完整版 颈淋巴结清扫术
淋巴结清扫术
选择性颈清扫术是基于患者颈淋巴结转移规律制定的局限性颈清扫术，只清扫颈内静脉淋巴链，即Ⅱ-Ⅳ区淋巴结。
该手术特点是：保留传统颈清扫手术要切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉和颈丛神经及Ⅰ区、Ⅴ区淋巴结，颈清扫范围缩小。
肿瘤切除不因缩小手术范围而影响治疗效果，但患者的功能明显改善。
经典性颈全清扫术后患者的生存质量出现不同程度下降，任何形式的颈全清扫术，包括颈功能性或改良性颈清扫由于手术范围太大，创伤多，后遗症多，治疗效果并不是最佳。
国外多个肿瘤治疗中心研究证明选择性颈清扫术治疗头颈鳞癌患者，术后颈部复发率、5年生存率与经典性颈全清扫术、颈功能性或改良性颈清扫无明显差别。
恰当的应用选择性颈清扫术不管是从颈部复发率或是从远期生存率指标判断，均可以取得与传统颈清扫术（包括功能性或改良性颈清扫）相当的效果，可达到最大限度降低死亡率和避免过度治疗的目的。
不仅如此，与传统颈清扫术相比，选择性颈清扫术保留了患者的肩关节功能和外观，从而提高了生活质量。
分区性（选择性）颈清术的手术适应证：判定患者是否有颈淋巴结转移及范围，是决定分区性颈淋纠结清扫术术式选择的关键。
本组患者术前均常规检查B超或颈部CT、MRI。
如术前检查未发现有颈淋巴结肿大，只需行中央区探查，如探查阴性，则不行预防性选择性颈淋巴结清扫术。
如术前检查颈淋巴结阴性，而术中探查Ⅵ区有转移淋巴结，如<4枚，则仅行Ⅵ区清扫。
如Ⅵ区探查有较多转移淋巴结（>4枚），进一步探查清扫胸锁乳突肌后方和颈血管鞘周围（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）即行中央区及颈后区清扫术。
如颈部有广泛多发成串甚至融合肿大淋巴结，则应行改良颈淋巴结清扫术。
该部分患者未归入本组资料讨论。
颈淋巴结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，第Ⅰ区(Level 1)包括颏下及颌下淋巴结。
第Ⅱ区(Level Ⅱ)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。
颈部淋巴结清扫
择区性颈清扫术 —— 颈后侧区清扫术
1、范围：II-V区淋巴结
2、适应症： 根除与皮肤恶性肿瘤和软 组织肉瘤相关的淋巴结 转移；
术中注意同时清除淋巴结 与原发灶之间的筋膜和 皮下脂肪
择区性颈清扫术 —— 颈前区清扫术
1、范围：VI区淋巴结
2、适应症： 主要用于甲状腺、下咽、 宫颈气管、宫颈食道？、 喉肿瘤延伸到声门以下
根治性颈清扫术
2、适应症 ① 发现原发癌的颈部淋巴结转移，转移范围较大，侵
犯颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等结构，或侵犯 颈总动脉，但粘连不重，切除原发癌同时行根治性 颈清； ② 原发灶已控制的或对放疗不敏感的颈淋巴结转移癌 ③ 鼻咽癌颈部淋巴结转移者行足量放疗后3-6个月，颈 部肿块仍不消退者 ④ 全身症状尚好
前界：胸锁乳突肌后缘 后界：斜方肌前缘
VI区：颈前淋巴结（喉前淋巴结、气管周围淋 巴结、甲状腺周围淋巴结）
两侧界：颈总动脉 上界：舌骨 下界：胸骨上窝
VII区: 上纵膈淋巴结
位于前上纵膈和气管食管沟的淋巴结 上界：胸骨上切迹 下界：头臂干
颈清扫术分类依据、原则
根治性颈清扫术是基本，所有的颈清扫术都是在此 基础上的改良
② N1及部分N2颈部 淋巴结转移，或 一侧N2颈部淋巴 结转移，需双侧颈 清，病变轻的一侧 行择区性颈清。
择区性颈清扫术 —— 颈肩胛舌骨肌上清扫术
1、范围：I-III区淋巴结
2、最佳适应症： 口腔鳞状细胞癌淋巴结
转移（-）
择区性颈清扫术 —— 颈侧区清扫术
1、范围：II-IV区淋巴结
2、适应症： 口咽癌、喉咽癌、喉癌有关
改良根治性颈清扫术
2、适应症 ① 单侧N1颈部淋巴结转移；双侧N2或N3颈部淋巴结转移，
颈部淋巴结清扫术的手术切除范围
03
颈部淋巴结清扫术的手术切除 范围
经典根治性颈淋巴清扫术范围
切除范围上至下颌骨下缘、下至锁骨 上、前至颈中线、后至斜方肌前缘。
连同该区域内的淋巴结及脂肪组织一 并切除。
包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内 静脉和副神经、颈外静脉、颈丛神经 等。
改良根治性颈淋巴清扫术范围
保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经 。
通过清扫术可以延长患者的生存时间 ，提高生活质量。
预防复发和转移
清扫术可以清除潜在的癌细胞，降低 复发和转移的风险。
淋巴结清扫术的定义和分类
定义
淋巴结清扫术是一种通过手术切除颈部淋巴结及其周 围脂肪、肌肉等组织，以达到治疗目的的手术方法。
分类
根据手术范围和清扫淋巴结的区域，淋巴结清扫术可分 为全颈清扫、选择性颈清扫和扩大颈清扫等。其中，全 颈清扫术清扫范围最广，包括颈内静脉链、副神经链、 颈后三角等多个区域的淋巴结；选择性颈清扫术则根据 肿瘤原发灶的位置和淋巴结转移情况，选择性地清扫某 个或多个区域的淋巴结；扩大颈清扫术则是在全颈清扫 的基础上，进一步切除部分邻近器官或组织，如甲状腺 、腮腺等。
颈部淋巴结清扫术的手术切除范 围
2024-01-25
contents
目录
• 引言 • 颈部淋巴结清扫术的适应症 • 颈部淋巴结清扫术的手术切除范围 • 手术步骤与技巧 • 并发症的预防与处理 • 术后管理与随访
01
引言
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 目的和背景
治疗颈部淋巴结转移癌
提高生存率和生活质量
通过清扫术清除颈部淋巴结中的癌细 胞，达到治疗目的。
皮瓣游离
切开皮肤、皮下组织和颈阔肌， 游离皮瓣，注意保护颈外静脉和 颈横神经，避免过度牵拉和损伤 。
手术讲解模板：根治性颈淋巴清扫术
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
概述： （2）治疗性颈清扫术（therapeutic neck dissection）：适于颈部淋巴结阳 性（N1～N3）者。
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
概述： 2.按手术切除组织划分
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
概述：
（1）根治性颈清扫术（radical neck dissection）：是颈清扫术的基本术式， 清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组 织（胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈 外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经 等）。
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
手术步骤：
，用2%利多卡因2ml注于此处，以防出现 颈动脉窦综合征。 向外侧沿斜方肌前缘及椎前筋膜表面分离， 切断第2、3、4颈丛神经，结扎切断颈外 静脉远端，在乳突尖下方，下颌角的后上 方切断胸锁乳突肌，游离二腹肌后腹 下缘并向上牵拉，暴露颈内静脉，钳夹、 切断、缝扎、切断副神经（图9.8.2.1
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
手术步骤：
肩锁三角。从锁骨外1/3上缘切开颈深筋 膜，在锁骨上2cm处切断胸锁乳突肌的胸 骨头和锁骨头，用粗丝线将肌肉断端结扎， 并将胸锁乳突肌向上牵拉，剥离锁骨上脂 肪组 织，可见颈外静脉下端，予以结扎切断。 在斜方肌前缘与锁骨交界处为肩胛舌骨肌 下腹，予以切断，继续分离可见颈横动脉、 静脉，将其分支
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
手术禁忌： 4.全身状况不良者，包括患心、肺、肝、 肾等功能不良，高血压、糖尿病、血液系 统疾病等。
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
术前准备： 1.全身检查与一般大手术相同。
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
术前准备：
2.颈部检查，包括颈部触诊，测量淋巴结 直径大小，B超检查确定淋巴结与颈部大 血管的关系，CT扫描观察颈部大血管、椎 前、颅底有无侵犯转移。
颈淋巴结清扫术护理常规
颈淋巴结清扫术护理常规
【护理常规】
1.术前
（1）仔细观察患者的全身情况，保持口腔清洁，遵医嘱给予漱口水漱口，每日数次。
（2）术前1d备皮，备皮范围包括颈部从乳突尖上2cm，下颌骨下缘至第三肋骨及肩部，男患者剃胡须。
（3）需气管切开者，按气管切开术前护理常规。
2.术后
（1）气管切开者，按气管切开术后护理常规。
（2）严格交接注意事项，严密观察输血、输液是否通畅及有无反应，加强巡视。
（3）全身麻醉患者清醒后可采取半卧位，以利静脉回流，减轻局部肿胀。
（4）保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，以防喉水肿的发生。
（5）密切观察负压引流的情况，保持引流通畅，记录引流量、颜色和性状。
（6）注意颈部敷料包扎情况，严密观察颈部皮瓣的血供情况。
（7）鼻饲者，按鼻饲护理常规，给予高蛋白质、高维生素、高营养和钠足量的流食，并记录出入量。
（8）如有胸闷、气促、心慌等应考虑气胸的发生，须协助医师
检查处理。
颈淋巴清扫.
Operation
舌癌转移至颌下淋巴结
8
淋巴系统
淋巴器官
淋巴结 扁桃体 胸腺
脾
淋巴管道
毛细淋巴管 淋巴管 淋巴干 淋巴导管
淋巴组织
消化、呼吸、 泌尿、生殖管道及 皮肤处的淋巴组织
MOST
© 2020 Companyname PowerPoint Business Theme. All Rights Reserved.
淋巴结
——淋巴管向心行走的必经器官
1.产生淋巴细胞 2.滤过淋巴液 3.参与免疫反应
全身淋巴结分布
全身共约800余枚淋巴结 头颈部约占300枚
颈部淋巴结分区
• 无统一标准 • 多种分区方案 • 来源于影像学分
区 • 不断更新
1981-1990 S年hah以Level为基础将 颈淋巴结分为5个区域
❖近20年来, 择区性颈淋巴清扫 (selective neck dissection, SND)。
根治性颈清术（RND）的概念
亦称经典式或传统式颈清术，系将颈阔肌深面、椎前筋膜浅 面，锁骨上、下颌骨下缘以下，斜方肌前缘至颈前带状肌群外侧 范围内，包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、副神经、 颈丛神经皮支、下颌下腺、腮腺浅叶下极等结构在内的全部淋巴 结、淋巴管、筋膜、脂肪结缔组织的整块切除，并视需要切除二 腹肌及舌下神经降支，但应保留颈动脉、迷走神经及膈神经。清 扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。
分类与命名
Morbi dignissim nisl in diam sagittis, id dapibus nulla pretium.
按术式分
按手术范围分
根治性颈清(RND) 改良根治性颈清(MRND) 择区颈清(SND)
颈部淋巴结手术
颈清扫术(分区和分类)根治性性颈清扫术(radical neck dissection)是由Crile(1906年)提出来的，手术切除范围包括副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌在内的颈部Ⅰ区至V区的所有颈淋巴结。
随着对肿瘤手术保存功能的重视，Suarez(1944)提出了改良性颈清扫术的概念，主张在彻底切除颈淋巴结的前提下，保存胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经，以尽量减少对病人的功能损害。
20世纪80年代以来人们在积累大量的临床经验的基础上，进一步合理地缩小切除范围，提出了选择性或分区性颈清扫术，达到既要根治肿瘤又要减少手术创伤的目的，目前这种手术已广泛应用于临床。
颈淋巴结的分区颈淋巴结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：第Ⅰ区(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结。
第Ⅱ区(Level Ⅱ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。
第Ⅲ区(LevelⅢ) 为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区。
第Ⅳ区(LevelⅣ) 为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。
第V区(Level V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。
第Ⅵ区(LevelⅥ) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。
两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
颈清扫术的分类颈清扫术分类方法较多，按手术适应证分为选择性颈清扫术及治疗性颈清扫术；按手术切除组织分为全颈清扫术及改良性颈清扫术；按手术切除区域分为全颈清扫术、分区性颈清扫术及扩大颈清扫术。
目前临床应用多趋向如下分类：1．根治性颈清扫术(radical neck dissection) 切除包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和副神经、颈外静脉等在内的颈部Ⅰ～V区的所有淋巴结及结缔组织。
颈部淋巴结清扫术课件
RND概念
范围： 下颌骨下缘至锁骨上缘，斜方肌前缘至颈部中线
内容： 整个淋巴结及涉及到的组织，胸锁乳突肌、肩胛 舌骨肌、颈内静脉，甚至甲状腺、腮腺下部，颌 下腺等
生Jawdynski提出
Towpik E (1990) Centennial of the Wrst description of the en bloc neck dissection. Plast Reconstr Surg 85:468–470
根治性颈清扫术（20世纪）
Radical en bloc Neck Dissection
Radical Neck Dissection (RND)
1905-1906年，Crile提出 整块切除一侧淋巴结连同
SCM、IJV、SAN、颌下腺 和肩胛舌骨肌
Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:1780–1786
改良根治性颈清扫术
Modified Radical Neck Dissection （MRND） 1944年，Sylvestre-Benis报道了喉癌患者采用“limited
neck dissection”
依据淋巴引流 双侧清扫，保留一侧颈内静脉防止脑水肿 这是改良根治性清扫的雏形
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转 移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌， 副神经，颈内静脉等组织。
.
沿胸锁乳突肌前缘进入手术野
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
.
暴露副神经上段
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
.
沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋 巴脂肪组织
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
.
从上往下，由内向外沿神经方向清扫
保护面神经的下颌缘支。 提肩胛肌和头夹肌 沿颌下腺下缘切开颌下腺的
包膜后，显露出二腹肌腱及 其后腹（颈清扫术的上界） 其深面有颈内、外动脉，颈 内静脉，迷走神经及舌下神 经，以及颈内静脉外侧的副 神经。
.
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋 巴结清扫术式中处理的原则。
.
保留颈丛的颈清扫术
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
颈部 “ L ”型切 口
.
分离皮瓣
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
.
分离保留颈外静脉与耳大神经
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
④扩大颈清扫术( extended neck dissection) ,根据病变 侵犯范围,较常 规手术扩大切除可以切除的组织,周围的肌 肉、血管神经等
颈清扫术之手术步骤
总的原则是减少手术中之医源性播散。 究竟是自下向上或自上向下或自外向内都
可以。一般是从继发灶开始到原发灶切除 结束。从容易的地方开始，最困难的地方 放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。
分离范围前达中线，后界为斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下 界为锁骨水平。 皮瓣向两边翻起
.
颈后三角清扫
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
解剖出斜方肌前缘， 显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端 沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织 颈横血管的深面为椎前筋膜(颈深筋膜.的深层)，是清扫术之底界，不予打开
行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导
中国颈清扫术的奠基人
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
李月云 教授
金显宅 教授
.
颈淋巴结清扫术式分类及命名
（2004年 大连）
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉科学分会 屠规益教授 执笔
以手术清扫范围划分
全颈清扫术
颈淋巴结清扫术
改良颈清扫术 择区性颈清扫术 扩大颈清扫术
①全颈清扫术( comprehensive neck dissection)
②改良颈清扫术(modified neck dissection)
改良性功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚 未突破包膜外，可分为两种：
颈淋巴清扫术
复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 李端树
颈淋巴结清扫术的发展史
1888年Kocher首先提出手术切除转移淋巴结的概念 1906年Crile首创经典式颈淋巴结清扫术 以后由Blair (1933) 和 Martin (1941) 进一步推广 1943年我国著名肿瘤学家金显宅对一例牙龈癌患者施
.
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
颈内静脉的解剖
在严格保护颈总动脉和迷走 神经的情况下，将标本向上 翻起，沿着颈内静脉切开血 管鞘。
依此清扫Ⅳ、III群淋巴结。 切断颈神经根Ⅳ、Ill、II。
前缘达胸骨舌骨肌的外缘和 颈总动脉的表面
注意保护该动脉和深面的交 感神经链。
③择区性颈清扫术( selective
neck dissection)
根据原发部位,对引流至 附近区域性淋巴结 进行 清扫,保留胸锁乳突肌、 颈内静脉、脊副神经或 颈丛皮神 经等;
中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫——又称为 Ⅵ区淋巴结清扫。
手术指征：为临床颈侧区淋 巴结阴性的甲状腺癌患者。
手术目的：中央区淋巴结是 甲状腺癌淋巴结转移的第一站， 清扫此区可以减少颈侧部淋巴 结转移的可能性。
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
继向上解剖副神经三角， 向深面显露出斜角肌及该肌表面的椎前筋膜。依次由上而下切断枕小神经、 耳大神经、颈前神经和锁骨上神经3～4分支 膈神经、臂丛神经保护。
.
显露颈内静脉，并注 意锁骨下静脉。
此处结扎要注意保护 迷走神经和结扎胸导 管（右淋巴导管）。
.
引流和缝合
严格止血并冲洗伤 口，
引流管 颈阔肌和皮肤两层
缝合。 术后行负压吸引。 手术完毕。
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
.
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用
临床多是根据病人的具体病变情况进行区域性颈 淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术的个体化 治疗
手术步骤
切口选择
（主要介绍我院常用的 改良“L”型切口）
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
.
游离皮瓣
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
皮瓣分离必须在颈阔 肌和颈深筋膜浅层之 间进行。
.
游离皮瓣
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
.
颈动脉三角
该区域没有胸锁乳突肌 的覆盖
注意淋巴结是否侵犯颈 总动脉（尤其是鳞状细 胞转移）
勿过度牵拉颈总动脉窦， 以免引起血压下降。
Байду номын сангаас
FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL
.
乳突腮腺下区
腮腺下极切除，残端予以缝 扎