【调研问卷模板】社区居家养老服务需求问卷调查
【调研问卷模板】社区居家养老服务需求问卷调查
尊敬的居民朋友们：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、优质的社区服务，特在社区开展了此项调查，请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表，它将成为加强与改进社区服务工作的重要依据和参考。本次调查只需耽误您几份钟时间，衷心感谢您的支持、参与和合作！
说明：本问卷共有两面，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
1. 性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
3. 您的身体情况
能够自理
部分自理
不能自理
4. 60岁前主要从事什么工作
机构事业单位
企业
个体
务农
家务
其它
5. 子女数量.
无
1个
2个
3个以上
6. 现在是否与子女同住
是
否
7. 经济来源（可多选）
退休工资（或养老金）
子女提供生活费
政府或社会资助
养老保险
其它
8. 家庭人均月收入
1000-2500元
3000-5000元
6000-8000元
8000元以上
9. 您每月能够承受的养老费用 300-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
10. 您遇到困难最先想到向谁求助
家人
其它亲戚或邻居
朋友
社区
其它人
11. 您所了解的养老模式
居家养老（子女养老）
社区居家养老
老年公寓
福利院、敬老院
其它
12. 下面养老模式中，您更喜欢哪种
居家养老（子女养老）
社区居家养老
老年公寓
福利院、敬老院
其它
13. 据您了解，您所在的社区目前有提供社区居家养老方面的服务吗？
有
没有
不清楚
14. 您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗？
一般
不满意
没有享受
15. 社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，而向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居民养老”这一养老模式知道程度
很清楚
知道
了解一点
16. 在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？
会
不会
不清楚
17. 据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些. （可多选）
钟点工
日间照料
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
不清楚
18. 您需要哪些养老服务项目. （可多选）
家政
康复
聊天
健身
娱乐
医疗保健
其它
19. 您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些. （可多选）举办兴趣班、培训班等
老年活动中心（老年交流）
不知道有什么服务
其它
20. 您需要提供的社区精神文化生活服务有哪些. （可多选）
举办兴趣班、培训班等
专设老年活动室（老年交流活动、老年互学活动等）
不清楚
其它
21. 希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢？（可多选）
家政服务
日常生活理财
医疗保健指导
心理护理（聊天解闷、心理开导）
其它
22. 您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务. （可多选）
健全服务设施
提高工作人员素质
完善服务项目
其它
23. 再次感谢您的配合，愿您身体健康，万事如意！我们会在参与调查的用户中抽取30名幸运参与用户，赠送价值250元老年健康保健枕一个！
24. 姓名
____________
25. 手机号码
____________
26. 地址
____________
【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷
【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写，本问卷采用匿名形式，所有数据仅供学术研究分析使用。敬祝身体健康，万事如意！ 1. 您的性别 男 女 2. 您的年龄 ____________ 3. 您的婚姻状况 已婚 未婚 有偶 无偶 4. 您的文化程度 文盲半文盲 小学 初中 高中 大专及以上 5. 您对目前养老偷快程度 很愉快 比较愉快 不是很偷快，希望能够改善 十分不愉快
6. 您对目前哪种养老方式比较认同 靠子女 社区养老 敬老院、养老院 7. 您认为哪种养老方式有益晚年生活 靠子女 社区养老 敬老院、养老院 8. 您闲暇交往对象 社区集体活动的人 熟悉的社区居民 保姆、钟点工 家人、亲戚 9. 您对精神文化生活的需求 参加老年活动中心各种活动 做些力所能及的工作 参加社区兴趣班 其他 10. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾自己 老伴 儿女子孙或其他亲属 保姆/钟点工 邻里帮助 其他
11. 家人或子女多长时间探望您一次每星期 每月 两三个月以上 半年以上 无人探望 12. 您的健康状况 好 一般 不好 非常不好 13. 您现在是否有医疗保险？ 有，农村医疗保险 有，城镇医疗保险 有，其他商业医疗保险 没有 14. 您是否需要定期常规检查 是 否 15. 您对社区医疗服务满意程度 很满意 比较满意 一般 不满意 16. 您是否需要保健服务
是 否 17. 您是否需要康复护理服 是 否 18. 您对社区覆盖满意度 满意 不满意 19. 您现在更倾向于哪一种养老方式？ 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） 机构养老（老年公寓、敬老院等） 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务） 其他 20. 请问您的经济来源是 政府救助 离退休工资 最低生活保障或救济金 其他 21. 您对养老资金投入满意度 满意 不满意 22. 您对政府的支持力度满意度 满意 不满意
关于铜陵东正社区居家养老现状的服务调查问卷
关于铜陵东正社区居家养老现状的服务 调查问卷 老人家： 您好！我们是安徽工程大学的学生，为了解东正社区居家养老的现状进行这次调查，此调查问卷仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下面的问题，感谢您的支持与合作！ 1.您的性别是：男女（请在后面上打√） 1．您的年龄是（） A.50岁~59岁 B.60岁~69岁 C.70岁~79岁 D.80岁及其以上 2.您生活中遇到困难最先想到求助的对象是（） A.子女 B.亲戚 C.邻居 D.好友 E.社区服务人员 F．政府部门 G. 其他人 3.您每个月的养老费用大概是多少钱（） A50~500 B.500~1000 C.1000~1500 D.1500~2000 E.2000~2500 F.2500~3000 G.3000以上 4.您的养老费用主要来源是？（） A.退休金 B.政府补贴 C.子女提供 D.养老保险 E.自理 F.其他 5.现在的饮食起居是有谁照顾的？（） A.子女照顾(居家养老） B.子女+社区（居家养老） C.老年公寓（机构养老） D.福利院、养老院养老 E.自理 F.其他
6．社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”知道吗？( ) A.很清楚 B.知道 C.了解一点 D.完全不了解 7.在该服务有一定了解后，你会选择种养老模式吗？( ) A.会 B.不会 C.不清楚 8. 您所在社区有下列哪些服务？（） 9.您受过以下哪些服务？（） (可多选) A.家政 B.餐饮 C.康复 D.聊天 E.健身 F.娱乐 G.医疗保健 H．其他 10.对上题所述服务是否满意？（） A.满意 B.一般 C.有待改进 D.不满意 E.没有享受 11．对于您所在的社区里，您觉得还需要加强哪些方面来提高养老服务？（） A.健全服务设施 B.提高工作人员的素质 C.完善服务项目 D.其他 祝您身体健康，万事如意！
【调研问卷模板】城镇居民养老意愿调研表
【调研问卷模板】城镇居民养老意愿调研表 1. 您的性别 男 女 2. 您的年龄？ 40岁以下 40-49岁 50-59岁 60-69岁 70-79岁 80-89岁 90岁以上 3. 您的职业是？ ____________ 4. 您的学历？ 初中以下 初中 中专 高中 大专 本科 研究生及以上 5. 您的月收入？ 1000以下 1000-3000元
3001-5000元 5001-10000元 10001-15000元 15000-20000元 20000元以上 6. 您的家庭人口？ 1人 2人 3人 4人 5人以上 7. 您有无房产？ 有，请注明地点 无 8. 户籍所在地 ____________ 9. 目前所在城市 ____________ 10. 是否担心养老问题？ 非常担心 比较担心 不太担心 暂时未考虑 11. 你会选择在什么地点养老？目前所在的城市 “老家”的乡村
“老家”的县城 异地城市 异地乡村 儿女所在的城镇 12. 如果你选择回故乡养老，请问主要是什么原因？ 亲情需求 生活成本 打理祖产 生活环境 13. 对自己未来的养老方式，您倾向于选择哪一种？ 由子女（或亲属）抚养的家庭养老 聘请保姆等进行居家养老 社区居家养老服务（生活照料、家政服务、医疗服务、经常问候等）公立养老机构 私立养老机构 以房养老 旅游养老 其他（请注明） 14. 您认为养老需求的重要性依次排序是. 经济提供 生活照顾 医疗护理 精神慰藉 其他 15. 您认为符合您想法的有.
现在每月交养老保险，退休后肯定有保障 退休后生活质量肯定比现在下降 养老金不足以维持退休后的生活，还需要另外攒钱 养儿防老 叶落归根，希望在故乡养老 退休后还得照顾孙辈，与儿女们生活在一起 16. 您认为至少有多少存款才能过上自己认为舒适的养老生活？ 10万-30万 31万-60万 61-100万 100万以上 17. 你认为还应该采取什么措施，推进养老事业的发展？ 适当延长事业、企业单位人员的退休年限，延长劳动者工作时间完善医疗卫生保障体制 加强思想引导，鼓励老年人继续为社会服务 开拓更多养老方式，根据不同家庭环境和经济条件，提供不同种类的养老方式 不断完善社区服务中心，扩大社会工作者队伍。
社区养老需求情况调查问卷模板
社区养老需求情况调查问卷 1.您的性别是： A、男 B、女 2.您父母目前的状况是： A、健在 B、离异 C、丧偶 3.您现在有几个兄弟姐妹： A、1个 B、2个 C、3个及以上 D、无兄弟姐妹 4.您父母的健康状况与生活自理能力： A、身体健康并且可以照顾自己以及家人 B、身体一般只能照顾自己 C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾 D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾 5.您父母60岁以前的职业是： A、政府或事业单位干部 B、企业管理者
C、办事员或技术人员 D、工人 E、个体职业者 F、其他职业 G、无固定职业 H、无业 6.您父母日常生活的主要经济来源是： A、离、退、养老金 B、子女赡养费 C、个人储蓄及利息 D、政府救助(低保) E、抚恤金 F、其他： 7.您父母目前的月收入情况是： A、1000元以下 B、1001-2000 元 C、2001-3000 元 D、3001-4000元 E、4001-5000元 F、5000元以上 8.您父母目前的居住方式是： A、与子女同住
B、只与老伴一起住 C、独居 D、(社区)养老机构 E、其他机构 9.您所在的社区,养老服务机构有： A、社区养老院 B、老年公寓(机构养老) C、福利院、敬老院 D、养老中介服务机构 E、其他： F、无 10.您是否需要社区提供的养老服务? A、是 B、否 11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是： A、日常生活及家政服务 B、医疗康复服务 C、精神文化服务 D、其他： 12.您所在的社区,提供的养老服务形式有： A、社区文体活动 B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷 一、个人和家庭基本情况 1.您的性别为： A.男 B.女 2.您出生于______年。（公历） 3.您目前的婚姻状况为： A.在婚 B.离婚 C.丧偶 D.未婚 E.同居 4.您目前有____个儿子，_____个女儿。 5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选） A.老伴 B.父母 C.保姆 D.女儿/女婿 E.儿子/媳妇 F.一个人居住 6.您的文化程度为： A.小学及以下
B.初中 C.高中/职高/中专 D.大专 E.本科及以上 二、居家养老经济状况 1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面） A.5000元以下 B.5000到1万元 C.1万到3万元 D.3万到5万元 E.5万到10万元 F.10万及以上 2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上） A.日常生活支出_____元； B.医疗保健支出_____元； C.人情往来支出_____元； D.文体娱乐支出_____元； E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元； F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元； G.其他支出，为_____，共_____元。（如保姆、房屋租赁等） 3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：
（可多选） A.没有 B.老伴 C.其他家人 D.朋友 E.亲戚 F.同事 G.党团工会等官方或半官方组织 H.宗教、社会团体等非官方组织 I.工作单位 J.邻居 K.其它 L.没有遇到急难情况 三、居家养老健康照料 1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。 2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷 社区居家养老服务需求调查问卷 这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢！ 个人信息： 性别：□男□女 年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上 是否有微信： XXX收入：□6000元
居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______ 健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差 1、您在基础医疗方面存在什么困难？ ①去社区医院难（必填1.1题） ②社区医院就诊难（必填1.2题） ③做康复训练难（必填1.3题） ④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理 ⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道 ⑥其他________ ⑦无（跳至第4题）
1.1去社区医院难的原因是？ ①行动不便 ②路途遥远 ③其他________ 1.2社区医院就诊难的原因是？ ①不会操作 ②等候过久 ③其他________ 1.3做康复训练难的原因是？ ①缺乏硬件
②缺乏服务 ③其他________ 2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？ ①让他人陪同去社区医院 ②减少去社区医院的频率 ③自费去更方便的医疗机构 ④在家自行护理或康复训练 ⑤自己或家属研究保健知识 ⑥其他________ 3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？
①找不到陪同的人 ②延误了诊疗最佳时期 ③感到经济压力 ④得不到专业的照护、训练或资讯 ⑤其他________ ⑥无 4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准） ①陪诊就医 ②上门体检 ③上门护理
【调研问卷模板】居民养老方式状况调查
【调研问卷模板】居民养老方式状况调查 您好，非常感谢您在百忙之中抽出时间填写这份调查问卷！问卷回答没有对错，您的答案我们会予以保密，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！ 1. 您的性别是 男 女 2. 您的年龄是 18岁以下 19到40岁 41到60岁 61岁以上 3. 您的现居住地是 农村 城镇 4. 您的文化程度是 文盲 小学 初中 高中 大学及大学以上 5. 您的婚姻状况是 已婚 未婚 6. 您的子女状况是
没有子女 儿子 女儿 儿子和女儿 7. 您的收入主要来源是 自己 配偶 子女 其他 8. 您是否有养老保险 是 否 9. 您缴纳的养老保险是由谁支付的（没购买养老保险的可不回答）个人 企业 企业与个人共同承担 其他 10. 您对老年生活方式的规划是 和儿女在一起 去敬老院 自己独住 其他 11. 您对养老最关注 养老金 老年孤独
生病 其他 12. 您认为自己（或父母）的养老问题主要应该由谁承担子女 自己及老伴 政府 非政府社会基金组织 其他 13. 您家里的老人日常生活中主要由谁照顾 自己照顾自己 靠老伴照顾 靠儿女照顾 靠其他亲属照顾 雇保姆照顾 靠社区的专业服务人员 其他 14. 您家里老人平时的休闲场所有（可多选） 公园 小区里的健身区域 社区老年活动中心 其他 15. 您所知的我国的养老模式有哪些呢（可多选） 居家养老 居家式社区养老
以房养老 乡村养老 异地养老 合居养老 其他 16. 您对我国养老保障的现状是否满意 非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意 17. 您自己家的老人是否享有一定的养老社会福利是 否 18. 您认为在赡养父母方面，面临的最大压力是收入 性格差异或代沟差异 对工作会产生影响 自我的责任意识 其他 19. 您是否了解当今法律对老年人权益的保护 是 否 20. 您对新型农村养老保险制度了解吗
社区养老服务需求调查问卷
社区养老服务需求调查问卷 尊敬的老年朋友： 非常感谢您参与我们的愉园社区老年人养老问题调研。我们是XXX的工作人员，为了更好地了解您的生活状况和养老 需求，以便今后为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动。本项调查采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望得到您的配合。请在您所选择的答案项打勾。 1、请问您的性别：A、男 B、女 2、请问您的年龄：A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上 3、请问您的文化程度：A、未上过学 B、小学 C、初中 D、高中（中专） E、本科（大专）以上 4、请问您是否有深圳户口？A、有 B、没有
5、您目前的婚姻状况是：A、有老伴B、老伴已过世C、离异 D、无婚姻经历 6、您现在的居住情况是：A、自己单住B、夫妻同住C、和子女或成年孙辈一起住 D、和未成年孙辈一起住 E、其他 7、您有几个子女：A、无 B、一个 C、两个 D、三个 E、三个以上 8、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】 A、自己 B、老伴 C、儿女子孙或其他亲属 D、保姆/钟点工 E、邻里帮助 F、其他 9、您现在是否有医疗保险？A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有 10、您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】A、退 休金（养老保险金） B、股份红利或房屋租金等 C、子女赡养
D、老伴供养 E、低保 F、自己劳动所得 G、政府有关福利补 助 H、其他 12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A、较差， 完全需要别人照顾 B、一般，有些事情需要别人照顾 C、较好，一般不需要别人照顾 D、很好，还可以照顾别人 13、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？A、每天都 很充实，感觉老年生活很幸福 B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义D、其他 14、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？【可多选】A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、 陪送看病 G、购物 H、聊天、谈心、读书（报） I、其他 _____________ J、目前没有
居家养老服务需求问题的调查问卷
居家养老服务需求问题的调查问卷 调查问卷：居家养老服务需求问题 您好！我们正在进行一项关于居家养老服务需求的调查，希望了解公众对于居家养老服务的需求和意见，以便提供更加适合的服务。我们诚挚地邀请您参与本次调查，您的宝贵意见对我们的研究非常重要。请您在下面的问题中选择适当的答案或填写相应的信息。感谢您的参与！ 1. 您的性别是： - 男性 - 女性 2. 您的年龄是： - 60岁以下 - 61-70岁 - 71-80岁 - 81岁以上 3. 是否需要居家养老服务？ - 是 - 否 4. 如果您需要居家养老服务，您最希望获得哪些服务？（可多选） - 定期健康检查和护理 - 管理和记录药物使用
- 提供饮食和营养指导 - 居家清洁和卫生服务 - 心理支持和咨询 - 运输服务（医院、药店等） - 其他（请注明） 5. 您认为居家养老服务应该提供的时间长度是多久一次？ - 每天 - 每周一次 - 每两周一次 - 每月一次 - 根据需要灵活安排 6. 您对居家养老服务的价格预算是多少？（请设定一个月的最高花费） - 500元以下 - 501-1000元 - 1001-2000元 - 2001-3000元 - 3001元以上 7. 您对居家养老服务提供商的信任度如何？ - 非常信任 - 较为信任 - 一般 - 不太信任 - 毫无信任
8. 您对居家养老服务的满意度如何？ - 非常满意 - 满意 - 一般 - 不太满意 - 非常不满意 9. 您认为居家养老服务应该提供什么样的紧急情况应对机制？- 提供24小时紧急呼叫和援助服务 - 与当地医院、急救中心等建立联系 - 安装紧急呼叫系统（如警报器） - 提供紧急救护培训和指导 - 其他（请注明） 10. 您是否有其他关于居家养老服务的建议或意见？请在下方提供。 感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查！您的意见对于我们改进居家养老服务非常重要。如有任何疑问或需要进一步信息，请随时与我们联系。居家养老服务是为了满足老年人在家中养老的需求而提供的一系列服务。随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化，居家养老服务的需求也越来越重要。为了更好地了解公众对于居家养老服务的需求和意见，我们进行了上述的调查问卷。 调查结果将有助于我们了解公众最关心的问题，以便我们能够
老年人养老服务需求与满意度调查
老年人养老服务需求与满意度调查随着我国老龄化人口的逐渐增多，老年人养老服务的需求也越来越 多样化。为了了解老年人对养老服务的需求以及他们的满意度，本文 开展了一项老年人养老服务需求与满意度的调查。本调查采用问卷调 查的方式，共收集了1000份有效问卷。下面将对调查结果进行分析和 总结。 一、老年人对养老服务的需求调查结果 1.养老服务地点： 根据问卷调查结果显示，超过60%的老年人希望能在家中享受养老 服务，表示更倾向于居家养老。约30%的老年人选择养老院作为他们 的首选，而少数老年人希望能在社区中心或者亲朋好友家中度过晚年。 2.养老服务内容： 老年人对养老服务内容的需求主要集中在医疗护理、健康保健、社 交活动、文体娱乐、饮食照料和心理慰藉等方面。超过80%的老年人 认为医疗护理和健康保健是最重要的养老服务内容。 3.养老服务方式： 老年人对养老服务方式的需求多种多样，包括居家养老护理员、居 家养老健康顾问、社区养老中心、养老院等。其中，超过60%的老年 人希望有合适的居家养老护理员，能提供日常生活照料和医疗护理等 服务。
二、老年人养老服务的满意度调查结果 1.对养老服务地点的满意度： 调查结果显示，超过70%的老年人对居家养老服务地点表示满意，认为在家中更舒适自在。约25%的老年人对养老院表示满意，认为养老院提供了良好的生活环境和全方位的护理服务。 2.对养老服务内容的满意度： 老年人对养老服务内容的满意度的评价较高。超过80%的老年人表示对医疗护理和健康保健服务满意，认为得到了及时和专业的医疗照料。同时，老年人对社交活动、文体娱乐、饮食照料和心理慰藉等服务也普遍表示满意。 3.对养老服务方式的满意度： 老年人对不同养老服务方式的满意度有所差异。大部分老年人对居家养老护理员、居家养老健康顾问和社区养老中心的服务表示满意。而对于养老院的满意度较为复杂，有些老年人对养老院的设施和服务态度表示满意，但也有些老年人对养老院管理和环境等方面提出了一些不满意见。 综上所述，老年人对养老服务的需求主要集中在居家养老、医疗护理和健康保健等方面。大部分老年人对养老服务地点、服务内容和服务方式都表示满意，但对于养老院的满意度存在一定差异。为了满足老年人多样化的养老需求和提升他们的满意度，相关部门和机构应加
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷 尊敬的老人家，您好！ 我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！ 请您填写以下内容： 1.基本信息 性别：□男□女 年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上 子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）
现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住 经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________ 个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上 2.养老方式 家庭养老（主要由子女、家人照顾） 社区养老（自理、志愿者或社区养老） 机构养老（福利院、养老院等） 自我养老 3.身体状况
非常健康，没有疾病 有疾病，但生活能自理 有疾病，生活半自理 生活不能自理 4.社区服务需求 请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要 1、上门做家务□ □ □ 2、上门护理□ □ □ 3、上门看病□ □ □ 4、聊天解闷□ □ □ 5、老年人服务热线□ □ □
6、老年人饭桌□ □ □ 7、陪同看病□ □ □ 8、陪同购物□ □ □ 9、康复治疗□ □ □ 10、法律援助□ □ □ 11、其他__________________________ □ □ □ 是否愿意对以上项目支付一定的费用？ 愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意 5.上门服务要求 如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？ 时间：□工作日星期__________ □周末 时间：□上午□下午
对养老社区的调查问卷模板
对养老社区的调查问卷模板 尊敬的养老社区居民： 您好！我们是一支由社区居民组成的调查团队，现诚邀您参与我们的调查问卷。此次调查的目标是为了了解养老社区居民对社区服务、设施和活动的满足度，以便我们能够更好地满足您的需求和改进社区的进步。我们真诚期望您能抽出几分钟时间填写下面的问卷，您的意见和建议对我们分外重要。 请您依据您的实际状况回答以下问题： 1. 您对养老社区的整体满足度如何？ - 分外满足 - 满足 - 一般 - 不满足 - 分外不满足 2. 您对社区设施的满足度如何？ - 公共休闲区域 - 健身设施 - 活动场所 - 图书阅览室 - 其他（请填写详尽设施） 3. 您对社区服务的满足度如何？
- 社区医疗服务 - 社区护理服务 - 社区安全服务 - 快递和物业管理服务 - 其他（请填写详尽服务） 4. 您对社区活动的满足度如何？- 文化艺术活动 - 爱好爱好小组 - 社交聚会 - 进修培训课程 - 其他（请填写详尽活动） 5. 您对社区管理的满足度如何？- 社区公告和信息发布 - 社区规章制度执行 - 投诉处理和反馈 - 居民参与和建议征集 - 其他（请填写详尽管理方面）6. 您对社区的交通便利性满足吗？- 分外满足 - 满足 - 一般 - 不满足 - 分外不满足
7. 您对社区的安全状况感到满足吗？ - 分外满足 - 满足 - 一般 - 不满足 - 分外不满足 8. 您对社区卫生状况的满足度如何？ - 社区公共区域的清洁程度 - 垃圾分类和处理 - 绿化和环境保卫 - 其他（请填写详尽卫生方面） 9. 您对社区的邻里干系满足吗？ - 邻里友善和互助 - 社区活动和互动 - 社区文化和传统 - 其他（请填写详尽邻里干系方面） 10. 您对社区将来进步的期望和建议是什么？ 分外感谢您的参与和协作！您的意见将为养老社区的改进和提升提供重要依据。我们将严格保密您的个人信息，全部数据仅用于统计分析和改进建议。如有任何疑问或需要援助，请准时与我们联系。 再次感谢您的支持！ 调查团队敬上。
社区居家养老服务需求问卷调查
雨汇区养老服务需求问卷调查 您好，为了更好地了解老年群体对养老服务模式的需求状况，特开展此项调查。请您在每个问题后适合自己的答案上打“√”。本次调查只需耽误您几分钟时间，衷心感谢您的参与。 雨汇区养老服务指导中心 1、您的性别：①男②女 2、您的年龄段：①60—69岁②70—79岁③80岁以上 3、您现在的居住情况是：①自己单住②夫妻同住③和子女或成年孙辈一起住④和未成年孙辈一起住⑤其他 4、您的身体状况：①能自理②部分自理③不能自理 5、您的经济来源（多选）：①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④商业保险⑤其他 6、您每月能承受的养老费用：①2000元以上②1000-1999元③800—999元④500—799元⑤500元以下 7、您现在更倾向于哪一种养老方式？①家庭养老（主要由子女等家庭成员提供日常照料）②社区居家养老（居住在家里，可享受社区提供的有偿、低偿及部分无偿服务，包括休闲娱乐、生活照料、家政服务、医疗保健等）③机构养老（入住养老院、敬老院等）④其他 （如果选择②，请填8-12项，如果选择③，请填写13-16 项） 8、您感觉您在平时生活中急需要哪些居家养老服务项目？（可多选） ①生活照料（如有偿上门洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物等家政服务，或者志愿者结对助行、助医等）②日托服务（如到居家养老服务站点用餐或进行日间休息等）③医疗保健④心理护理（聊天解闷，心理疏导等）⑤紧急救助⑥休闲娱乐活动（棋牌、文体等活动）
⑦老年人学习培训⑧参与社会活动⑨其他 9、您认为村（社区）居家养老服务机构需要设置哪些功能区（多选）： ①棋牌室②图书阅览室③健身房④乒乓室⑤多功能活动室 ⑥老年食堂⑦理发室⑧洗衣房⑨心理咨询室⑩午休床位或 躺椅⑪其他 10、您愿意通过有偿服务方式获得居家养老服务吗？ ①愿意②不愿意，原因 11、您愿意花多少钱获得居家养老服务？ A、如果日托床位需要交纳一定的费用，您认为多少价位比较合理： ①5-10元/天②100-200元/月③自认为合理收费价格 B、您认为合理的老年食堂价位是多少（每餐）？ ①5元以下②5—10元③10元以上 C、如果为您送餐上门，您认为合理的价位是多少（每餐）？ ①5-10元②10—15元③15元以上 12、您对您所在的社区（村）目前提供的居家养老服务满意吗： ①满意②一般③不满意④没有享受 13、您入住养老机构的原因是什么（多选）： ①年龄大了，生活不方便②生活不能自理，需全天候照料③独自居住，子女不在身边④其他 14、您能接受的养老机构的收费标准最高价位是多少（每月）？（包含床位费、护理费、餐费） ①1000—2000元②2000-3000元③3000元以上 15、您对养老机构居住户型与面积的要求是什么： A、房间类型：①单人间②双人间③三人间④无所谓 B、房间要求：①只要阳面的②朝阳不朝阳无所谓，只要暖和就行 ③无所谓 16、您需要养老机构提供哪些服务(可多选)： ①日常生活照料②医疗服务③康复训练④精神慰藉⑤健康教育 ⑥文化娱乐⑦其他
柳州居家养老需求状况调查问卷
问卷编号： 柳州市居家养老需求状况调查问卷 尊敬的老人家：您好！ 我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。根据广西老龄委和市老龄委的部署，正在进行“柳州市居家养老需求状况调查”。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市42万老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全市老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制定适合我市的老年人居家养老政策提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！Array岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！
2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。 A4、您的受教育程度是： 1、不识字 2、小学 3、初中 4、高中/中专 5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】 1、商品房 2、房改房 3、租私房 4、廉租房 5、其它 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？ 1、本人和配偶 2、儿女 3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？ 现有子女人；其中儿子人；女儿人。 A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1、父母 2、配偶 3、子女 4、儿媳或女婿 5、（外）孙子孙女 6、其它亲戚 7、自己一个人居住 【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】 1、配偶与其它子女一起住 2、我们已离婚 3、配偶去世 4、本人未婚 5、其它 【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本城市生活 3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗 1、能 2、不能 3、还不需要 A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗 1、能 2、不能 A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？
老人养老现状及生活需求调研问卷
老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好,我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员,此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解,希望您能协助回答以下问题.此处调查结果仅作为学术研究用途,您所提供的信息我们将替你保密,感谢您的参与 问卷编号：调查员：调查日期：年月日 一、基本情况 1.您的性别： 男②女 2.您的年龄： 60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上 3.您在养老机构居住了多长时间 半年以内②年~年③~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上 4.您之前的居住方式是怎样 与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他 5.您选择居住在这里的最重要理由是什么可多选 独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设施⑥其它 6.您退休之前的年收入大致是多少 7.您目前入住的费用是由谁帮你支付 自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房
产抵押支付⑤单位支付 8.您养老机构每月支付的费用是多少 500 元以下②500~000 ③000~500 ④500~3000元⑤3000~5000 ⑥5000元以上 9.您的家人和朋友探望您的次数 一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来10.影响他们来看您的因素是什么 工作太忙②路程太远③交通不便④其他 11.您的身体状况如何 无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行 动不便 ⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他 12.如果您行动不便,你更接受哪种生活方式 与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他 二、居住环境与空间 13.您目前所在养老机构的居住类型是什么 独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他 14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话,您认为以下哪种住宅更适合养 老生活： 普通居家住宅区 ②专门针对老年人的新型老年住宅 ③老人公寓或养老院
社区老年人居家养老服务调查问卷
老年人居家养老服务调查问卷 问卷编号：访问时间： 受访者姓名：受访者电话： 尊敬的老年朋友： 您好,非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查;我们是居家养老工作服务中心的工作人员,正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作,为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况,便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务,我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动,本项调查完全采用无记名方式填答,仅作统计学意义上的数据分析,希望能够得到您的配合; 请在您所选择的答案项打勾;再次感谢您的帮助 一、对老年人居家养老服务的认识 1.您是否知道本社区有居家养老服务的提供 ①是②否 2.您是否了解使用居家养老服务的相关政策 包括准入条件,服务内容和收费等方面 ①是②否 3.您是否考虑过申请居家养老服务 ①是,结果________
②否,原因________ ③其他 您目前了解的居家养老服务有哪些 b目前您是否需要这些服务 c如果服务要收费,您是否愿意继续使用 d您愿意花多少钱使用 二、个人基本资料 1.性别： ①男②女 2.年龄： ①60-64岁②65-69岁③70-74岁④75-79岁⑤80岁以上 3.身体情况：
①能够自理②部分自理③不能自理 4.文化程度： ①小学②中学中专③本科大专 5.婚姻状况： ①有老伴②老伴已过世③离异④无婚姻经历 6.子女数量： 如果选①请跳过第6题①无②1个③2个④3个以上 7.您现在的居住情况： ①自己单住②夫妻同住③和子女或成年孙辈一起住④和未成年孙辈一起住 8.您现在更倾向于哪一种居住方式 ①自己或夫妻俩儿一起住②与子女同住③养老机构④社区居家养老⑤其它 9.您现在的日常起居生活主要由谁来照顾 ①自己②老伴③儿女子孙或其他亲属④钟点工⑤邻里帮助⑥其它 10.您觉得自己目前的身体健康状况怎么样 ①较差,完全需要别人照顾②一般③有些事情需要别人照顾④较好,一般不需要别人照顾⑤很好,还可以照顾别人 11.您觉得自己现在每天的精神状态怎么样 ①每天都很充实,感觉老年生活很幸福②虽然衣食无忧,但无事可做,常感寂寞无聊 ③人老体衰,烦心事多,感觉生活没什么意义④其他 12.您退休前主要从事什么工作： ①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它
广州市社区居家养老服务服务满意度调查表
广州市社区居家养老服务服务满意度调查表 随着社会的发展和人口老龄化的加剧，社区居家养老服务在广州市越来越受到重视。为了更好地了解社区居家养老服务在广州市的开展情况，我们特地设计了一份满意度调查表，旨在倾听老年人的声音，以便相关机构和部门进一步优化服务，提升服务质量。 本调查表适用于广州市内的社区居家养老服务的老年用户，包括但不限于独居老人、空巢老人以及需要家庭照顾的老人等。 服务质量：包括服务人员的专业性、服务设施的完善性、服务内容的多样性等方面。 服务态度：包括服务人员的礼貌、耐心程度、关心程度等方面。 服务效果：包括服务对老人日常生活的影响、对老人身心健康的改善程度等方面。 服务建议：了解老人对当前服务的改进建议，以便优化服务质量。 本调查表采用匿名填写的方式，保证不会泄露任何个人信息。调查表以选择题为主，辅以开放性问题，以便充分了解老人的需求和意见。调查结果将进行统计和分析，对存在的问题和不足之处进行归纳和总
结，并将老人的建议和意见反馈给相关机构和部门，以推动社区居家养老服务的改进。 我们希望通过本次调查，能够真实地了解老人们对社区居家养老服务的满意度，为相关机构和部门提供有价值的参考，共同推动广州市的社区居家养老服务事业发展。请大家根据实际情况填写这份调查表，感谢大家的参与和支持！ 随着人口老龄化的加剧，社区居家养老服务的需求逐渐增加。社区居家养老服务是一种以家庭为核心，以社区为依托，为老年人提供日常生活照料、医疗保健、精神慰藉等多方面服务的养老方式。为了提高社区居家养老服务的质量，本研究旨在探讨社区居家养老服务满意度及影响因素，为相关政策制定和实践提供参考。 在文献综述方面，以往研究主要集中在服务满意度和服务质量的关系上。研究表明，社区居家养老服务满意度与服务质量呈正相关关系，服务满意度高的老年人对服务质量的评价也较高。然而，也有研究指出，老年人的个人特征（如年龄、性别、健康状况等）和家庭特征（如家庭收入、家庭结构等）也会影响他们对服务质量的评价。 本研究采用问卷调查的方法，以某市社区老年人和提供社区居家养老服务的机构为研究对象。问卷包括老年人的基本信息、对社区居家养