脱贫户入户调查模拟问卷11.14(1)

脱贫户入户调查模拟问卷

一、户主基本情况

1、户主姓名：

2、户主性别：( )

3、户主民族：( )

4、户主文化程度：( )

二、农户家庭基本情况

2018年家庭人口情况

1、建档立卡人口数 ( )人

2、60周岁及以上人数( )人

3、16周岁到60周岁人数( )人

4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人。其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。常年（指半年以上）在家务农人口数( )人

5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人

6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。正在接受义务教育的学生数( )

7、患大病人数( )

8、残疾（含精神病）人数( )

9、患慢性病人数( )

10、常住人口数( )

建档立卡与脱贫情况

1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。贫困户属性？（）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户

2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。全家2018年领取的低保金是多少？

( )。低保是按季度打卡。

3、是哪一年脱贫的？( )

三、“两不愁”情况

1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）

2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。缺水程度情况？（不缺水）。吃水方不方便？（方便，都是自来水）。如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）

3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。

四、“三保障”情况

住房：

1、您家有几处自有住房？（）1处或2处

2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。

3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（）1、A级 2、B级 3、C级危房

4、D级危房

4、如果是无自有住房。目前居住何处？（）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、

5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）

6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）

危房改造：

7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。若是，哪一年享受的？（）填具体年份。若是，危房改造的补贴是多少（元）？（1）、C级维修1.4万元，（2）、D 级新建2.8万元。补贴是否到位？（到位了）。若否，就证明他家的住房是安全的。

8、危房改造面积是多少（㎡）？（）据实。注意不要超面积回答

9、若危房改造已完工，是否通过验收？（已通过验收并给了报告）

10、∷若借钱建房，原因是？记住：这个问题不能有。

1、您家现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般为6到15周岁）。（）有或没有（注意，这里面可能有的家庭里有智障或身体有残疾的孩子没有上学）

2、如有辍学，辍学主要原因是什么？（主要是因为身份或智力残疾造成的。）

3、如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？（享受过，主要是免费营养餐、寄宿补贴、免学杂费、免书本费）。

医疗：

1、是否参加城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险。（享受了，我们家几口人都参加了城乡医保和大病保险。）

2、城乡居民基本医疗保险个人缴费部分是否有财政补贴？（有，我们自己负责40%，政府给我们拿60%）

3、如有长期慢性病人，2017年以来是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（有）。具体是什么要说清楚。

4、如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？（有签约医生，总上家来）

5、2017年以来如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（到医院看病了）

6、自己花了多少钱看病（元）？（）

7、在定点医院住院期间是否需要交住院押金？（不需要）

8、住院费是否是一站式（一窗口）报销？（是）

9、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（非常明显）

若减轻不明显，请详细说明原因？（没有到定点医院看病。不合规的医药费）这个问题回答要注意

残疾：

如有残疾人，有残疾证的有（）人？如有残疾人，2017年以来是否都得到残疾人补贴？（得到了）

1、60岁以上的老年人是否都有养老金？（有）

2、如果全部或部分有养老金，每月有多少钱？（）今年是每个月108元

五、产业扶贫政策

1、自己发展了什么产业？（种植和养殖业或加工业或旅游和其它服务业）。现在该产业是否还在继续做？（是）

2、有没有在企业、合作社、大户的带领下发展产业。（是或不是）

是否有以下这些带动方式？（）1、技术服务2、分红、3、托管托养

3、是否加入了合作社（成为社员）？（）如果入股合作社，入股方式？（）1、土地2、自有资金3、财政资金

4、信贷资金

4、合作社的经营情况如何？（好）

5、合作社是否给您家分红？（是）

6、如果合作社分红，您是否参与了合作社的生产经营活动？（据实）

7、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收是否有帮助？（有明显帮助）

六、就业扶贫政策

1、建档立卡以来，家里有几人想参加就业培训？（）（注意这个问题，家里有有劳动能力才回答此问题）

2、家里实际参加就业培训有几人次？（据实）

3、参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？（有明显帮助）

4、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？（据实）

5、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？(据实)

6、家里几人获得公益岗位？( )据实如果有，一般也就一个人,回答此项问题的，家里要有劳动力或弱劳动力

7、获得的就业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？(有明显的帮扶)

七、扶贫小额信贷政策