中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗
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中性粒细胞缺乏伴发热抗菌治疗原则
中性粒细胞缺乏伴发热抗菌治疗原则
中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。
由于免疫功能低下，感染的症状和体征常不明显，感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象。
其病情凶险，感染相关死亡率高。
常见病原体以细菌为主。
【治疗原则】
1.尽早开始经验治疗。
2.选择药物应覆盖可能引起严重并发症，威胁生命的常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果。
3.常规使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。
4.对于血液动力学不稳定者，可联合抗革兰阳性球菌的药物。
【病原治疗】
参照《血流感染》中的表 4-17“血流感染的病原治疗”。
粒细胞缺乏伴发热处理
初始经验性抗菌药物治疗
• 在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物。 • 初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。 • 其原则是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌， 直至获得准确的病原学培养结果。 • 有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评估患者（危险度分层、感染部位、脏 器功能、耐药危险因素）、细菌（当地以及本单位／科室的流行病学和耐药 监测数据）以及抗菌药物本身（广谱、药物代谢动力学／药物效应动力学、 不良反应等）等多方面因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物（如造血系统肿瘤的化疗 药物、免疫抑制剂等）之间是否存在不良反应的叠加。
• ANC（absolute neutrophil count） • *正常范围：1.8－6.0×109/L；
• *中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；
• • &当ANC<0.5×109/L ，感染几率增加； &当ANC<0.1×109/L，特别是持续时间> 1周，感染的几 率 大大增加；
•Байду номын сангаас
&极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生任何严重和 难治性感染。
低危患者
• 初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药 物治疗。
• 推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星或莫 西沙星。 • 在门诊接受治疗的低危患者，应得到密切的临床观察和恰当的 医疗处理，如病情加重最好能在1 h内到达医院。 • 不能耐受口服抗菌药物治疗或不能保证在病情变化时及时到达 医院的患者应住院治疗。
粒细胞缺乏伴发热处理
黔西南州人民医院血液科
粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗PPT
抗感染治疗的原则
经验性用药
在明确病原体之前，可根据临 床经验选择合适的抗感染药物 。
联合用药
在某些严重感染情况下，可能 需要联合使用多种抗感染药物 。
及时诊断
对粒细胞缺乏症患者发热应尽 早诊断，明确感染源。
针对性治疗
根据细菌培养和药敏试验结果 ，选择敏感的抗感染药物。
注意药物不良反应
密切监测抗感染药物的不良反 应，及时调整治疗方案。
代谢改变
发热可引起代谢增快，加 重心脏负担，导致心率加 快、呼吸急促等症状。
免疫功能抑制
发热可能导致机体免疫功 能降低，增加感染风险。
抗感染治疗的意义
控制感染源
及时有效的抗感染治疗能 够控制感染源，减轻病情 。
缓解症状
抗感染治疗有助于缓解发 热、咳嗽、疼痛等症状， 提高患者生活质量。
预防并发症
及时抗感染治疗可预防并 发症的发生，降低死亡率 。
分类
根据粒细胞缺乏的原因，可分为 先天性粒细胞缺乏症和后天获得 性粒细胞缺乏症。
病因与发病机制
病因
引起粒细胞缺乏症的病因多种多样， 包括遗传因素、免疫因素、药物因素 、感染因素等。
发病机制
粒细胞缺乏症的发病机制较为复杂， 涉及多种因素相互作用，包括免疫系 统异常、骨髓造血功能受损等。
临床表现与诊断
抗寄生虫药物
吡喹酮
对多种寄生虫感染有效，如血吸虫病 、肺吸虫病等。
青蒿素
主要用于疟疾的治疗，通过干扰疟原 虫的细胞膜结构及功能而起到抗疟作 用。
05
粒细胞缺乏症患者发热时的护理与预防
护理措施
监测体温
密切监测患者的体温变 化，及时发现并处理发
热。
保持清洁
“中性粒细胞缺乏伴发热处理”课件 (二)
“中性粒细胞缺乏伴发热处理”课件 (二)
- 中性粒细胞缺乏伴发热处理
中性粒细胞是人体免疫系统中的一种重要白细胞，它们能够在感染或
炎症时迅速增加并攻击病原体。
但是，在某些情况下，人体可能会出
现中性粒细胞缺乏的情况，这会导致身体对病原体的抵抗力下降，容
易感染并出现一系列严重的并发症。
而当中性粒细胞缺乏伴发热时，这更是需要引起我们的高度重视。
因
为发热是身体对于病原体的一种自我保护反应，如果中性粒细胞减少，身体就无法有效地对抗病原体，发热的反应也会减弱，这会给病情的
治疗带来一定的困难。
那么，对于中性粒细胞缺乏伴发热的治疗，主要应该从以下几个方面
入手：
1. 病因治疗：首先需要找出中性粒细胞缺乏的病因，如药物过敏、感
染或癌症等，针对不同的病因采取相应的治疗措施。
2. 支持治疗：针对中性粒细胞缺乏伴发热的病人，需要进行支持治疗，包括输液、补充营养、提高身体免疫力等。
3. 抗感染治疗：由于中性粒细胞缺乏会导致身体对病原体的抵抗力下降，因此需要进行抗感染治疗，以防止病情进一步恶化。
4. 中性粒细胞移植：在一些严重的中性粒细胞缺乏病例中，可能需要
进行中性粒细胞移植，以恢复身体的正常免疫功能。
总之，对于中性粒细胞缺乏伴发热的治疗，需要根据病因和病情采取不同的治疗措施，同时进行支持治疗和抗感染治疗，以尽快恢复身体的正常功能。
中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗文档PPT
有
无
针对性治疗
更广谱的联合或针对之前方 案未涉及的可疑病原菌
治疗
• 停用抗生素指征 1.中性粒细胞高于0.5×109/L,无发热 -优点：减少感染复发 -缺点：对粒细胞恢复缓慢者增加治疗费用、诱导
耐药菌产生 2.退热5天以上、一般情况良好、未发现明确感染
灶（中性粒细胞低于0.5×109/L）
-停药后密切观察，如有感染复发征象重新治疗
疗24小时后，于其他部位重新插管
治疗
• 3．持续发热／退热后再次发热的治疗 -调整抗生素后再治疗48～72小时发热仍持续
未退
-退热后尚未停用抗生素又再次发热者
以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检 查并经验性抗真菌治疗
侵袭性真菌感染的高危人群
• 急性白血病/MDS亚型
– 急性髓性白血病(复发) – 高危ALL
其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群
2 0 0 7 :3 2 –4 2
大肠埃希菌
金黄色葡萄球菌
粒细胞减少／缺乏的鉴别诊断
-选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素作 为核心药物
首次治疗选择万古霉素？
13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率
生成障碍 尤其在经验性抗感染治疗无效时
敏情况
-最好选择最近一月内未曾使用过的抗生素 -选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素作
为核心药物
2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测结果
全国革兰阴性杆菌 耐药情况报告
20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率
(%)
100
80
耐
药 60
率
62.3 63.1 67.2 71.3 55.3 56.3
粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗课件
繼發感染的病原學診斷難度大，而 且繼發感染的治療效差，死亡率高。與感 染相關的死亡主要由繼發感染引起。
三、初 始 評 估
1、採集病史：注意詢問旅遊史，寵物接觸 情況，結核接觸史，血液製品使用史，近 期抗生素使用史，家庭成員是否有類似症 狀。
2、查體：應著重檢查消化道、腹股溝、外 陰部、肛周區、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、 血管置管處。
原則上用藥時間持續至中性粒細胞>500
個/ul， 可考慮停藥。具體可依據感染
部位及病原學估計治療時間。
皮膚、黏膜感染者：4-7天
敗血症（沒有心內膜炎）：
病原體為G+菌 7-14天
病原體為G-菌 7-14天
金葡菌
14天
酵母菌
≧ 14天
鼻竇炎： 14-21天
肺炎： 14-21天
真菌感染（黴菌、酵母菌）：持續治 療直到臨床、微生物檢查、放射學檢 查均提示感染已控制
針對癌症患者支持治療的多國協 作組織於2000年制定的多國協作組 織評分標準（MASCC-危險評分系 統）
MASCC-評分系統
1. 病人年齡 ： ≧ 60歲或<60歲 2. 發熱時所在的地點 ： 院內？ 院外？ 3. 臨床症狀或體征：沒有？嚴重？ 4. 有無下列臨床體征：
脫水？合併真菌感染？低血壓？ COPD？
（一）需要初始治療的原因 1.感染的粒缺病人在臨床表現上與非 感染病人鑒別困難，現有的診斷性實驗 不能迅速、有效、高敏地區分發熱的原 因： 感染因素？非感染因素？
2. 粒細胞缺乏症患者的感染死亡率高 在患者出現感染徵象開始階段就應該
經驗性地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇 適當的初始治療方案可以有效控制病情， 減輕副反應。
組織藥物濃度不夠？嚴重的粒細胞缺乏？ 根據病原學使用藥物，並可考慮粒系
三、初 始 評 估
1、採集病史：注意詢問旅遊史，寵物接觸 情況，結核接觸史，血液製品使用史，近 期抗生素使用史，家庭成員是否有類似症 狀。
2、查體：應著重檢查消化道、腹股溝、外 陰部、肛周區、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、 血管置管處。
原則上用藥時間持續至中性粒細胞>500
個/ul， 可考慮停藥。具體可依據感染
部位及病原學估計治療時間。
皮膚、黏膜感染者：4-7天
敗血症（沒有心內膜炎）：
病原體為G+菌 7-14天
病原體為G-菌 7-14天
金葡菌
14天
酵母菌
≧ 14天
鼻竇炎： 14-21天
肺炎： 14-21天
真菌感染（黴菌、酵母菌）：持續治 療直到臨床、微生物檢查、放射學檢 查均提示感染已控制
針對癌症患者支持治療的多國協 作組織於2000年制定的多國協作組 織評分標準（MASCC-危險評分系 統）
MASCC-評分系統
1. 病人年齡 ： ≧ 60歲或<60歲 2. 發熱時所在的地點 ： 院內？ 院外？ 3. 臨床症狀或體征：沒有？嚴重？ 4. 有無下列臨床體征：
脫水？合併真菌感染？低血壓？ COPD？
（一）需要初始治療的原因 1.感染的粒缺病人在臨床表現上與非 感染病人鑒別困難，現有的診斷性實驗 不能迅速、有效、高敏地區分發熱的原 因： 感染因素？非感染因素？
2. 粒細胞缺乏症患者的感染死亡率高 在患者出現感染徵象開始階段就應該
經驗性地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇 適當的初始治療方案可以有效控制病情， 減輕副反應。
組織藥物濃度不夠？嚴重的粒細胞缺乏？ 根據病原學使用藥物，並可考慮粒系
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南【34页】
微生物学检查应当重视血培养结果。 粪便培养/中段尿定量培养/痰标本涂片检查和细菌培
养/支气管肺泡灌洗(BAL)检查/脑脊液培养、皮肤穿刺 活检等检查/各部位CT检查
初始经验性抗菌药物治疗
发热（≥38.3℃）和中性粒细胞缺乏（≤0.5×109/L）
低危 •预期中性粒细胞缺乏 ≤ 7d且 病情稳定和无临床合并症
多项研究显示碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危 险因素：
✓CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
✓CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）
✓SM（嗜麦芽窄食单胞菌）
碳青霉烯使用 （治疗天数/1000患者天数 柱状图）
耐碳青霉烯铜绿平均发生率 （分离数目/1000分泌标本 折线图）
碳青霉烯诱发CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
非发酵菌近几年的耐药趋势
血液科病原菌近几年耐药变迁
注：头孢哌酮-舒巴坦，随着时代变迁，对于肠杆菌，非发酵菌依然保持低耐药率。
汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）
血液科病原菌耐药率逐步上升，控制感染任重道远。
抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏 期间直至ANC≥0.5×l09/L.
对于有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特 定的微生物和感染部位
对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有 ANC≥0.5×l09/L时停药。
谢谢！
血液动力学不稳定
口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神症状
养/支气管肺泡灌洗(BAL)检查/脑脊液培养、皮肤穿刺 活检等检查/各部位CT检查
初始经验性抗菌药物治疗
发热（≥38.3℃）和中性粒细胞缺乏（≤0.5×109/L）
低危 •预期中性粒细胞缺乏 ≤ 7d且 病情稳定和无临床合并症
多项研究显示碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危 险因素：
✓CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
✓CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）
✓SM（嗜麦芽窄食单胞菌）
碳青霉烯使用 （治疗天数/1000患者天数 柱状图）
耐碳青霉烯铜绿平均发生率 （分离数目/1000分泌标本 折线图）
碳青霉烯诱发CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
非发酵菌近几年的耐药趋势
血液科病原菌近几年耐药变迁
注：头孢哌酮-舒巴坦，随着时代变迁，对于肠杆菌，非发酵菌依然保持低耐药率。
汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）
血液科病原菌耐药率逐步上升，控制感染任重道远。
抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏 期间直至ANC≥0.5×l09/L.
对于有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特 定的微生物和感染部位
对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有 ANC≥0.5×l09/L时停药。
谢谢！
血液动力学不稳定
口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神症状
中性粒细胞缺乏抗感染指南
高危患者需要住院治疗，静脉应用可覆盖铜 绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗 菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β 内酰胺 类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或 美罗培南或 帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟 或头孢他啶。当有并发症［例如低血压和
（或）肺炎］、疑有或确诊为耐药菌感染时， 可加用其他抗菌药物。
谢谢！
（3）肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上 限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜ 30ml/min）。
2、低危患者：低危患者是指中性粒细胞缺乏 预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝 肾功能正常或损害较轻并且稳定。需要注意 的是：不符合上述低危标准的患者在临床上 均应按照高危患者指南进行治疗。
四、门诊、体格检查、实验室检
详细的病史询问和体格检查是对患者进行评 估时的基本工作。
实验室检查应包括完整血细胞计数、血肌酐 和尿素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆 红素测定等。并应至少每3天进行复查。
微生物学检查应当重视血培养结果。做血培 养时推荐至少同时行两套培养检查。
如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续热， 可以每间隔2天进行1次重复培养。
一、流行病学
10%~50%的实体肿瘤患者和>80%的造血系 统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与 中性粒细胞缺乏有关的发热。造血系统恶性
肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴感染相关死亡率 高达11% 。在目前国内医疗条件下，当外周 血WBC<0.5×109/L时，感染发生率明显增高。
中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不 典型，常见的感染部位有上呼吸道、肺部、 消化道、皮肤软组织和血流。 消化道感染发
织炎，导管血培养阳性结果出现时间早于同时抽取 的外周血标本）； ⑤任一部位的皮肤或软组织感染；
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10-14天 血培养阴性和心脏超声正常后至少2周 血培养阴性后至少2周 10-21天 10-21天 血培养阴性后至少2周
至少12周
7-10天 免疫功能正常5天 免疫功能缺陷10天
抗C≤0.1×109/L或持续时间>7d
预防用药：氟喹诺酮类药物
左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌
5
4 4 3
粒缺伴发热，症状明显
无需入院治疗 年龄<60岁
3
3 2
• 高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗 • 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗
NCCN-粒细胞减少伴感染的严重程度评估
评估
高危 院内感染 合并症或临床不稳定 预期粒细胞减少≥7天 肝功能不全(转氨酶≥5倍正常 值上限) 肾功能不全(CCr<30ml/min) 原发病未能控制 肺炎或其他复杂感染 3-4度粘膜炎 MASCC指数<21
老年和状况不良病人 可能低体温
中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查
临床表现
实验室检 查
微生物学检测 至少两组血培养
炎症症状和体征
不明显 发热常见征象
全血细胞计数 血浆肌酐和尿素氮 水平 电解质浓度 肝转氨酶浓度 总胆红素浓度 每3天重复一次
中心静脉插管：分别
来自导管内和外周静 脉 无中心静脉插管：来 自不同穿刺部位 中段尿培养 粪艰难梭菌培养 痰培养 BAL培养 CSF培养
既往及个人史：
合并症、既往感染 及用药史、HIV和 结核史、旅游、宠 物和血制品使用史 体检：注意埋管 、皮肤、肺和鼻旁 窦、消化道、肛周 和阴道周围。
皮肤穿刺活检
影像学检查和炎症相关实验室检查
CT 检查：
有呼吸道症状和体征，应行胸部CT 以排除肺炎。 有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT
缺乏持续＞7 d
有以下任一种临床合并症 ①血流动力学不稳定 ②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽 困难 ③胃肠道症状，包括腹痛、恶 心、呕吐或腹泻 ④新发的神经系统改变或精神 症状 ⑤血管内导管感染，尤其是导 管隧道感染 ⑥新发的肺部浸润或低氧血症 ，或有潜在的慢性肺部疾病。 肝功能不全(转氨酶≥5倍正常 值上限) 肾功能不全(CCr<30ml/min)
泛昔洛韦 更昔洛韦 膦甲酸钠
移植后至少30天
巨细胞病毒必须抢先治疗 移植后1~6个月 阿仑单抗治疗后至少2个月
小结
粒细胞缺乏伴发热患者的风险评估
初始检查
初始经验性抗菌药物应用
抗菌药物调整 抗菌药物疗程 预防时机和策略
氟康唑、米卡芬净
氟康唑、米卡芬净 Posaconazole、伏 立康唑、棘白菌素、 两性霉素
病毒感染的预防
危险度 疾病/治疗类型
•自体干细胞移植 •淋巴瘤 •多发性骨髓瘤 •慢性淋巴细胞白血病 •嘌呤拟似物 急性白血病 •诱导化疗 •巩固化疗 硼替唑咪 带状疱疹病毒
病毒感染类型
预防药物
预防持续时间
初始经验性用药中加入抗G+菌药物指征
①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据
②X线影像学确诊的肺炎
③血培养为革兰阳性菌
④临床疑有严重导管相关感染
⑤任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植 ⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严 重黏膜炎
NCCN-粒细胞减少并发感染的起始治疗
皮肤软组织
蜂窝组织炎、疱疹
球菌、病毒
中枢神经系统
神经定位症状，CT、 MRI，脑脊液异常
细菌、病毒
肺部感染治疗
高危
检查 –血培养、痰培养 –鼻腔冲洗查病毒 –血清G和GM试验 –肺泡灌洗 –胸部CT 用药(在广谱抗生素的基 础上) 阿奇霉素、喹诺酮 抗真菌 抗病毒(流感病毒) 抗PCP 万古霉素和利奈唑胺 检查
抗真菌、抗病毒治疗
鼻旁窦
万古霉素、两性霉素
腹痛
梭状芽胞杆菌、厌氧菌
甲硝唑、抗厌氧菌感染
肛周
肛周疼痛、红肿
厌氧菌、肠球菌
抗厌氧菌和肠球菌感染
NCCN-特定部位感染治疗(2)
感染部位 临床表现 病原菌 治疗
肠道
腹泻
梭状芽胞杆菌、病毒
甲硝唑、抗病毒感染
导管相关性感染
导管部位炎症
球菌
万古霉素
万古霉素、阿昔洛韦、 伐昔洛韦、泛昔洛韦 头孢吡肟或头孢他啶+ 万古霉素+氨苄青霉素 美罗培南+万古霉素
MASCC( Multinational Association for Supportive Care in Cancer) 风险评估
MASCC风险指数评分
特征
粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻
分值
5
无低血压(收缩压>90mm Hg)
无慢性阻塞性肺疾病 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 不伴有需静脉补液的脱水症状
NCCN-特定部位感染治疗(1)
感染部位 临床表现 病原菌 单纯疱疹、真菌、白血 病浸润 真菌 治疗 抗疱疹病毒、抗真菌治 疗 氟康唑、伏立康唑、棘 白菌素 抗疱疹病毒治疗
坏死性溃疡
口腔粘膜
鹅口疮
疱疹
单纯疱疹或带状疱疹 单纯疱疹、真菌、巨细 胞病毒 细菌或曲霉菌和接合菌
食道
胸骨后疼痛或吞咽困难 鼻旁窦压痛、肛周蜂窝组织炎、 鼻腔溃疡、单侧眼睛流泪 肝功能异常、CT或超声异常
感染引起的发热
治疗终点： ANC≥0.5x109/L或更长；根据病原体或感染 部位确定
不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 深部组织感染 心内膜炎 化脓性血栓性静脉炎 血流感染＞72小时 金黄色葡萄球菌、铜绿假单 胞菌或分枝杆菌所引起的导 管相关性血流感染 MRSA血流感染
疗程
＞4周或至病灶愈合、症状消失
静脉内抗生素(联合)
静脉内抗生素(单药) 口服抗生素
氨基糖甙类+抗假单
亚胺培南 美罗培南
胞菌青霉素
氨基糖甙类+广谱头 孢菌素 环丙沙星+抗假单胞
环丙沙星+阿莫西林/克 拉维酸钾 环丙沙星+克林霉素(青
哌拉西林/他唑巴坦
头孢吡肟 头孢他啶
菌青霉素
霉素过敏者)
适合高危患者 适合高危患者 适合低危患者
血流（10%-25%)
无明确感染部位 20%-30%
细菌 G+细菌感染上升尔 后稳定 ESBL大肠埃希菌和 克雷伯菌上升 MRSA和VRE均上 升
真菌 >1周念珠菌血症 >2周曲霉菌感染
中国粒缺患者感染常见致病菌
G+致病菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，包括MRSA 肠球菌，包括VRE 链球菌属 大肠埃希菌
低危
门诊病人
无合并症 预期粒细胞减少<7天 一般情况良好 无肝肾功能不全
MASCC指数≥21
住院治疗(静脉使用抗生素)
住院治疗;门诊;家庭治疗
初始经验性抗菌药物治疗
初始经验性抗菌药物治疗原则
覆盖最常见和毒力较强的病原菌
杀菌活性
抗假单胞菌活性 良好安全性 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为初 始抗菌药物治疗的一部分 高危患者需要住院治疗 低危患者可以门诊治疗，但需保证临床观察和恰当医疗处理，病 情加重患者1h到达医院。
中危
单纯疱疹病毒
阿昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦
粒细胞计数恢复
带状疱疹病毒
干细胞移植后30天
单纯疱疹病毒
伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦
粒细胞计数恢复
异基因干细胞移植至少1年 接受阿仑单抗至少2个月
高危
•阿仑单抗 •异基因干细胞移植
单纯疱疹病毒
带状疱疹病毒
巨细胞病毒
伐昔洛韦
至少需要14 d 使用糖肽类药物和达托霉素等治疗至少 14 d 体温正常后需持续抗菌药物治疗5～7 d
耐甲氧西林凝固酶阴性的葡 萄球菌或肠球菌引起的血流 感染
NCCN-不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 皮肤软组织 7-14天 疗程
G-或G+细菌
血流感染 金葡菌 酵母菌 鼻旁窦 细菌性肺炎 念珠菌 真菌 霉菌 单纯疱疹和带状疱疹 病毒 流感病毒(奥司他韦)
中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗
(2012年中国粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读)
主要内容
1 2 3 4
流行病学和定义 患者检查和风险评估
抗菌药物应用原则
抗菌药物预防策略
流行病学
发生率 疾病类型
感染部位
药物
病原菌 用药时间
实体瘤： 10%-50% 血液系统肿瘤： >80%
上呼吸道
肺部 消化道 皮肤软组织
感染） 环丙沙星 预防时间：中性粒细胞缺乏开始至ANC＞0.5×109/L
NCCN-血液肿瘤患者并发感染的预防策略
感染的危险度 粒缺伴发热的发生率
高,并受下列因素的影响: •细菌： 喹诺酮类药物(SMZ) •真菌： 氟康唑 •病毒： 阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦 高,并受下列因素的影响: 粒细胞减少的持续时间 免疫抑制剂 •细菌： 喹诺酮类药物(SMZ) •真菌： 氟康唑、棘白菌素类等 •病毒： 阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦
预防治疗
患者状态
中危
治疗方案 如嘌呤拟似物联合化疗>嘌呤拟似物 单药
高危
原发病的情况
真菌感染的预防
疾病类型 疾病类型
药物 药物
用药时间 用药时间
ALL MDS/AML Auto-HSCT Allo-HSCT GVHD
氟康唑、两性霉素 伏立康唑、两性霉素
粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复 移植后75天 严重GVHD缓解