急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略
出血风险评估
出血风险评估引言概述：出血风险评估是一种用于确定患者在接受治疗或手术过程中可能发生出血并制定相应预防措施的方法。
准确评估患者的出血风险可以帮助医生在治疗过程中更好地管理患者的血液凝固功能，减少出血并发症的发生。
一、患者基本信息的收集与分析1.1 患者年龄和性别：年龄和性别是评估出血风险的重要因素。
老年人和女性患者通常具有较高的出血风险，因为他们的血液凝固功能相对较弱。
1.2 患者病史：患者的病史对于评估出血风险也至关重要。
例如，患有出血性疾病、肝病、肾病或血液疾病的患者通常具有较高的出血风险。
1.3 患者用药情况：某些药物可以增加患者的出血风险，如抗凝药物、抗血小板药物等。
评估患者的用药情况可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
二、实验室检查指标的评估2.1 血小板计数：血小板是血液凝固的重要组成部分，血小板计数可以反映患者的血液凝固功能。
血小板计数低于正常范围可能意味着患者存在出血风险。
2.2 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：PT和APTT是常用的凝血功能指标，可以评估患者的凝血功能。
延长的PT和APTT可能意味着患者的凝血功能异常，增加出血风险。
2.3 凝血因子测定：通过测定凝血因子的活性水平，可以更准确地评估患者的凝血功能。
凝血因子的异常活性可能导致出血风险的增加。
三、手术或治疗相关因素的评估3.1 手术类型和程度：手术的类型和程度是评估出血风险的重要因素。
某些手术（如心脏手术）或高风险手术（如脑部手术）通常具有较高的出血风险。
3.2 手术持续时间：手术持续时间的延长可能会增加出血风险。
长时间手术会导致患者的血液凝固功能受到较大的挑战，增加出血并发症的风险。
3.3 麻醉方法：不同的麻醉方法可能对患者的血液凝固功能产生不同的影响。
评估患者的麻醉方法可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
四、出血风险评估工具的应用4.1 HAS-BLED评分：HAS-BLED评分是一种常用的出血风险评估工具，用于评估患者在抗凝治疗中的出血风险。
医学课件急性冠脉综合征患者风险评估和控制
护理安全指示
• AMI危险伴随症状：
一、心律失常 二、心源性休克 三、急性左心衰竭
一、心律失常
发病24h内多见。因心肌电活 动处于高度不稳定状态常引起频发、 多源室早、阵发性室速、室颤、房室 传导阻滞、窦缓、窦性停搏等，是 AMI早期死亡的主要原因。
心律失常处理要点
1.严密观察心率、心律：当心电监测中发 现以下任何一种心律失常，应及时与医生 联系，并准备急救处理。频发的室性早搏( 每分钟5次以上)或室性早搏呈二联律；连 续出现两个以上多源性室早或连续的室性 早搏；室性早搏R-on-T现象、不同程度 的房室传导阻滞及快速的房颤。
ACS患者介入术前风险评估
1.有无手术禁忌症 2.是否了解本次手术目的及方法 3.患者是否适应床上大小便 4. 是否做过抗生素药敏试验 5.术前检查是否完善 6.是否评估患者双侧足背A及尺桡A搏动情况 7.急诊PCI患者术前药物准备是否完善
ACS患者介入术后风险评估
1.出血及皮下血肿形成 2.迷走神经反射 3.急性血管闭塞 4.血栓栓塞 5.假性动脉瘤
三、急性心功能衰竭
一般以急性左心衰竭为主，发生率 为32%-48%，为梗死后心脏收缩力显著减 弱或顺应性减低所致。表现为突发的呼吸 困难，紫绀、端坐呼吸、气促、咳嗽、咳 粉红色泡沫痰、脉搏细速、大汗、尿少、 双肺底湿罗音等。
急性左心衰的处理
1.端坐位，根据病人情况给予吸氧或呼吸机 辅助呼吸。
2.除应用吗啡、利尿剂外应选用血管扩张剂 减轻左心室前、后负荷，首选硝普钠。
急性冠脉综合征(ACS)
• 不稳定型心绞痛（UAP) • S-T段抬高心肌梗死 • 非S-T段抬高心肌梗死 • 心脏性猝死(SCD)
共同病理基础：不稳定的粥样斑块发生变化
中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南
中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种以冠状动脉血流急性阻断和心肌缺血为主要特征的临床综合征，常见类型包括不稳定型心绞痛和心肌梗死。
在中国，ACS已成为心血管病最常见、最危重的急症之一，给患者生命造成了巨大威胁。
因此，为了确保中国急诊急性冠状动脉综合征患者得到及时、规范的管理，制定适合国内实际的管理策略指南至关重要。
首先，中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略应包括基本的诊断和治疗原则。
在诊断方面，一般应根据患者的症状、体征以及心电图、心肌酶谱等相关检查结果进行综合判断和分析。
治疗方面，针对ACS患者的主要目标是恢复冠脉血流、缓解心肌缺血，常规措施包括对症治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、镇痛和抗心肌缺血治疗等。
此外，对于STEMI型心肌梗死患者，应尽早进行急诊心导管治疗。
其次，中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南应明确患者的分级和风险评估。
根据患者的临床特点和检查结果，将ACS患者分为不同风险阶段，并制定相应的治疗策略。
常用的分级工具包括GRACE评分和TIMI评分等。
分级有助于合理安排急性冠状动脉综合征患者的诊疗优先级，及时采取适当的措施降低心血管事件的风险。
另外，中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南应明确不同阶段的治疗策略。
对于急性期的患者，应该注重急性心肌缺血的迅速缓解，并且尽早进行介入治疗。
对于无法进行介入治疗的患者，可以考虑纤溶治疗。
对于慢性期的患者，除了药物治疗外，还要加强慢性心肌缺血的监测，控制危险因素，积极改善生活方式，以减少心血管事件的发生。
此外，中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南还应涉及心理支持和康复治疗。
由于ACS患者身心健康都受到了极大的冲击，心理支持和康复治疗对康复和预防二次心血管事件至关重要。
医务人员和家属应积极配合，共同营造良好的康复环境，如提供心理咨询、康复指导和心里疏导等。
CRUSADE出血风险评分
CRUSADE出血风险评分CRUSADE出血风险评分是一种用于评估患者在接受抗凝治疗后出现出血风险的评分系统。
本文将详细介绍CRUSADE出血风险评分的标准格式文本，包括评分系统的背景、评分项目和计算方法。
一、评分系统背景：CRUSADE是Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines（快速评估不稳定性心绞痛患者，通过早期实施美国心脏病学会/美国心脏协会指南来减少不良结局）的缩写。
该评分系统是专门用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者接受抗凝治疗后出血风险的工具。
二、评分项目：CRUSADE出血风险评分系统包括8个评分项目，分别是：1. 年龄：将患者的年龄按照以下分级进行评分：- 75岁及以上：3分- 65-74岁：2分- 55-64岁：1分- 55岁以下：0分2. 性别：将患者的性别按照以下分级进行评分：- 女性：1分- 男性：0分3. 体重：将患者的体重按照以下分级进行评分：- 体重≥100kg：1分- 体重<100kg：0分4. 血红蛋白水平：将患者的血红蛋白水平按照以下分级进行评分：- 血红蛋白<12g/dL：1分- 血红蛋白≥12g/dL：0分5. 肌酐水平：将患者的肌酐水平按照以下分级进行评分：- 肌酐水平≥2.0mg/dL：1分- 肌酐水平<2.0mg/dL：0分6. 血小板计数：将患者的血小板计数按照以下分级进行评分：- 血小板计数<150×10^9/L：1分- 血小板计数≥150×10^9/L：0分7. 心梗史：将患者是否有心梗史按照以下分级进行评分：- 有心梗史：1分- 无心梗史：0分8. 分级不稳定心绞痛（UA）：将患者的UA分级按照以下分级进行评分：- 分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ：0分- 分级为Ⅳ：1分三、计算方法：将患者在每个评分项目上的得分相加，得到总分。
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略：
消化道出血处理策略
01
02
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。
多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生率为3.0%--8.3%。国内数据显示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。
对于出血高危(≥3分)的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定。
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估简介：CRUSADE（Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines）是一个用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者出血风险的工具。
该评估工具基于患者的临床特征和实验室指标，旨在帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，并根据风险水平制定个体化的治疗策略。
评估指标：1. 年龄：CRUSADE评分将年龄分为不同的组别，年龄越大，风险越高。
2. 性别：女性患者在CRUSADE评分中被认为有较高的出血风险。
3. 体重：体重过低或过高的患者可能具有较高的出血风险。
4. 血红蛋白水平：低血红蛋白水平与出血风险增加相关。
5. 肌酐清除率：肾功能不全患者的出血风险较高。
6. 心率：心率过快或过慢的患者可能具有较高的出血风险。
7. 血压：低血压或高血压患者的出血风险较高。
8. 心肌酶水平：心肌酶水平升高可能与出血风险增加相关。
评分计算：根据CRUSADE评分系统，每个指标的不同水平都对应着不同的分值。
将各指标的分值相加，即可得到总评分。
根据总评分的不同范围，将患者分为不同的出血风险等级。
应用：根据CRUSADE评分的结果，可以制定个体化的治疗策略，以降低患者在接受抗血小板治疗后出血的风险。
对于高风险患者，可以采取以下措施：1. 调整抗血小板治疗方案，如减少药物剂量或延长用药间隔。
2. 加强监测，密切观察患者的出血情况。
3. 提供必要的出血风险教育，告知患者如何预防出血并及时就医。
总结：CRUSADE出血风险评估工具是一种用于评估急性冠脉综合征患者出血风险的有效工具。
通过评估患者的临床特征和实验室指标，可以帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，并制定个体化的治疗策略。
医学课件急性冠脉综合征患者风险评估和控制
4.密切监测血压变化。
谢谢大家
不稳定型心绞痛临床危险分层组别心绞痛类型发作时心电图图肌钙蛋白白低危组初发恶化劳力型无休息时发作st段压低01mv阴性中危组1个月内出现的静息心绞痛但48h内未再发作者st段压低01mv阴性或弱阳性高危组a48h内反复发作静息心绞痛b
急性冠脉综合征(ACS)
• 不稳定型心绞痛（UAP) • S-T段抬高心肌梗死 • 非S-T段抬高心肌梗死 • 心脏性猝死(SCD)
心律失常处理要点
1.严密观察心率、心律：当心电监测中发 现以下任何一种心律失常，应及时与医生 联系，并准备急救处理。频发的室性早搏( 每分钟5次以上)或室性早搏呈二联律；连 续出现两个以上多源性室早或连续的室性 早搏；室性早搏R-on-T现象、不同程度 的房室传导阻滞及快速的房颤。
心律失常处理要点
ACS患者介入术后观察要点
一、病情监测
1.持续心电监护，严密观察有无心律失常、 心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。
2.立即或4h后查ACT，确定是否能够拔管。
ACS患者介入术后观察要点
二、防止术后并发症的发生
1.训练患者床上大小便，防止尿潴留。必 要时保留导尿。
2.术后密切观察伤口局部，术肢皮温、颜 色、感觉改变及足、桡动脉搏动情况。
2. 建立静脉通路，尤其是伴有血流动力学不 稳定者,以便迅速、准确、及时地给药。输 液速度应视病情而定.
3. III度房室传导阻滞或窦性停搏,出现阿-斯 综合征,需要安装临时起搏器者，要作好术 前准备并执行起搏器术后护理常规。
心律失常处理要点
5.发现心室颤动时, 应立即进行电除颤，并 立即通知医师抢救.并配齐各种抢救药品 及物品。
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急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验,对急性冠脉综合征(ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。
血栓形成的过程：随着ＡＣＳ抗栓力度增强,缺血事件减少,而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。
如果没有把握好度,出血风险就会增加,如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点,是大家关注的问题。
出血并发症会带来很多潜在的危害。
在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发,病人入院时间的延长,卒中率、死亡率升高。
有人认为,住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。
所以说,我们应该注重出血及其并发症,在这２0分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后(包括死亡率）的因素是什么,出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。
对ＡCS患者远期结局的持续影响首先,从ＡCＵIＴY研究中,我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（ＭI),其院内死亡的比例是明显增加的。
此外，出血风险也是明显增加的。
对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。
在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话,对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期,疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期,出血和输血则增加了风险。
另一个问题是,小出血是否会影响病人的远期预后,在治疗用药上应怎样平衡。
相关的临床实验证实,小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MAＣＥ)发生风险明显增高。
此外,在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。
但是早期停药之后,早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用,出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。
2007年欧洲肾脏学会在其有关指南中指出：1、出血带来死亡、心肌梗死和卒中的高风险;２、大出血的发生率与非ST段抬高型急性冠脉综合征（ＮSTE-ＡCＳ)急性期的死亡率一样高;3、预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡、心肌梗死和卒中的风险；4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分。
美国的GRACE出血评分参数包括患者的年龄、性别、出血史、肾功能不全病史、是否使用GPⅡｂ/Ⅲa受体拮抗剂、有无进行介入治疗。
欧洲指南的出血分级标准是根据血红蛋白下降的程度来分的,也就是ＴＩMI出血分级标准：１、大出血:颅内出血或临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL；2、小出血:临床可见出血(包括影像学），伴血红蛋白浓度下降3-５g/ｄＬ;３、轻微出血：临床可见出血（包括影像学),伴血红蛋白浓度下降＜3ｇ/dL。
此外还提出了GUSＴO出血评分标准:1、严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且血药干预的出血；2、中度出血:需要输血,但不导致血流动力学受损的出血；3、轻微出血:不符合严重和中度出血标准的出血。
摆在大家面前的问题是出血定义多样性易混淆——现在大概有10种以上的出血评分标准。
但是如果我们以不同的出血评分标准来管理病人，那么病人的出血评分可能完全不一样。
出血本身这样一个病理表现定义了出血的概念。
因此2011年ＥSC指南推荐使用CＲＵSADE评分对患者的预后及出血风险进行评估(证据等级:ⅠB级)。
此外,ＡＣCF/AHＡ指南也强调使用ＣRUSAＤE评分来评估非ST段抬高型心梗（ＮＳTＥMI）患者的出血风险。
基于ＣＲUSADE出血危险评分,将患者分为五级。
患者的ＣRUＳADＥ出血危险评分越高，其出血风险越高。
（CRUSADE出血评分计算器可从获得)另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化专家共识,它提出了出血分类新共识,分６个等级级，从0级(无出血)到6级（致命性出血)。
它认为出血不仅是不良反应的开端，还是死亡高风险因子。
我们可以看到GＲACE评分和CRUＳADＥ评分有四个方面的内容是惊人相似的。
第一个是心率,第二个是血压——也就是说病人的血流动力学情况决定了病人的缺血程度和出血风险；第三是肾脏功能,第四是心脏状态。
这四个项目在两种评分中,无论是在缺血程度和出血风险方面，都有其地位。
关于低分子肝素和/或普通肝素交叉使用的问题SYNERＧＹ研究表明,交替使用低分子量肝素（LMWH)和普通肝素(UFH)会增加出血风险。
但是在中国大部分实验室当中，各种低分子肝素之间或者低分子肝素和普通肝素之间,交叉使用的情况实际上是非常普遍的。
2011欧洲ESC非ＳＴ段抬高AＣS指南中提到不推荐之前使用低分子肝素治疗的ＮＳＴE－ACS患者再交叉使用其他抗凝药物，其推荐级别为ⅢB。
2011年美国ACCF/ＡHA/ＳCAI指南中也指出PCI12小时内使用低分子肝素的患者不应该在ＰCＩ书中再额外接受普通肝素治疗，其推荐级别也是ⅢＢ。
而在中国2012经皮冠状动脉介入治疗指南中也提到了术前与术后肝素和低分子肝素应避免交叉使用,推荐等级也和前面2个指南一样。
尽管有研究认为交叉使用各种肝素不具有这样的风险，但是相关指南还是这样推荐的。
ST段抬高的心梗指南的相关推荐首先，在2012欧洲ST段抬高的心梗指南中提出：第一,因为对有效的抗血栓药物和抗血小板药物的需要，ＡＣＳ患者直接行ＰCI与择期行ＰＣI手术的患者相比，出血风险更高且更为常见;第二,更强力的抗血栓药物的使用通常伴随着出血风险的增加；第三,女性通常具有较低的体重和更容易受到出血的伤害,这就是为什么抗血栓治疗和它们的使用剂量更要密切关注出血风险；第四,AＣS患者合并慢性肾脏疾病通常会因过量使用抗血栓药物而增加出血的风险。
201３年美国相关指南认为肾功能是决定病人出血风险的重要因素,在这些病人中毫无疑问需要使用双通道抗血栓药物。
而在阿司匹林剂量上,无论是相关的欧洲指南还是美国的指南，都倾向于推荐使用低剂量阿司匹林，一般是75ｍg~150mg。
阿司匹林指南编写委员会的共识是维持剂量首选81mg，在直接ＰCI植入支架的病人中也是如此。
这种推荐是基于增加出血风险的证据的。
如果出血风险大于双重血小板Ｐ2Y１2抑制剂的预期效益的话，早期停药可能是必要的。
另外,这些指南对抗凝治疗提出了3点建议:1、如果病人出血风险比较大，对于急诊、早期侵入策略,比伐卢定联合GＰⅡｂ/Ⅲa 受体拮抗剂可以作为UFH+ＧPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的替代选择(ⅠB）;2、每天黄达肝癸钠皮下注射2次，每次2.5mｇ可以被作为有效且安全的抗凝治疗（ⅠA)；３、如果起始治疗选择黄达肝癸钠，在PCＩ术中要选择UFＨ，85IＵ/kg单独使用监测ACT或6０ＩＵ＋ＵFH+ＧPⅡb/Ⅲａ受体拮抗剂(ⅠB)；那怎样避免出血风险呢？我们看到PCI预防出血策略主要包括三个方面。
１、药物方面:推荐使用低剂量肝素、依诺肝素、黄达肝癸钠、比伐卢定；短期ＧPI;肝素过量时使用鱼精蛋白逆转。
２、手术操作方面:推荐早期拔除鞘管；使用较小的鞘管尺寸；推荐桡动脉通路;推荐荧光镜导引通路、超声导引通路；安全区切开动脉。
3、技术方面：推荐使用血管闭合装置。
ﻫ通过这些方面，也包括一些影像技术,来帮助我们评估P2Y12抑制剂的风险,可能会减少出血发生的机会。
急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题另外一个问题,是急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题——这是心内科医生、普通内科医生、介入医生都有可能面临的越来越常见的问题，非常难办棘手，治疗的矛盾使医生举步维艰。
而且这个问题合并存在又互为因果,要是处理上难以决断的话,可以通过治疗的经验和指南共同来指导患者的个体化治疗。
这是一个涉及多学科的交叉问题,需要心内科、血液科、消化科、肾内科等多学科共同关注来解决这个问题。
ACS患者合并大出血的发生率为2.3%-４．8%，最常见的出血部位就是消化道，占所有出血部位的大概1/３（３1.5%）,死亡率超过1/３(36．3%)。
因此消化道出血在ACS中,是一个至关重要的问题,怎样评价抗血栓药物在治疗消化道出血的风险呢？200８年美国心脏病基金会学会、美国心脏学会、美国消化学会共同颁布了一个专家共识,如果需要抗血小板治疗,我们一定要先评估病人的消化道出血风险。
1、如果病人有溃疡病史或溃疡治并发症病史,但是是非出血性的，我们需要查一查有没有幽门螺旋杆菌，做一个呼吸实验，如为阳性就需要抗感染治疗。
2、如果病人有消化道出血的情况,又需要双联抗体治疗的话,一定要使用质子泵抑制剂，如果没有这个问题,我们则需要评估危险因素：(1)年龄超过6０岁；(2)使用皮质类固醇；（３)有消化道症状或胃食道反流症状。
有１个以上的危险因素，就还是需要使用质子泵抑制剂。
权衡利弊如果ACＳ患者有消化道风险,在这种情况下，要不要做PCI？要进行危险分层:低危的趋向保守治疗，高危的需要急诊PCI。
如果需要PＣI，我们要掌握急诊介入的时机,重视介入策略,在这种情况下还要不要给病人上支架，是不是见好就收？大家一定要慎重。
如果要放支架，是用BMS,也就是裸架，还是使用DES，大家要做好选择。
ACS伴消化道出血的术后处理1、术后必须应用阿司匹林、波立维和低分子肝素，用哪种药需要根据实际情况取舍,如果出血风险相对比较低的话，低分子肝素可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的办法处理。
2、如果病人病情允许,需要内镜检查,可以明确出血的部位,在内镜下止血）。
３、特殊的止血手段也可以使用，比如说血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管压迫。
4、避免使用全身性止血药物。
５、同时考虑用质子泵抑制剂、强力抑酸和保护胃黏膜的药物，但是在使用氯吡格雷时应尽量避免合用奥美拉唑。
特殊情况的出血风险管理２011年ESC血栓工作组对出血提出了３个比较重要的管理策略。
1、发生小出血不需要改变现有的治疗(ⅠＣ）。
2、发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（ⅠC)。
3、输血可使临床结果结局恶化，需要个体化考虑输血措施(ⅠC）。
在急性冠状动脉再灌注中出血并不少见，我们应该引起足够的重视，考虑病人的风险,评估出血和缺血的平衡点，才能更好的使病人得到救治。