肾性骨病治疗
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肾性骨病中西医治疗研究进展
医学研究杂志 ２００７年１月 第３６卷 第１期
维普资讯
·综 述 与 进 展 ·
肾性 骨 病 中西 医 治 疗研 究 进 展
黑龙 江 中医药 大 学附属 第一 医院 肾病 内科 （１５００４０） 刘 宪莉 刘 学 东 张洪玲 宋立群
肾性 骨 病 （ＲＯＤ）是 慢 性 肾功 能 衰 竭 （ＣＲＦ）的 主 要 并 发 症 之 一 ，据 报 道 尿 毒 症 病 人 １００％ 有 骨 病 存 在 。并 且 患 者数 量 逐 渐 增 加 ，严 重 影 响 其 生 活 质 量 。 近 ５年 国 内 外 学 者 做 了 大 量 研 究 ，在 中 西 医 方 面 均 取 得 了 重 大 进 展 ，现 将 成 果 综 述 如 下 。
Ｉ．黑 龙 江 省北 安 市 兆麟 医 院 ；２．内蒙 古 自治 区莫 力 达 瓦 旗 卫 生 社 区 服 务 中 心 （１６２８５０）
通 讯 作 者 ：宋 立 群 ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｕｎｌｉｎ＠ ｓｉｎａ．ｃｏｒ ｎ
ห้องสมุดไป่ตู้
进 入 血 液 ，可 结 合 肠 道 中 的 磷 ，减 少 饮 食 摄 入 的 磷 的 吸 收 ，从 而 降低 血磷 。碳 酸 镧组 织 吸 收 少 ，毒 性 小 ，Ｉ临床 研 究 证 实 降 低 血磷 效 果 明 显 ；２）应 用 １，２５一（ＯＨ） Ｄ ：近 年 来 问 世 的 新 型 维 生 索 Ｄ类 似 物 都 保 留 了 骨 化 三 醇 结 构 中 与 甲状 旁 腺 维 生 素 Ｄ受 体 （ＶＤＲ） 结 合 的 Ａ 环 ，此 类 药 物 至 少 部 分 通 过 ＶＤＲ 介 导 的 作 用 使 早 幼 粒 细 胞 向 单 核 细 胞 分 化 ，并 抑 制 Ｔ淋 巴 细 胞 增 生 、增 加 树 突 状 细 胞 成 熟 和 存 活 而 发 挥 免 疫 调 节 作 用 。 另 外 此类 药 物 还 具 有 控 制 激 素 分 泌 、抑 制 细 胞 生 长 激 诱 导 细 胞 分 化 、抑 制 肾 小 球 细 胞 增 生 、促 进 肾 小 球 修 复 的 作 用 ］。 目前 已 进 入 Ｉ临床 的 维 生 素 Ｄ类 似 物 有 ２２一氧 杂 骨 化 三 醇 、帕 立 骨 化 醇 和 度 骨 化 醇 或 １一Ｏｔ（ＯＨ）Ｄ ，它 们 都 能 有 效 减 低 ＰＴＨ 水 平 ，而 对 血 钙 、血 磷 浓 度 影 响 极 小 。
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·综 述 与 进 展 ·
肾性 骨 病 中西 医 治 疗研 究 进 展
黑龙 江 中医药 大 学附属 第一 医院 肾病 内科 （１５００４０） 刘 宪莉 刘 学 东 张洪玲 宋立群
肾性 骨 病 （ＲＯＤ）是 慢 性 肾功 能 衰 竭 （ＣＲＦ）的 主 要 并 发 症 之 一 ，据 报 道 尿 毒 症 病 人 １００％ 有 骨 病 存 在 。并 且 患 者数 量 逐 渐 增 加 ，严 重 影 响 其 生 活 质 量 。 近 ５年 国 内 外 学 者 做 了 大 量 研 究 ，在 中 西 医 方 面 均 取 得 了 重 大 进 展 ，现 将 成 果 综 述 如 下 。
Ｉ．黑 龙 江 省北 安 市 兆麟 医 院 ；２．内蒙 古 自治 区莫 力 达 瓦 旗 卫 生 社 区 服 务 中 心 （１６２８５０）
通 讯 作 者 ：宋 立 群 ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｕｎｌｉｎ＠ ｓｉｎａ．ｃｏｒ ｎ
ห้องสมุดไป่ตู้
进 入 血 液 ，可 结 合 肠 道 中 的 磷 ，减 少 饮 食 摄 入 的 磷 的 吸 收 ，从 而 降低 血磷 。碳 酸 镧组 织 吸 收 少 ，毒 性 小 ，Ｉ临床 研 究 证 实 降 低 血磷 效 果 明 显 ；２）应 用 １，２５一（ＯＨ） Ｄ ：近 年 来 问 世 的 新 型 维 生 索 Ｄ类 似 物 都 保 留 了 骨 化 三 醇 结 构 中 与 甲状 旁 腺 维 生 素 Ｄ受 体 （ＶＤＲ） 结 合 的 Ａ 环 ，此 类 药 物 至 少 部 分 通 过 ＶＤＲ 介 导 的 作 用 使 早 幼 粒 细 胞 向 单 核 细 胞 分 化 ，并 抑 制 Ｔ淋 巴 细 胞 增 生 、增 加 树 突 状 细 胞 成 熟 和 存 活 而 发 挥 免 疫 调 节 作 用 。 另 外 此类 药 物 还 具 有 控 制 激 素 分 泌 、抑 制 细 胞 生 长 激 诱 导 细 胞 分 化 、抑 制 肾 小 球 细 胞 增 生 、促 进 肾 小 球 修 复 的 作 用 ］。 目前 已 进 入 Ｉ临床 的 维 生 素 Ｄ类 似 物 有 ２２一氧 杂 骨 化 三 醇 、帕 立 骨 化 醇 和 度 骨 化 醇 或 １一Ｏｔ（ＯＨ）Ｄ ，它 们 都 能 有 效 减 低 ＰＴＨ 水 平 ，而 对 血 钙 、血 磷 浓 度 影 响 极 小 。
《资料肾性骨病》课件
康复与预后注意事项
保持积极心态
鼓励患者保持乐观、积极的心态，增强康复 信心。
避免过度劳累
避免剧烈运动和重体力劳动，以免加重病情 。
合理饮食
注意营养均衡，适当补充钙、磷等矿物质， 以满足骨骼健康需求。
及时就医
如出现病情加重或异常情况，应及时就医， 接受专业治疗。
避免使用肾毒性药物
在使用药物前应仔细阅读说明 书，避免使用对肾脏有损害的 药物。
预防感染
注意个人卫生，加强免疫力， 预防感染，以免诱发肾性骨病
。
护理方法
心理护理
关注患者的心理状态， 给予心理支持和鼓励， 帮助患者树立信心，积
极配合治疗。
疼痛护理
对于疼痛明显的患者， 可采取适当的止痛措施 ，如药物治疗、物理治
注意饮食调整
根据患者的具体情况，医生会 给出相应的饮食建议，患者应
遵循。
保持良好心态
患者应保持积极乐观的心态， 正确面对疾病，树立战胜疾病
的信心。
05
肾性骨病的康复与预后
康复训练
运动康复
根据患者的具体情况，制定个性 化的运动方案，如太极拳、散步 、游泳等，以增强肌肉力量和骨
骼健康。
物理疗法
如按摩、电刺激等，有助于缓解疼 痛、改善血液循环，促进骨组织修 复。
《资料肾性骨病》PPT课件
目录 CONTENTS
• 肾性骨病的概述 • 肾性骨病的诊断 • 肾性骨病的治疗 • 肾性骨病的预防与护理 • 肾性骨病的康复与预后
01
肾性骨病的概述
定义与分类
定义
肾性骨病是指慢性肾功能不全时 ，由于钙、磷及维生素D代谢障 碍，继发甲状旁腺功能亢进，酸 碱平衡失调等因素而引起的骨病 。
肾性骨病患者的中医治疗研究
骨 脂 、 狗脊等 。狗脊含有茶 酸和咖啡 酸 ， 有较好 的抗 炎 、 制 具 抗
风 湿作用 。补 骨脂为助 阳温 肾的常用药物 ， 断可 以改善微 循 续 环 ， 加 毛 细血 管 的开放 量 ， 药 联用 可 以强 筋健 骨 ， 补 肾 增 三 温 阳。丹参 可 以活血 化瘀 当归补 血合 用可 以祛瘀 止痛 。诸药 合 用 可 以化 湿 降浊 ， 筋健 骨 ， 善 肾性 骨 病患 者 的临 床症 状 。 强 改 本研 究结 果显 示 ， 活血补 肾法 在 自拟 的的评定 标准 下 ， 以显 可 著 的改善患者 的临床症状 （ ＜ ００ ）同时 两组 的临床症状 积 Ｐ ．１ ，
肾性 骨病 （ Ｏ 也 叫做 肾性 骨 营养 不 良， 由慢性 肾脏 Ｒ Ｄ） 是 疾 病 引起 的 体 内矿物 质和 骨代 谢 系统紊 乱 Ｉ。包括 Ｐ Ｈ、 、 ” Ｔ 钙 磷 和继 发性 甲状 旁腺 功能亢 进 （ ＨＰ 等病症 的一 种综合 征 。 Ｓ Ｔ）
它与心 血管钙 化和心血 管患病率 密切相 关 ， 已逐渐成 为影响 长
Ｔ ｅ ｅ ｐ ｒｍｅ ｔ ｌｇ ｏ ｐ Ｓ ｅ ｅ ｔｖ ａ ｅ ｗａ ｉ ｈ ｒｔ ａ ｏ ｔｏ ｒ ｕ ， ｅ ｃ ｉ ｉ ａ ｙ ｔ ｍ ｃ ｒ ｓ ｏ ｖ ｏ ｓｙ ｂ ｔ ｒｔ ａ ｏ ｔｏ ｒ ｕ ｈ ｘ ｅ ｉ ｎ ａ ｒ ｕ 。 ｆ ｃ ｉ ｅ ｒ ｔ ｓ ｈ ｇ ｅ ｈ ｎ ｃ ｎ ｒ ｌｇ ｏ ｐ ｔ ｌ ｃ ｌ ｓ ｍｐ ｏ ｓ ｏ ｅ ｂ ｉ ｕ ｌ ｅ ｔ ｈ ｎ ｃ ｎ ｒ ｌｇ ｏ ｐ ｈ ｎ ｅ
ｇｏ ｐ （＝ ０ ｔｅｔｄｗ ｔ ｎ ｉｏａｉｇｋｄ ｅ ｎ ｒｍｏｉｇｂｏ ｄｆ ｗ ｍｅ ｉｉｅｇａ ｕｅａ ｄｃ ｎｒｌ ｒｕ （＝ ０ ｒａｅ ｔ ｒｕ ｎ ３ ） ｒａｅ ｉ ｉｖｇ ｒｔ ｉｎ ｙａ ｄｐｏ ｔ ｌｏ ｌ ｄｃｎ ｒｎ ｌ，ｎ ｏ ｔ ｏ ｐ ｎ ３ ）ｔ ｔｄｗｉ ｈ ｎ ｎ ｏ ｏｇ ｅ ｈ
肾性骨病的防治
△AL＞50g/L为阳性 有报告: △AL＞50g/L，且iPTH＜150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为87%，敏感性为97%
应用DFO可能的副作用
视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险
铝中毒性骨病的治疗 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用反渗水透析 DFO治疗：疗程半年--1年，透析末2小时静点 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg 使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝
转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当>65时，转 移性钙化的危险增加 控制血钙水平: 9-11mg/dl 钙磷乘积 < 55-65
铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25% 骨形成率低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积
Dialysate 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)
高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症
Ca++
透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去? 胃肠道 血浆 骨骼 血管
维生素D应用的注意事项 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。 治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65则要减量或停用， 待血钙恢复正常后重新开始使用。 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。 3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。 当PTH<正常2倍时,应减少剂量或停用。
应用DFO可能的副作用
视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险
铝中毒性骨病的治疗 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用反渗水透析 DFO治疗：疗程半年--1年，透析末2小时静点 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg 使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝
转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当>65时，转 移性钙化的危险增加 控制血钙水平: 9-11mg/dl 钙磷乘积 < 55-65
铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25% 骨形成率低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积
Dialysate 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)
高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症
Ca++
透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去? 胃肠道 血浆 骨骼 血管
维生素D应用的注意事项 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。 治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65则要减量或停用， 待血钙恢复正常后重新开始使用。 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。 3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。 当PTH<正常2倍时,应减少剂量或停用。
罗盖全肾性骨病的治疗首选用药(3)
50
0 0 后2小时即可达到血浆浓度峰值 起效直接、迅速
Ｂrandil et al. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:829-42.
罗盖全®真正的活性维生素D3
12名尿毒症患者分别口服罗盖全®和la(OH)D3 4.0μg后生物利用度比较
罗盖全组(n=20)
0.5-0.75μ g/天 * p<0.05 治疗前后比较
治疗前 治疗后 罗盖全组
治疗前 治疗后 安慰剂组
罗盖全®常规剂量可显著改善肾性骨病的骨组织学病理表现 — 交织骨表面积
Lanurence Bi et al. Kidney Int .1989;35:661-9.
罗盖全®常规剂量无明显高钙血症
血清iPTH水平持续>800pg/ml（88.0pmol/L）时 ☆
活性维生素D3口服是治疗肾性骨病的重要药物之一
2004 K/DOQI Clinical Practice Guidelines
血液透析患者易受肝炎病毒感染
167例维持性血透患者肝炎病毒感染情况 60 55.7
患 者感染百分率 (%)
300
200 100 0 -100 接受治疗时 治疗1年后
罗盖全®常规剂量可显著降低甲状旁腺素，有效控制继发性甲旁亢
Pecovnik-Balon B et al. Am J Nephrol. 1995;15(5):401-6.
罗盖全®临床疗效卓越
2.5 2.0 交织骨容量 1.5 1.0 0.5 * * 罗盖全组 (n=20) 0.5-0.75ug/天
罗盖全®治疗肾性骨病的首选药物
良好的药代动力学特性
杰出的临床疗效
出色的安全性
罗盖全®真正的活性维生素D3
肾性骨病中西医治疗研究进展
（精 ）枯涸密切相关 ，故 本病 最常见证 型为肾虚骨痿证 。肾虚水 液运化失调而见周身水肿 小便 不利 ，肾精不足生髓 乏源而见腰 膝酸软 ，周身骨痛 ，甚则骨 折 ，治疗 以补肾壮 骨为法 ，方 药选择 补 肾气 ，强筋骨 ，活血通络 之品。周 国立等 观 察补 。肾壮骨 汤
低 ＰＴＨ水平 相关 的低 动力损 害以及 混合性损 害 的以钙磷等矿 对尿毒症血液透析患者钙磷代谢影响 ，结 果治疗组血钙 、血磷 、
矿物质 一骨代谢 性疾 病 （ＣＫＤ—ＭＢＤ）” 是 。 肾功 能减 退 时引
１．２．１ 补 肾壮 骨法 肾 主骨 生髓 ，骨骼 的衰 变 与 肾气
起骨骼 的严重损害 ，主要 临床 表现 为骨 质疏松 、骨软化 、纤 维性 骨炎 、骨性关节炎 、骨硬 化 、骨性佝 偻病 以及病 理性骨 折等 ，可 兼见皮肤 、血液 、神经及心 血管 系统损 害。其 病理 过程 主要为 从 甲状旁腺激素（ Ｈ）分泌过 度导 致的高 转化损 害到 正常或
研究为临床实践提供 了有力 的理论支 持 ，验 证 了本病 “从 肾论 常 以及 血 管 或 软 组 织 异 位 钙 化 ，可 单 独 或 同 时 出 现 。此 外 ，继
治”的科学性 。
发性 甲状旁腺功能亢进 （ＳＨＰＴ）在 ＣＫＤ患者 ＣＫＤ—ＭＢＤ的发
１．２ ＣＫＤ—ＭＢＤ中医辨证论 治 基 于“肾主骨生髓 ”，本 生 、发 展 中 具有 重要 作 用 。ＳＨＰＴ特 征 为血 清 １，２５（ＯＨ） Ｄ，水
性骨病 的明确记载 ，本病 当属于 “骨痿 ”、“虚劳 ”、“骨痹 ”等 范 等 研 究 发 现 补 。肾活 血 颗 粒 可 显 著 提 高 ＣＫＤ—ＭＢＤ 患 者 的 生
畴。《素问》最早提到“肾生骨髓 ”、“肾其充在 骨”、“肾主身 之 存质量。
病例讨论(血透护理之肾性骨病)
对跌倒高危险患者进行健康宣教，采取适当措施 防范跌倒发生。
Thanks!
24
充分透析（尿毒症患者） 药物治疗 手术治疗 护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）
充分透析
尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是 以充分透析为基础，应尽可能延长透析时 间，并在可能的情况下增加透析频率，配 合多种透析方式，如高通量透析、血液透 析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等 毒素的清除。
肾性骨病概念
肾性骨病，又称肾性骨营养不良 可分为广义与狭义两类 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，
如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时 发生的骨病等 狭义的骨病则仅指发生于慢性肾衰竭（CRF） 的骨代谢性疾病，尿毒症透析患者100%存在。
肾性骨病的病因
1、低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1，25 （OH）2D3和排磷能力降低，导致低钙血症， 而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。
肾性骨病的治疗原则
维持正常血钙，磷水平或尽可能接近正常； 避免继续发生甲旁亢，甲状旁腺增生和转移性
钙化，减少PTH分泌，纠正1，25（OH）2D3的缺 乏； 避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝 在骨的沉积； 恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育； 纠正代谢性酸中毒。
肾性骨病治疗要点
2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。 3、热能摄入要充足。 4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，
0.8-1.2g/（kg·d）。
防跌倒护理
院内护理：向患者介绍血液净化中心环境及透析中 可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害；向患者 及其家属说明床档、病床制动装置的安全使用；环 境整洁，防止地面湿滑；将需要之品放在患者伸手 可及之处；协助患者上下床；治疗结束时，嘱患者 尤其老年患者动作要缓慢，避免体位性血压变化引 起的眩晕和不稳定等。
Thanks!
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充分透析（尿毒症患者） 药物治疗 手术治疗 护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）
充分透析
尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是 以充分透析为基础，应尽可能延长透析时 间，并在可能的情况下增加透析频率，配 合多种透析方式，如高通量透析、血液透 析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等 毒素的清除。
肾性骨病概念
肾性骨病，又称肾性骨营养不良 可分为广义与狭义两类 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，
如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时 发生的骨病等 狭义的骨病则仅指发生于慢性肾衰竭（CRF） 的骨代谢性疾病，尿毒症透析患者100%存在。
肾性骨病的病因
1、低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1，25 （OH）2D3和排磷能力降低，导致低钙血症， 而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。
肾性骨病的治疗原则
维持正常血钙，磷水平或尽可能接近正常； 避免继续发生甲旁亢，甲状旁腺增生和转移性
钙化，减少PTH分泌，纠正1，25（OH）2D3的缺 乏； 避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝 在骨的沉积； 恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育； 纠正代谢性酸中毒。
肾性骨病治疗要点
2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。 3、热能摄入要充足。 4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，
0.8-1.2g/（kg·d）。
防跌倒护理
院内护理：向患者介绍血液净化中心环境及透析中 可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害；向患者 及其家属说明床档、病床制动装置的安全使用；环 境整洁，防止地面湿滑；将需要之品放在患者伸手 可及之处；协助患者上下床；治疗结束时，嘱患者 尤其老年患者动作要缓慢，避免体位性血压变化引 起的眩晕和不稳定等。
骨化三醇-肾内科
治疗前 治疗后
冲击治疗前后各项指标
2.5 2
1.5 1
mmol/L0.5 0
2.38 2.08
血钙水平
1.9 1.82
治疗前 治疗后
血磷水平
骨化三醇冲击疗法和常规疗法治疗后，血钙均有上升，但无一例 发生高钙血症；两组血磷浓度均有降低。
骨化三醇治疗继发性甲旁亢临床结 论
第二军医大学附属长征医院的研究表明： 骨化三醇与1,25-(OH)2-D3其它剂型具有相同的疗效，
同时不良反应较少
•需要注意：
为避免不良反应的发生，应严密 监测血钙、血磷、iPTH。
总结
•骨化三醇无需肝肾代谢，直接起效，解放肝 肾 •内源性药物，安全有效、无毒副作用 •体内不蓄积，可长期使用，安全可靠 •口服胶囊，服用方便 •可有效治疗
肾性骨病 骨质疏松症 甲状旁腺功能减退症
适应症：主要适用于中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者。
剂 量：大剂量间歇服用活性维生素D直接抑制PTH的合成与分泌，起效更 快，对高PTH抑制效果更好。
甲状旁腺素PTH 300~500pg/ml,每次1~2µg /次，每周2次
甲状旁腺素PTH 500~1000pg/ml,每次2~4µg /次，每周2次
骨化三醇（骨化三醇软胶囊）治疗肾性骨病的最佳选择
肾性骨病治疗原则
骨化三醇（骨化三醇软胶囊） ‧常规疗法
➢ 剂 量： 0.25-0.5µg(1-2 粒) ，每天一次
➢ 适应症：适用于轻度继发性甲状旁腺功能亢 进患者或中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者 持续治疗阶段
骨化三醇（骨化三醇软胶囊） ‧冲击疗法
8
12
周
无论是冲击疗法还是常规疗法，骨化三醇对继发性甲状旁亢均有较好的 疗效；冲击疗法使血中1,25-(OH)2-D3迅速升高达到峰浓度，恢复甲状旁腺的 反应性。
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——知晓率低！
我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗
大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使 用活性VitD制剂 治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等）
若PTH过度抑制，ABD随之发生
血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生
PTX未得到普及
CKD病程与活性维生素D的关系
Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28
肾性骨病动态变化
低 转
低转换骨病 运
磷、甲状旁腺功能亢进
高
转
高转换骨病
骨
糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
运
骨
病
病
加重Ca.P代谢异常 骨吸收增加，陷窝形成 皮肤搔痒
始终贯穿充分透析
高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延 缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响
高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-α 羟化酶活性，拮抗 1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移 性钙化
限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W
使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用）
血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
纠正低血钙
提高血钙水平使VDR表达上调，增加活 性维生素D对PTH的抑制作用 提高血钙 PTH分泌↓
CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个以 上： 1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D 代谢异常； 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨 强度的异常； 3.血管或其他软组织钙化。
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形
骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形
当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可
出现关节的炎症、疼痛及僵硬
体征：骨骼触痛
SCI 6.418分
Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure
CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围
（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml ）
治疗前纠正钙、磷水平异常，
使Ca× P< 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）
II、使用方法
小剂量持续疗法
主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患者
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH
SHPT
PTH
纤维组织增生
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
Hyperparathiyroidism
新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化(SHPT)骨痛，骨骼畸形
继发性甲状旁腺功能亢进性骨病
PTH对骨的作用－高转运 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨 的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速 细胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维 组织形成
活性维生素D是治疗SHPT的重要药物
有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗 有利于全身其它脏器损害的好转
活性维生素D应用不当，会导致
PTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease) 血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化
活性维生素D应用
我国专家共识
I、适应症
并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前 或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢， 当GFR<60ml/min时，可能出现 大约39%的透析病人iPTH水平在正常值 的2-3倍以上。 继发甲旁亢发生的主要危险因素 进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症
SHPT临床表现
常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段
用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服
II、使用方法
大剂量间歇疗法（冲击疗法）：
主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.5－1.5ug, 每周2－3次，口服 PTH 300-500pg/ml, 1－2ug，每周2次（2－4ug/w） PTH 600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服 PTH 500-1000pg/ml, 2－4ug，每周2次（ 4－8ug/w） PTH >1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服 PTH >1000pg/ml, 4－6ug，每周2次（8－12ug/w）
骨软化及继发性甲旁 亢均可致骨骼畸形 。 骨盆口呈“心形”， 四肢关节干骺端增宽、 骨性关节面呈毛刷状 改变,胸廓畸形呈鸡胸 状 ，颌面骨呈“狮面” 样改变 。
SHPT治疗
降低血磷 纠正低血钙 药物治疗－活性维生素D的应用 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或
1,25(OH)2D3；
甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)
SHPT实验室检查 血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 骨钙素（Osteocalcin )水平升高
头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀
异常骨改变-骨骼畸形
CKD-MBD的规范治疗
-解读K/DOQI指南
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养 不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱 的内容。 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会 （K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的 会议上提出统一用语为“慢性肾脏病的矿 物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKDMBD）。