下颌骨缺损分类
2017《人体损伤致残程度分级》
人体损伤致残程度分级1 范围本标准规定了人体损伤致残程度分级的原则、方法、内容和等级划分。
本标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。
2 规范性引用文件下列文件对本标准的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本标准；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。
最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布人体损伤程度鉴定标准GB/T 16180-2014 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T 31147 人身损害护理依赖程度评定3 术语和定义3.1 损伤各种因素造成的人体组织器官结构破坏和/或功能障碍。
3.2 残疾人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失。
4 总则4.1 鉴定原则应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的因果关系，实事求是地进行鉴定。
受伤人员符合两处以上致残程度等级者，鉴定意见中应该分别写明各处的致残程度等级。
4.2 鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。
4.3 伤病关系处理当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。
根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。
除损伤“没有作用”以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系；判定损伤“没有作用”的，不应进行致残程度鉴定。
4.4 致残等级划分本标准将人体损伤致残程度划分为10个等级，从一级（人体致残率100%）到十级（人体致残率10%），每级致残率相差10%。
致残程度等级划分依据见附录A。
4.5 判断依据依据人体组织器官结构破坏、功能障碍及其对医疗、护理的依赖程度，适当考虑由于残疾引起的社会交往和心理因素影响，综合判定致残程度等级。
《颌骨缺损修复》
颌骨修补材料
(material for repair of skull defect)
组织工程技术(tissue engineering technology) 1 高密度多孔聚乙烯：是一种新型的、具有良好生物 相容性的生物材料。 2 覆盖羟基磷灰石的钛网复合结构：具有良好的生物 学性能, 可获得良好的颅骨外形, 骨组织可长入钛网和 结构中。 3 生物相容性生物膜：覆盖在骨缺损区, 引导骨再生。
.
颌骨修补材料
(material for repair of skull defect)
医用硅胶涤纶丝网( 硅胶) 优点：具有足够的强度和韧性, 不易
变形,体积稳定, 隔热绝缘, 可承受一 定冲击力, 对人体无毒性, 无异物反 应, 消毒方便, 术中修剪塑形简便快 捷, 对CT、MRI、EEG 均无干扰, 是目 前应用广泛的新型材料。 缺点： ①术后皮下积液较多
压力、抗冲击
塑形快
隔温防寒性能良好
缺点：自身散热, 对脑组织有刺
激
难修整外形, 术后可有变
形、延伸、移位、隆起、
皮下积液等反应
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骨水泥
骨水泥的生物学性能： 骨水泥是一种惰性高 分子材料，其 成分是聚甲基丙烯酸酯。该材料具有 两大生物学特性：一是 其良好的生物相容性和骨结 合性；二是其生物学惰性，即植 入体内后与天然骨之 间不发生反应，具有良好的机械强度， 保证材料在体内不被吸收不变形。骨水泥化合物产生的低固 化热 释放，对周围组织、神经系统不会产生损伤，能满足 临床实际需要。将骨水泥中加入适量的硫酸钡或二 氧化锆称 之为!型骨水泥，加入硫酸钡或二氧化锆 即可获得X 线阻射， 便于术后摄片观察
牙医必知：关于口腔医疗事故的分级标准
牙医必知：关于口腔医疗事故的分级标准现在医闹太多了，口腔医院、口腔诊所也不能致身事外，医生的人身安全和医院的正常秩序经常受到威胁。
最怕碰到一些无赖。
医患的矛盾已经无法用谈判的方式解决，首先要了解口腔医疗事故的一些分级，供参考。
口腔医疗事故的分级标准：1、二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。
例如造成患者下列情形之一的：⑴双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺失；⑵一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失，并伴有颜面软组织缺损大于30cm2；2、二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。
例如造成患者下列情形之一的：⑴面部重度毁容；⑵一侧上颌骨或下颌骨完全缺失，伴颜面部软组织缺损大于30cm2；⑶同侧上下颌骨完全性缺失；3、二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。
例如造成患者下列情形之一的：⑴双侧重度周围性面瘫；⑵面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70%;⑶舌缺损大于全舌2/3；⑷一侧上颌骨缺损1/2，颜面部软组织缺损大于20cm2；⑸下颌骨缺损长6cm以上的区段，口腔、颜面软组织缺损大于20cm2；4、三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。
例如造成患者下列情形之一的：⑴面部轻度毁容；⑵面颊部洞穿性缺损大于20 cm2；⑶上唇或下唇缺损大于1/2；⑷一侧上颌骨缺损1/4或下颌骨缺损长4cm以上区段，伴口腔、颜面软组织缺损大于10cm2；5、三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。
例如造成患者下列情形之一的；⑴面部重度异常色素沉着或全身瘢痕面积达60%-69%；⑵面部软组织缺损大于20 cm2；6、三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。
80例下颌骨节段性缺损修复的临床分析
仅单 纯钛板修 复发 现近远 期 并发症 ２例 （ 中 其 并 发症最 常见 的是感 染 或植入 材 料排异 、 断 ） 余 折 ， 修复方法 未 发 现 近远 期并 发症 。修 复 方法 与 修 复 疗 效 的关 系详见表 ２ 。
表 ２ 修 复方法与修复疗效的关系
占全部缺损 的 １ ．％。 ２５ １２ 修 复方法 ８ 例 下颌骨节段 性缺损 中行单 纯 ． Ｏ 钛 板修复 的 ２ ３例 ， 板 ＋游离髂 骨修复 ｌ 例 ， 钛 ５ 血管 化腓 骨 修 复 ２ ５例 ， 直接 关 创 和单 纯 软组 织 瓣 修 复 １ 例 。治疗原则 ： ７ 多数为恶性 肿瘤 采用单 纯 软组织 瓣修复 和直 接 关 创 或 单 纯 钛 板 修 复 ； 类 良性 肿 各 瘤 、 肿及放射性 骨坏死 采用 钛 板 ＋游离 髂 骨及血 囊 管化腓 骨修复 。具 体如表 １ 示 。 所
８ 例下颌骨节段性缺损的 ４种修复方法经临床应 Ｏ 用， 发现都 有 其各 自的优 缺点 ， 别 为 ： １ 直 接 关 分 （） 创和 单 纯软 组 织瓣 修复 。优点 ： 手术 费用 低 ， 染 感 机会 较 少 。缺 点 ： 颌 骨连 续 性 中断 ， 容 畸形 明 下 面 显， 言、 嚼、 咽及呼吸功能较差 ， 响社交。 语 咀 吞 影 本 方法多适 用于 预后 较 差 的恶 性 肿 瘤 ；２ 单 纯 钛 （） 板修 复 。优点 ： 复 下颌 骨 的 连续 性 ， 复部 分 咀 恢 恢
因下颌 骨节段性缺 损将不 同程度地 影响患者的 面容 、 语言 、 咀嚼 、 咽及呼 吸功能 ， 吞 目前 已有 多种修 复方法 ， 如血管化 和非血 管化 的修复 ， 纯钛 板 固定 单 等 ， 院 自 ２０ 本 ０ ６年 ６月 ～２０ ０７年 ６月对 ８ 下 颌 ０例 骨节段性缺 损的原 因及 治疗方法 作如下分 析 。
人体损伤致残程度分级解读
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5.9.2.1 5.10.2.2
头皮瘢痕形成或者无毛发，达头皮面积50％。 头皮瘢痕形成或者无毛发，面积达40.0cm2。
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（三）关于颅骨缺损
5.9.2.2
颅骨缺损25.0cm2外伤或者外伤后因治疗需要，造成 的颅骨局限性缺损。本标准5.9.2.2所称“颅骨缺损”相对 于5.10.1.8“开颅术后”而言，是指不但存在颅骨缺损面 积达25cm2，且无论在手术当时还是在二期治疗阶段，均难 以或无法采用骨瓣原位覆盖、肢体骨移植以及异体骨移植 ，以及各种人工代用品修复治疗，将永久遗留颅骨缺损的 情形。
头面部损伤常导致面颅骨单发或者多发性骨折，也称为面颅骨 复合性骨折，可借助CT薄层扫描进行全面诊断。对于复杂的面 颅骨骨折，多需采取手术切开复位内固定或者依靠颌间牵引复 位固定等治疗方法，但均可能导致无法达到完全的精确复位， 而遗留不同程度的后遗症。
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法医学鉴定 条款说明
②颧骨（包括颧弓）骨折，经手术治疗或者非手术治疗，遗留骨 质缺损或者畸形愈合，影响面容。
上述规定中的骨质缺损应是指相应面颅骨骨折愈合后医学影像学 检查可以确证存在的骨质部分缺失，并因该骨质缺失使一侧骨的 形态结构失去完整性，两侧失去对称性。“畸形”是指相应面颅 骨骨折端呈现明显错位、分离，虽经治疗已达愈合程度，但未达 良好的解剖复位，骨折处与健侧相比存在明显的不对称。
医疗事故损害分成几个等级,分别划分为为哪几类
医疗事故损害分成⼏个等级,分别划分为为哪⼏类我国医疗事故进⾏的是损害的等级的划分，那医疗事故损害分成⼏个等级，分别划分为为哪⼏类？接下来由店铺的⼩编为⼤家整理了⼀些关于这⽅⾯的知识，欢迎⼤家阅读!医疗事故损害分成⼏个等级分别划为⼏类事故等级根据对患者⼈⾝造成的损害程度，医疗事故分为四级：⼀级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;⼆级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致⼀般功能障碍的;四级医疗事故：造成患者明显⼈⾝损害的其他后果的。
(⼀)⼀级甲等医疗事故死亡。
(⼆)⼀级⼄等医疗事故重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，⽣活完全不能⾃理。
例如造成患者下列情形之⼀的：1.植物⼈状态;2.极重度智能障碍;3.临床判定不能恢复的昏迷;4.临床判定⾃主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持;5.四肢瘫，肌⼒0级，临床判定不能恢复。
(三)⼆级甲等医疗事故器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或⽣活⼤部分不能⾃理。
例如造成患者下列情形之⼀的：1.双眼球摘除;或双眼经客观检查证实⽆光感;2.⼩肠缺失90%以上，功能完全丧失;3.双侧有功能肾脏缺失或孤⽴有功能肾缺失，⽤透析替代治疗;4.四肢肌⼒ⅱ级(⼆级)以下(含ⅱ级)，临床判定不能恢复;5.上肢⼀侧腕上缺失或⼀侧⼿功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。
(四)⼆级⼄等医疗事故存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之⼀，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或⽣活⼤部分不能⾃理。
例如造成患者下列情形之⼀的：1.重度智能障碍;2.单眼球摘除或经客观检查证实⽆光感;另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位(vep)p100波潜时延长>160ms(毫秒)，矫正视⼒<0.02，视野半径<50;3.双侧上颌⾻或双侧下颌⾻完全缺失;4.⼀侧上颌⾻及对侧下颌⾻完全缺失，并伴有颜⾯软组织缺损⼤于30cm2;5.⼀侧全肺缺失并需胸改术;6.肺功能持续重度损害;7.持续性⼼功能不全，⼼功能四级;8.持续性⼼功能不全，⼼功能三级伴有不能控制的严重⼼律失常;9.⾷管闭锁，依赖造瘘;10.肝缺损3/4，并有肝功能重度损害;11.胆道损伤致肝功能重度损害;12.全胰缺失;13.⼩肠缺损⼤于3/4，普通膳⾷不能维持营养;14.肾功能部分损害不全失代偿;15.两侧睾丸、副睾缺损;16.阴茎缺损或性功能严重障碍;17.双侧卵巢缺失;18.未育妇⼥⼦宫全部缺失或⼤部分缺损;19.四肢瘫，肌⼒ⅲ级(三级)或截瘫、偏瘫，肌⼒ⅲ级以下，临床判定不能恢复;20.双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双⼿功能完全丧失，不能装配假肢;21.肩、肘、髋、膝关节中有四个以上(含四个)关节功能完全丧失;22.重型再⽣障碍性贫⾎(ⅰ型)。
下颌骨骨折的护理
护理措施
• 5、营养支持 由于下颌骨损伤常伴有颌骨连续性中断、咬合 关系紊乱及术后的牵引固定等，患者常发生张口受限、进 食困难，为防止水、电解质紊乱，提高手术的成功率，减 少并发症的发生，术前、术后应加强营养支持。 (1)饮食种类:食物应能提供足够的热量，富含蛋白质和维
生素，易消化。为了便于进食，减少咀嚼，可选用流质或稀 软食品，如牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤、蔬菜汤、匀浆、泥合 奶、果计等；半流质饮食中可选用豆腐、肉松、粥和面条等； 软食可选用软饭、馒头等。
概述
颌骨解剖结构图（正面观）
概述
临床表现
● 1、一般症状:局部有肿胀、疼痛、麻木、出血及淤斑等。 ● 2、骨折段移位及异常动度。下颌骨骨折后,由于肌肉的牵拉,易发生移位。 ● 3、咬合错乱。咬合错乱是颌骨骨折中最常见和最有特点的体征。下颌骨骨折后，骨折段多有移位，
有时即使只有轻度移位，也可出现咬合错乱。自觉症状是牙咬不上，咬合无力或咬合疼痛。此为 诊断颌骨骨折的重要依据。
• 10、术前测量生命体征，如有异常或女患者月经来潮，及 时通知医生。
• 11、取下活动义齿、眼镜、发夹、手表和首饰等。患者如 有贵重物品，可交其家属代管，若无家属者，由两名护士 清点后交由护士长代管。
• 12、送患者入手术室后，整理病人床单位，按全麻准备床 单元，备齐抢救用品和器械，如监护仪、氧气、吸引器、 气管切开包、钢丝钳等。
临床表现
• 4、面部畸形。骨折发生移位后，可造成面部畸形，其中 以下颌偏斜畸形较为常见。
• 5、下唇麻木。因损伤牙槽神经和颏神经所致。 • 6、张口受限。生理张口度范围为37~45mm，小于
37mm即为张口受限。 • 7、牙龈撕裂和牙齿损伤。口内骨折线周围的牙龈撕裂和
口腔颌面部损伤的分类与护理
口腔颌面部损伤的分类与护理1)口腔软组织损伤口腔颌面部软组织损伤分为闭合性损伤与开放性损伤。
前者常见有挫伤和血肿，表现为疼痛、肿胀、皮肤变色与皮下瘀血等。
后者常见有棒伤、割伤、刺伤、撕裂伤、咬伤、火器伤等。
损伤部位有不同程度的肿胀，伤口出血，疼痛，以及咀嚼功能障碍等。
2)牙及牙槽骨损伤牙多发生在前牙区，常因碰撞、打击、跌倒或咀嚼硬物而引起。
轻则牙体松动，重则发生牙脱位、牙折断，以至伴发牙槽骨折。
主要表现为1个或多个牙齿松动或脱位、牙折。
有牙槽骨骨折时可见附近的软组织及牙龈撕裂、出血与局部肿胀。
牙错位造成咬牙合关系紊乱。
3)颌骨骨折包括上颌骨骨折、下颌骨骨折及上下颌骨联台骨折等。
由于下颌骨位于面部最突出的部分，因而下颌骨骨折远较上颌骨为常见。
下颌骨骨折，骨折线易发生在解剖结构较薄弱的部位。
如颏孔、下颌角、髁状突等部位。
由于下颌骨周围有强大的开、闭口肌肉附着。
因此骨折时，一般均有错位，咬牙合关系紊乱等。
其主要表现为局部疼痛、肿胀、出血和局部压痛，骨折片移位有咬牙合紊乱以及相应的症状。
(2)社会及心理因素颌面部损伤多因工伤、暴力或交通事故所致，常给病人及家属带来重大打击，病人出现不同程度的恐惧与焦虑情绪。
(3)辅助检查X线片显示骨折部位及骨折移位等。
2护理诊断(1)疼痛，与外伤、皮肤黏膜破损、骨折有关。
(2)吞咽闲难，与疼痛、咬牙合错乱、咀嚼功能障碍、下颌制动有关。
(3)营养失调，低于机体需要量，与咀嚼或吞咽困难有关。
3护理计划(1)预期目标①病人疼痛减轻或消失；②病人恢复正常的咬牙合关系和咀嚼功能；③病人接受现实，恐惧、悲观情绪减轻；④避免并发症发生，病人顺利康复出院。
(2)护理措施1)一般护理口腔颌面部损伤的病人,一般发病急，病情变化快，常因窒息、出血、休克及合并颅脑损伤等而使病情加重。
因此，在口腔颌面部损伤病人的急救和治疗工作中，护理工作非常重要，具体措施如下。
①观察生命体征：测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志及瞳孔的变化。
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・百花齐放・下颌骨缺损分类廖贵清, 苏宇雄中山大学光华口腔医学院・附属口腔医院口腔颌面外科,广东广州(510055)【摘要】 下颌骨缺损可导致严重的外形与功能障碍,影响患者的生存质量。
下颌骨缺损的分类对规范临床治疗、指导修复重建具有重要的意义。
笔者回顾了国内外各种下颌骨缺损的分类方法,提出了下颌骨缺损的一种新的分类方法,并且初步探讨了新分类方法的临床指导意义。
【关键词】 下颌骨缺损; 骨缺损分类; 重建【中图分类号】 R782.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1006-5245(2008)02-057-03The Classif ication of Mandibular Defects:A N ew Approach L IAO Gui2qing,SU Yu2xiong.Department of Oraland Maxillofacial Surgery,Hospital of Stomatology,Sun Yat2sen University,Guangzhou510055,China【Abstract】 The malformation and disability caused by defects always impair quality of life.The clas2sification of mandibular defects contributes to the guideline of clinical management and reconstruction.This paperreviews the current situation in the research of classification of mandibular defects,and put forward a new classifi2cation of mandibular defects.Application of this new classification is favorable for the clinical management and re2construction of mandibular defects.The significance of the new classification is discussed.【K ey w ords】 Mandibular defects; Classification; Reconstruction 下颌骨位于面下1/3,呈弓形,弯曲度大,是颌面部唯一可以活动的骨骼,也是全身骨骼中形态与功能最复杂的骨骼之一。
下颌骨是人体容貌美的重要构成因素之一,同时由于咀嚼肌群和舌骨上肌群的附着,下颌骨对保持呼吸道通畅、行使咀嚼、吞咽和语音功能具有重要作用。
下颌骨缺损的原因主要有肿瘤、外伤、感染等。
不同原因造成的下颌骨缺损的解剖区域不一,相应的功能障碍及修复重建要求也不一。
国内外目前关于下颌骨缺损分类方法有多种,但由于存在各种局限性,均未能在临床上广泛应用。
分类标准的不统一,不利于临床治疗标准的制定、修复重建的规范化、治疗效果的评估以及相关文献的比较研究。
在临床上规范下颌骨缺损的分类,对指导临床治疗及修复重建具有重要意义。
为此,笔者提出下颌骨缺损的一种新分类方法,并且初步探讨该种分类方法的临床指导意义。
一、下颌骨缺损分类的现状1.J ewer的HCL分类[1]H指包括髁状突在内的一侧下颌骨不过中线的任何长度缺损,C指双侧尖牙之间的下颌骨前部缺损,L指不包括下颌骨髁状突缺损的一侧下颌骨不过中线的任何长度缺损,H、C、L的不同组合构成骨质缺损的亚类。
2.David分类[2]将下颌骨缺损分为6种类型。
A型:单纯体部缺损;B型:单侧下颌角到颏部缺损;C型:单侧下颌角到对侧下颌骨体部缺损;D型:一侧下颌角到对侧下颌角缺损;E型:颏部缺损;F型:从中线到髁状突的单侧下颌骨缺损。
3.Urken分类[3]按解剖部位、功能、外形3个因素进行分型:①C型缺损:髁状突缺损;②R型缺损:升支缺损;③B型缺损:体部缺损;④S型缺损:颏部缺损,包括两侧尖牙之间的下颌骨缺损。
4.蔡志刚分类[4]将下颌骨分为前部正中(A)、左右下颌体(Bl、Br)、左右升支乙状切迹下(Cl、Cr)和左右升支乙状切迹最低点切线位以上(Dl、Dr)7个解剖区。
按缺损部位分为7类,Ⅰ类:单纯下颌体缺损(B);Ⅱ类:单侧下颌体及颏部缺损(B+A);Ⅲ类:双侧下颌体及颏部缺损(B+A+B);Ⅳ类:单纯下颌升支缺损(C 或C+D);Ⅴ类:半侧下颌骨缺损(Ⅰ+Ⅳ或Ⅱ+Ⅳ);Ⅵ类:复合下颌骨缺损(Ⅲ+Ⅳ);Ⅶ类:下颌骨方块缺损。
5.王志平分类[5]将下颌角分界线移至下颌孔,将下颌骨缺损分为7型,其基本分型为A、B、C,其中A代表下颌孔以上缺损,B代表下颌孔和同侧颏孔之间缺损,C代表双侧颏孔间缺损。
3种基本分型再相互组合成AB、BC、BCB、ABC4型共7型。
6.竺涵光分类[6]参照J ewer法将下颌骨缺损分为8类。
Ⅰ类:一侧下颌体缺损;Ⅱ类:一侧颏部及下颌体缺损;Ⅲ类:双侧颏部及一侧下颌体缺损;Ⅳ类:一侧下颌体及升支缺损;Ⅴ类:双侧下颌体及颏部缺损;Ⅵ类:双侧颏部缺损;Ⅶ类:一侧下颌骨缺损;Ⅷ类:一侧下颌骨及对侧下颌体缺损。
7.张益分类[7]将下颌骨缺损分为ABC3个基本类型。
A表示关节离断骨缺损,分3个亚型。
Aa:缺损局限于一侧;Ab:缺损过中线;Ac:缺损超过对侧下颌角。
B 表示保留髁突和(或)升支的骨缺损,分3个亚型。
Ba型:缺损局限于一侧;Bb:缺损过中线;Bc:缺损超过对侧下颌角。
C表示双侧下颌角之间的骨缺损,分2个亚型。
Ca型:缺损局限于一侧;Cb型:缺损过中线。
二、下颌骨缺损的新分类法1.新分类法的依据在参考以上国内外分类方法的基础上,笔者提出新的分类方法并应用于临床实践。
新分类法综合考虑了3个因素。
(1)下颌骨的功能分区 从解剖学的角度考虑,下颌骨分为髁状突、下颌骨升支、体部和颏部。
不同的分区具有不同的生理功能。
髁状突主要参与颞下颌关节的构成;下颌骨升支则维持下颌骨高度,保持下颌角形态;下颌骨体部主要起着咀嚼咬合功能;颏部除了咀嚼功能外,还维持外形美观。
(2)下颌骨的咀嚼肌肉附着 髁状突的附着肌肉主要是翼外肌,翼外肌上头附着于关节囊,下头附着于髁状突颈部;下颌骨升支附着有咬肌、翼内肌和颞肌,咬肌附着于升支及下颌角外侧,翼内肌附着于升支及下颌角内侧,颞肌附着于下颌骨喙突;下颌骨体部主要附着肌肉为下颌舌骨肌;颏部附着肌肉包括颏舌骨肌、颏舌肌和二腹肌。
不同的缺损造成不同的肌附着丧失,势必带来不同的生物力学特点。
(3)修复方法与生物力学 综合各类修复方法的生物力学重建特点,不同的缺损,相应的修复重建方法不一样,同样的缺损采用不同的修复方法,其生物力学恢复程度不一。
近十几年来,下颌骨缺损的修复重建取得了显著的进展,与传统的修复方法相比,现代修复方法在力学重建方面具有显著的优势。
因此,有必要对下颌骨缺损的生物力学特征进行深入分析。
2.新分类法将一侧下颌骨分为5段(图1,图2):C段,髁状突(condyle);R段,升支(ramus);A段,下颌角(an2 gle of mandible);B段,下颌骨体部(body of mandi2 ble);S段,颏部(symp hysis)。
除了C段缺损外,其他缺损分为两种情况:一种为节段性缺损,颌骨连续性中断,该种情况用大写字母表示,分别为R、A、B、S区缺损(图2);一种为颌骨方块缺损,保留升支后缘、体部或颏部下缘,颌骨连续性不中断,该种情况用小写字母表示,分别为r、a、b、s区缺损(图3)。
任何一种类型的下颌骨缺损均可用一组字母表示(图4,图5)。
如:下颌前牙区牙槽突缺损记为ss;左侧下颌骨体及下颌角缺损记为BA;右侧下颌骨全缺损记为CRABS;单侧单一区域的缺损,用下标的l或r区分左右,如右侧B区缺损,记为Br缺损。
三、新分类法的临床指导意义笔者将这一全新的分类方法应用于下颌骨修复重建的临床中,针对不同功能区缺损的生物力学特点及修复要求,选择不同的修复方法,达到牙-颌-肌肉-神经反射的协调及功能统一。
①下颌骨方块缺损(bs、ss、sb、bss、ssb、bssb)的特点是牙合关系及牙合力传导的改变,而下颌骨肌肉附着及其运动特征保持不变,修复要求是恢复牙合关系及其咬合力。
②下颌体节段性缺损(BS、SS、SB、BSS、SSB、BSSB)不仅导致牙合关系及牙合力传导的改变,同时也因下颌骨肌肉附着点缺失而造成下颌运动异常。
其修复特点是在恢复牙合关系及其咬合力的基础上,重建肌肉附着。
③下颌角缺损(A或a)分为两种情况:A缺损引起咬肌、翼内肌附着点缺失,修复要求是恢复肌肉附着点;a缺损不涉及咬合和肌肉附着的改变,对下颌骨的影响最小。
④下颌升支缺损(R或r)有两种情况: r缺损伴随颞肌附着的缺失,单纯的r缺损,由于不涉及下颌升支高度的改变,一般不做修复,颞肌附着的缺失导致的升颌肌力不足由咬肌及翼内肌代偿; R缺损造成颞肌附着缺失的同时还引起下颌骨高度不足,其修复特点是恢复下颌骨高度及颞肌附着点。
⑤髁状突缺损(C)在导致下颌骨高度不足的同时,造成翼外肌附着丧失,下颌运动紊乱。
修复要求是在尽量保存关节盘和关节囊的情况下,恢复下颌骨高度,重建翼外肌附着。
其他的缺损情况为以上几种的组合,其生物力学特点根据不同的组合而改变。
相对于以往的各种分类方法,新分类法的优点包括:①简单易记,有利于临床推广应用;②采用类似于牙位记录的连续性字母标识缺损区域,不存在以往分类法中的亚型或组合型;③比以往分类法更能全面而详细地反映任何一种下颌骨缺损的具体情况;④首次区分连续性中断的节段性缺损和保留连续性的方块缺损;⑤全面考虑下颌骨的功能分区和生物力学特点,对指导修复重建具有重要意义。
参考文献[1]J EWER D D,BO YD J B,MAN KTELOW R T,et al.Orofacialand mandibular reconstruction wit h t he iliac crest free flap:a re2 view of60cases and a new met hod of classification.Plast Recon2 str Surg,1989,84(3):3912403.[2]DAVID D J,TAN E,KA TSAROS J,et al.Mandibular recon2struction wit h vascularized iliac crest:a102year experience.Plast Reconstr Surg,1988,82(5):7922803.[3]U R KEN M L,WEINBER G H,VICKER Y C,et al.Oromandib2ular reconst ruction using microvascular composite free flaps.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1991,117(7):7332744. [4]蔡志刚,张杰,张建国,等.下颌骨缺损的修复与重建.中国耳鼻咽喉-头颈外科,2004,11(5):2852287.[5]王志平,吴汉江,朱兆夫.下颌骨缺损的外形修复与功能重建.口腔颌面外科杂志,2002,12(1):61263.[6]竺涵光,郑家伟,顾章愉,等.腓骨瓣再造下颌骨时血管蒂的位置及吻合方法.口腔颌面外科杂志,1998,8(4):2352238.[7]张益,张建国,俞光岩.钛板修复下颌骨缺损的远期失败因素分析.中华口腔医学杂志,1999,34(4):2052207.(收稿日期:2007-04-23)(编辑 刘曙光)・小知识・关键词的选择关键词是科技论文的文献检索标识,是为反映论文主题概念和满足文献标引或检索工作的需要而从论文中选出来的词或词组。