手足口病随访表

手足口病病例居家隔离随访记录表

姓名：性别：年龄：家长姓名：联系电话：现住址：

说明：1.此报表为行政村卫生室（社区卫生服务中心）医生对居家治疗病例进行随访管理使用。2.备注栏填写病情加重的症状和体征。3.皮疹填写随访期间出疹程度代码：①加重，②持续，③减轻，④消退（无）。4.其他系统症状未出现填写“无”，如出现填写具体症状。5.每日随访一次直至患者痊愈，期间病情发展达到留观或住院救治标准或出现合并症及其它情况的，应当立即转诊。

随访单位：随访人：