脉近端和main肺动脉）左侧：肺动脉上缘

右侧：奇静脉下缘叶间区（interlobar region）/上叶支气管开口处上缘

11：叶间淋巴结叶支气管起始部之间

a#11s：右侧上叶支气管和中间段支气管之间

a#11i：右侧中叶支气管和下叶支气管之间

12：叶淋巴结叶支气管周围

13：段淋巴结段支气管周围

14：亚段淋巴结亚段支气管周围

a Optional notations for subcategories of station.

肝癌的淋巴结转移和淋巴清扫手术

肝癌是一种恶性肿瘤，它的淋巴结转移是常见且严重的并发症之一。淋巴结转移是指肿瘤细胞通过淋巴系统侵入周围淋巴结，并在此处继续生长和扩散的过程。淋巴结转移对肝癌患者的预后和治疗选择具有重要影响。淋巴清扫手术是一种常用的治疗方法，旨在通过切除可能存在淋巴结转移的区域，达到治疗和预防进一步扩散的效果。

一、肝癌淋巴结转移的发生机制

淋巴结是一种重要的免疫器官，它位于全身淋巴循环系统中，并承担着先天和获得性免疫的功能。肝癌的淋巴结转移主要通过淋巴液传播而来，肿瘤细胞进入淋巴管道后，通过淋巴液的流动被带到附近的淋巴结。一旦肿瘤细胞进入淋巴结，它们就可以在此处持续生长和扩散，由此引发淋巴结转移。

二、肝癌的淋巴清扫手术

淋巴清扫手术是一种通过切除可能存在淋巴结转移的区域，以阻断恶变细胞扩散的方法。在肝癌治疗中，淋巴清扫手术被广泛应用于早期肝癌和具有明确淋巴转移的晚期肝癌患者。手术中，外科医生将依据肿瘤的位置和患者的具体情况，切除首个淋巴结，并逐一清扫可能被侵犯的淋巴结，以确保彻底切除可疑淋巴结，并避免术后残余转移。

三、淋巴清扫手术的效果和风险

淋巴清扫手术具有一定的临床效果和风险。手术能够减少淋巴结转移的风险，提高患者的生存率。临床研究表明，对于早期肝癌患者，淋巴清扫手术能够明显减少恶变细胞的转移可能性，延长患者的生存期。然而，手术风险也不容忽视，淋巴清扫手术可能引发手术创面感染、术后出血等并发症，严重时甚至可能导致死亡。患者在选择手术治疗前，应与医生充分沟通，了解手术的优势和风险，做出明智的决策。

四、其他肝癌治疗方法

除了淋巴清扫手术之外，肝癌的治疗还可以采用其他方法。例如，肝癌的化疗、放疗和靶向治疗等。化疗通过使用抗癌药物杀死癌细胞，放疗则利用高能射线破坏癌细胞DNA，而靶向治疗则通过干扰癌细胞特定的生长信号通路来遏制癌细胞的生长和扩散。这些治疗方法有助于控制肝癌的进展和缓解症状，但并不能彻底治愈肝癌。

肺癌的淋巴结分区及分期

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jz* 肺癌的最新分期〔第7版〕淋巴结分组

锁骨上区域

1 下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结

纵隔淋巴结

上区

2R 上气管旁(右)

2L上气管旁(左)

3a血管前

3p 气管后

4R 下气管旁(右)

4L下气管旁(左)

主动脉淋巴结

AP区

5 主动脉下

6 主动脉旁(升主动脉或膈神经旁)

纵隔淋巴结下

隆突下区

7 隆突下

下区

8 食管周围(隆突下)

9 下肺韧带

N1淋巴结 .

.

jz* 肺门/叶间区

10 肺门

11 叶间

周围区

12 叶内

13 段内

14 亚段内

注意：

1、所有病人须标出术前的临床分期 cTNM 和术后的病理分期 pTNM。

2、送标本前，把10、11组淋巴结从标本上取下单独送〔如可能，包括12组〕。

3、左侧清扫： 5、6、7、8、9、10、11、"12、3a、4L〞组

右侧清扫： 2、4R、7、8、9、10、11、"12、3a、3p〞组

肺癌的最新分期〔第7版〕

T1：肿瘤最大径≤3厘米，被肺或脏层胸膜包绕，未侵及叶支气管近端。

T1a：肿瘤最大径≤2厘米

T1b：肿瘤最大径＞2厘米但≤3厘米

T2：肿瘤最大径＞3厘米但≤7厘米，或具有以下任一特征：侵犯主支气管，距离隆突≥2厘米、侵犯脏层胸膜，肺不X或阻塞性肺炎涉及至肺门区域，但未累及一侧全肺

胸腔镜学习体会（七）：隆突下淋巴结的应用解剖与清扫技巧

隆突下淋巴结的应用解剖与操作技巧

前言

当小伙伴们看到前辈大神们将淋巴结清扫的干干净净而且不出血的时候，大家心底里是不是充满了羡慕？当我们能够熟练完成肺叶切除的时候，要想让自己的手术水平更精进一步，规范而漂亮的淋巴结清扫就应是我们下一步追求的目标。不然，肺叶切除手术你还能追求什么？

本文不去探讨淋巴结采样与系统性淋巴结清扫的意义，这个历史性问题还是交给历史去解决吧。

感谢前辈大神们提供的许多精彩手术视频，特别感谢青医附院的魏煜程教授和上海市肺科医院的段亮教授。他们是我的带教恩师，手术图片也都是来自两位老师的精彩手术。

求转发，求分享，求关注，求打赏。嘿嘿。

右侧隆突下的淋巴结清扫

解剖是所有手术思路的基础与出发点。一个精彩的手术方式，必然是来源于对解剖的独到而深刻地理解。我们先来把隆突下淋巴结清扫相关解剖搞清楚。

01隆突下淋巴结的定义

隆突下淋巴结在肺癌淋巴结分区中被分为第7组淋巴结，范围定义为：位于气管隆突末端，与下叶支气管或肺内动脉无关。右侧者延伸至右肺中叶支气管下缘末端，左侧者延伸至左肺下叶支气管上缘末端。也就是中叶或下叶支气管分叉的位置。隆突下淋巴结在肺癌的淋巴结转移途径中具有十分重要的位置，对于肺癌分期来说也意义重大。只要隆突下淋巴结发生转移即为N2。

术前应仔细阅读CT，了解纵膈淋巴结情况。

02右侧隆突下相关解剖

注意下方有对侧的下肺静脉汇入，不要损伤。隆突下淋巴结区域的下届为对侧的下肺静脉。对侧下肺静脉与食管形成夹角，该夹角应该予以游离解剖。

03手术思路

上图是右侧隆突下淋巴结清扫完毕的解剖图，这张图并不是太好，大家凑合着看吧。通过解剖图我们能够总结出以下几点：

1. 右侧隆突下淋巴结区域为一类三角形区域，其由三个面组成。即食管、左主支气管面、右主支气管面、心包面。我们要做的工作就是把这个类三角形区域的脂肪组织清空。所以，我们需要分别把这三个面游离，淋巴结自然成块清除。

肺癌的区域淋巴结（定义）

第1组：上界为环状软骨下缘；下界为双侧锁骨，正中为胸骨切迹上缘，气管中线将此区域淋巴结分为1R和1L。

第2组：2R上界为右肺尖和胸膜顶，中间为胸骨切迹上缘，下界为无名静脉与气管交叉处下缘，内界为气管左侧缘；2L上界为左肺尖和胸膜顶，中间为胸骨切迹上缘，下界为主动脉弓上缘。

第3组：右侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平，前界为胸骨后，后界为上腔静脉前缘；左侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平，前界为胸骨后，后界为左颈总动脉；3p上界为胸膜顶，下界为隆突水平。

第4组：4R包括右侧气管旁和气管前淋巴结，上界为无名静脉与气管交叉处下缘，下界为奇静脉下缘；4L气管左侧缘和动脉韧带之间，上界为主动脉弓上缘，下界为左肺动脉干上缘。第5组：动脉韧带外侧淋巴结，上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉干上缘。

第6组：升主动脉和主动脉弓前外侧淋巴结，上界为主动脉弓上缘切线，下界为主动脉弓下缘。

第7组：上界为气管隆突，左侧下界为下叶支气管上缘，右侧下界为中间干支气管下缘。

第8组：位于食管表面，除外隆突下淋巴结，上界为左侧为下叶支气管上缘，右侧为中间干支气管下缘，下界为膈肌。

第9组：肺韧带内淋巴结，上界为下肺静脉，下界为膈肌。

第10组：紧邻主支气管和肺门血管（包括肺静脉和肺动脉干远端），上界为右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘，下界为双侧叶间区域。

第11组：叶支气管开口之间，11s位于右侧上叶和中间干支气管之间，11i位于右侧中叶和下叶支气管之间。

第12组：紧邻叶支气管淋巴结。

第13组：段支气管周围淋巴结。

第14组：紧邻亚段支气管淋巴结。

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淋巴结清扫标准

淋巴结清扫标准：我们能不能聊聊？

一、为什么要清扫淋巴结？

淋巴结清扫，听上去是不是有点吓人？咱们可以把它理解成“清理战场”。咱们体内的淋巴结就像是巡警，守卫着咱们的身体，防止细菌、病毒之类的坏家伙肆意横行。但这些小警察也会“失职”，比如说癌细胞溜进来了，它们就成了癌症的“帮凶”。这时候医生就会决定，咱们是不是得动手清扫一下，把那些可能藏着病灶的淋巴结找出来，一网打尽。大家是不是都觉得，“哦，原来如此，听起来就像是清理垃圾，给自己做个大扫除”。

淋巴结清扫不是什么轻松的活，它涉及到手术，得把周围的淋巴结都摘除干净。这样一来，能有效降低癌症扩散的风险。别看它小小的淋巴结，其实扮演着关键角色，咱们一旦忽略了，后果可能不堪设想。所以，大家别怕，清扫淋巴结就像打扫房间一样，清清爽爽才能放心。

二、清扫的标准是什么？

既然知道了淋巴结清扫的意义，那标准到底是啥呢？这儿得跟大家说明白，别以为标准就简单，一说标准好像大家就没啥兴趣了，但这东西可是大有学问啊！医生会根据癌症的类型、位置、分期等因素来判断哪些淋巴结该清扫。比如乳腺癌、胃癌、肺癌这些，都是各自有自己的一套标准。咱不能“一个锅里煮全世界”，每种癌症都有不同的“作风”，清扫淋巴结的方式自然也得因病而异。

咱们简单举个例子吧，乳腺癌的清扫标准一般是这样：医生会根据肿瘤的大小、是否已经扩散到腋窝淋巴结来决定。说白了，就是看癌细胞有没有跑到附近的淋巴结里去

“蹭热度”。如果肿瘤比较大，或者淋巴结已经被癌细胞侵袭，医生可能就会建议清扫更多的淋巴结，确保万无一失。但如果肿瘤比较小，而且没有扩散，清扫的淋巴结就会少一些，目的就是减少手术对身体的影响。

大家可能会觉得，“这标准咋这么复杂？也不是随便就能清扫的嘛。”你看，是吧，这就是医术的高明之处，咱们不想大扫除的时候把不该丢的东西也扫掉了。医生的判断不仅仅靠经验，背后可是有科学依据的，绝对不会随便给你“乱下手”。

肺癌手术中的淋巴结清扫策略及影响因素

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗早期肺癌的主要方法之一。在肺癌手术中，淋巴结清扫是一个重要的步骤，对于术后预后的评估和治疗方案的制定具有重要的指导意义。本文将从淋巴结清扫的定义、策略、影响因素等方面进行探讨。

一、淋巴结清扫的定义和策略

淋巴结清扫是指在肺癌手术中清除肿瘤周围淋巴结组织的过程。根据肺癌分期及淋巴结转移的程度，淋巴结清扫可分为平扫、扩大清扫和超扩大清扫。平扫指清扫肺门、支气管旁淋巴结；扩大清扫除肺门、支气管旁淋巴结外，还需清扫肺动脉、肺静脉旁及纵隔前淋巴结等区域；超扩大清扫在扩大清扫的基础上，清扫纵隔胸导管及锁骨下静脉旁淋巴结等淋巴结。

在选择淋巴结清扫的策略时，需综合考虑以下几个因素：首先是肿瘤的分期。按照国际上通用的TNM分期标准，肺癌的分期是影响淋巴结清扫策略选择的重要因素。早期肺癌（Ⅰ-Ⅱ期）常选择进行肺门、支气管旁淋巴结清扫；晚期肺癌（Ⅲ-Ⅳ期）则需要进行扩大清扫或超扩大清扫。其次是淋巴结的转移情况。肺癌术前通常会进行淋巴结转移的检测，根据转移情况也能够指导清扫策略的选择。如有淋巴结转移，需清扫转移淋巴结区域。此外，还需考虑手术可行性、患者的整体情况和患者的意愿等因素。

二、淋巴结清扫的影响因素

1.手术技术水平

淋巴结清扫的彻底性和准确性与手术技术水平密切相关。肺癌手术需要精确的解剖知识和熟练的手术技巧，包括准确识别淋巴结的位置、清除整个淋巴结及周围脂肪组织、避免误伤肺组织等。手术医生经验的增加和手术技能的提高可以提高淋巴结清扫的质量和彻底性。

2.淋巴结转移情况

影响淋巴结清扫的重要因素之一是淋巴结转移的情况。淋巴结转移的范围和数量决定了淋巴结清扫的范围和彻底性。如果淋巴结转移已经存在，手术时需要清除转移的淋巴结，以减少术后复发和转移的风险。

3.组织学类型

肺癌的组织学类型也会影响淋巴结清扫的策略选择。不同组织学类型的肺癌具有不同的转移倾向，如细胞癌、鳞癌和小细胞癌等，转移的淋巴结区域也不尽相同。因此，在选择淋巴结清扫策略时，需要根据组织学类型综合考虑。