社区居家养老服务需求问卷调查
居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。
根据部署，正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为：A.男B.女2.您出生于______年。
（公历）3.您目前的婚姻状况为：A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子，_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为：A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）A.日常生活支出_____元；B.医疗保健支出_____元；C.人情往来支出_____元；D.文体娱乐支出_____元；E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；G.其他支出，为_____，共_____元。
（如保姆、房屋租赁等）3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：（可多选）A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常（高血脂或低血脂）I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它，请说明J.以上都不需要10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（" ）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A是B否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班（手工）D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议?。
居家养老服务需求问题的调查问卷
居家养老服务需求问题的调查问卷调查问卷：居家养老服务需求问题您好！我们正在进行一项关于居家养老服务需求的调查，希望了解公众对于居家养老服务的需求和意见，以便提供更加适合的服务。
我们诚挚地邀请您参与本次调查，您的宝贵意见对我们的研究非常重要。
请您在下面的问题中选择适当的答案或填写相应的信息。
感谢您的参与！1. 您的性别是：- 男性- 女性2. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上3. 是否需要居家养老服务？- 是- 否4. 如果您需要居家养老服务，您最希望获得哪些服务？（可多选）- 定期健康检查和护理- 管理和记录药物使用- 提供饮食和营养指导- 居家清洁和卫生服务- 心理支持和咨询- 运输服务（医院、药店等）- 其他（请注明）5. 您认为居家养老服务应该提供的时间长度是多久一次？- 每天- 每周一次- 每两周一次- 每月一次- 根据需要灵活安排6. 您对居家养老服务的价格预算是多少？（请设定一个月的最高花费）- 500元以下- 501-1000元- 1001-2000元- 2001-3000元- 3001元以上7. 您对居家养老服务提供商的信任度如何？- 非常信任- 较为信任- 一般- 不太信任- 毫无信任8. 您对居家养老服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 非常不满意9. 您认为居家养老服务应该提供什么样的紧急情况应对机制？- 提供24小时紧急呼叫和援助服务- 与当地医院、急救中心等建立联系- 安装紧急呼叫系统（如警报器）- 提供紧急救护培训和指导- 其他（请注明）10. 您是否有其他关于居家养老服务的建议或意见？请在下方提供。
感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查！您的意见对于我们改进居家养老服务非常重要。
如有任何疑问或需要进一步信息，请随时与我们联系。
居家养老服务是为了满足老年人在家中养老的需求而提供的一系列服务。
随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化，居家养老服务的需求也越来越重要。
居家养老调查问卷
我国城市老人居家养老服务需求调查亲爱的朋友：您好!我们是《城市老人居家养老服务体系构建研究》课题组，为了更好的了解和掌握我国城市老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。
请您予以配合，谢谢!请注意：（1）您所填写的一定为在城市居住的老人（年龄60岁及以上）信息；（2）调查问卷中所要填写的信息均是接受调查的老人的个人信息，若您是对我们的调查感兴趣的青、中年朋友，欢迎您为您家中的和其他您所熟悉的满足条件的老人填写；（3）请您如实认真地填写本调查问卷，以确保您的答案真实有效；（4）本调查问卷中的题目如无特殊说明，均为单选题。
请问您的住址：（）省（）市（县）1．请问您的性别：(（A）男（B）女2．请问您的年龄：(（A）60~64 （B）65~69 （C）70~74 （D）75~79 （E）80以上3．请问您的文化程度是：(（A）不识字或很少识字（B）小学（C）初中（D）高中（中专）（E）本科（大专）及以上4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？(（A）已婚且配偶健在（B）未婚（C）丧偶（D）离婚（E）分居5．请问您离退休前/现从事的职业？(（A）党政机关公务员（B）事业单位管理技术人员（C）私营企业主（D）职业经理人（如厂长、经理等）（E）企业管理技术人员（F）个体工商户（G）工人/商业服务业人员（H）军人（I）自由职业者（J）农林牧渔劳动者（K）其他职业者（L）无职业6．您和子女在同一社区居住吗？(（A）是（B）否7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？(（A）一两天（B）一周（C）两周（D）一个月（E）二个月（F）一个季度（G）半年（H）一年及以上8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？(（A）10平米以下（B）10~30平米（C）31~50平米（D）51~80平米（E）81~100平米（F）100平米以上9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）(（A）退休金（社会养老保险金）（B）子女赡养（C）亲友资助（D）在职工资（E）社会救助（如城市低保等）（F）存款、红利及租金等（G）其他10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？(（A）没有（B）不足200 （C）200~499 （D）500~999 （E）1000~1499（F）1500~2000 （G）2000及以上11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）(（A）饮食（B）医药费（C）住房（包括水电、采暖费）（D）服装及其他生活用品（E）旅游（F）个人爱好（G）其他12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）(（A）交通不便（B）没有人陪（C）就诊不便（如挂号、交费、取药等）（D）不知看什么科医生（E）行动不便（F）路远（G）其他原因（H）觉得还很方便13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）(（A）吃饭（B）洗澡（C）上下楼梯（D）简单家务（E）室内行走（F）乘公共交通工具（G）上厕所（H）上下床（I）以上都没有14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？(（A）是（B）否15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）(（A）配偶（B）子女（及其配偶）（C）邻居（D）亲友（E）保姆（F）钟点工（G）社区工作人员（H）其他16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）( （A）家政服务（B）送医送药上门（C）送饭（外卖）（D）日间照料中心（E）陪同看病（F）代购日常物品（G）紧急救助（H）老年人服务热线（I）文化娱乐（J）法律服务（K）陪同旅游（L）聊天解闷（M）以上都不需要非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！。
养老服务问卷调查内容
养老服务问卷调查内容
养老服务问卷调查的内容应包含以下关键信息：
1. 养老服务的需求和期望：询问受访者对养老服务的需求和期望，包括服务类型、服务质量、服务价格等方面的要求。
2. 受访者的基本信息：收集受访者的年龄、性别、健康状况、家庭状况、收入水平等基本信息，以了解受访者的基本特征和养老服务需求的相关因素。
3. 养老服务的满意度：询问受访者对当前所接受的养老服务的满意度，包括服务态度、服务质量、服务价格等方面的评价。
4. 养老服务的选择意愿：了解受访者选择养老服务的意愿，包括选择养老机构、居家养老、社区养老等不同模式的原因和考虑因素。
5. 养老服务的宣传和推广方式：了解受访者对养老服务的宣传和推广方式的接受程度和偏好，以便更好地进行服务和产品的推广。
6. 养老服务的改进建议：询问受访者对当前养老服务的改进建议，包括服务内容、服务质量、服务价格等方面的改进意见和建议。
这些信息有助于深入了解老年人的需求和期望，为养老服务机构提供更好的服务改进和产品创新提供依据。
同时，也有助于养老服务机构更好地进行市场定位和服务推广，提高老年人的生活质量和幸福感。
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社区居家养老服务需求问卷调查。
您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。
说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。
2、您的文化程度：。
①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上
3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。
4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有
5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工
6、60岁前主要从事什么工作：。
①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务
⑥其它
7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好
8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上
9、现在是否与子女同住：①是②否。
10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工
11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有
12、您的经济来源：（可多选）。
①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它
13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。
①1000元以上②800-999元③550-799元
④每月300-550元
16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有
17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之
18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去
19、您遇到困难最先想到向谁求助：。
①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。
20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
了②请按顺序回答，并跳过23、24题）。
①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③
老年公寓。
④福利院、敬老院⑤其它
21、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老) ②社区居家养老
③老年公寓(机构养老) ④福利院、敬老院⑤其它。
22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意②一般③
不满意④没有享受。
23社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面
向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能
享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清
楚②知道③了解一点。
24在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？①会②不会③不清楚
25、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）。
①钟点工
②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他。
26、您需要哪些养老服务项目：（可多选）：①家政②餐饮③康复④聊天⑤
健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他。
27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）。
①举办兴趣班、培
训班等②老年活动中心( 老年交流) ③不知道有什么服务④其他
28、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）。
①举办兴趣班、培训班等②专
设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚④其他
29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）：①家政服务②日常
生活理财③医疗保健指导④心理护理（聊天解闷，心理开导）⑤其它
30、为您提供服务人员的年龄（如没有服务人员可跳过此题）：①20—30 ②30—40
③40—50 ④50—60
31、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业：①服务很好，很贴心②一般，
不是很及时很到位，但是总体说还过得去③工作十分不负责任。
32、您对目前养老体系和设施建设的现状：①满意②比较满意③一般④较不满
意⑤很不满意
33、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）。
①健全服务设施②
提高工作人员素质③完善服务项目④其他
34为了安度晚年您希望政府为老年人做些什么？
感谢您的支持与参与，祝您身体健康，合家欢乐，万事如意！。