产科护理病例书写要求
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：李某。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 民族：汉族。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：公司职员。
7. 住院号：123456。
8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。
1. 现病史。
- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。
患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。
2. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
3. 家族史。
- 家族中无遗传性疾病史。
三、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
2. 产科检查。
- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。
3. 全身检查。
- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四、术前护理。
1. 心理护理。
- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。
护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。
同时，介绍成功案例，增强患者的信心。
患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。
2. 术前准备。
- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。
- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。
- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。
- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。
五、手术情况。
1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。
3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。
护理病历模板
护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。
Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。
（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。
**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
病历的书写规范
病程记录
❖ （4）特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医 务处审批 （缺批文 乙级）
❖ （5）请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报 医务处审批 （缺批文 乙级）
病程记录
❖ 13.手术记录 ❖ （1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情
况下由第一助手书写时，必须有手术者签名（缺手 术记录或未在术后24小时内完成 丙级） ❖ （2）包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、 病区、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理等
病程记录
❖ （3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行 分析
❖ （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
病程记录
日常病程记录 ❖ （1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1
次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。 病情稳定的患者，至少3天记录1次 ❖ （2）新患者入院后连续记录3天病程记录 ❖ （3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症 状、体征、分析其原因 ❖ （4）记录重要的辅助检查结果及临床意义
病程记录
❖ 7.疑难病例讨论 ❖ 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容
包括讨论日期、主持人（和主任或副高以上医师）、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等 （对确诊困难或疗效不确切病例未 进行讨论 乙级）
病程记录
❖ 8.抢救记录 ❖ 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情
病程记录
❖ 18.手术风险评估记录 ❖ （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
产科护理病例书写要求
异常曲线
胎头下降停滞：活跃期晚期，胎头停留在 原处不下降，达1小时以上
异常曲线
第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇 超过1小时
异常曲线临产意义
产程图正常：可经阴道分娩 单纯潜伏期延长：可能经阴道分娩 活跃期延长：可能产钳分娩 活跃期延长合并其他延长：可能剖宫产 活跃期停滞：剖宫产
组成：五条曲线：胎心曲线、先露下降曲线、
宫口扩张曲线、子宫收缩间隔曲线、子宫 收缩持续时间曲线
两条曲线，先露下降曲线和宫颈扩张曲线
需要注意：孕周，是分娩当天的孕周
胎次，产次，孕次如实填写
起始点：确定临产：有规律宫缩，持续30秒 或以上，间隔5-6分钟或以上
先露用蓝×表示，宫口扩张情况用红o表示
产程观察与分娩记录
异常分娩指征：异常分娩包括会阴侧切术、 产钳术、胎头吸引术
侧切指征：会阴水肿、炎症、会阴缺乏弹 力、 耻骨弓过低、胎头位置不正、胎儿过 大、胎儿娩出过速、产妇产力不足、35岁 以上高龄初，合并心脏病、妊高症、胎儿 现异常，如胎心过快、过慢，羊水混浊不 清、混有胎儿粪便，需及早结束分娩
产科病例书写要求
目前需要书写
产程观察记录表 产程观察与分娩记录 产程图 新生儿记录
产程图
产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩 过程中的时间概念，在头位分娩的过程中， 以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相 应关系。能作为正确判断和及时处理头位 难产的重要依据。
正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇 心理四个要素，任何一个因素存在异常， 都会影响产程进展。产程图的应用，便于 发现产程变异，有利于及早处理
终点：红圈在外，蓝×在内，标在相应的 格上，红虚线向下，底端画箭头。
正常产程图
异常曲线
产科病历
第二十四节产科病历产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
妇产科护理病历范文
妇科护理病历书写范文初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位2.妊娠高血压疾病，产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一，病例特点：1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.3，否认高血压史及抽搐史.4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型二，诊断与鉴别诊断：1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.符合标准的妇产科规范护理病历1份.医病历书写范文.病案书写张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
妇科病历书写规范
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
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目前需要书写
产程观察记录表
产程观察与分娩记录
产程图
新生儿记录
产程图
产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩 过程中的时间概念，在头位分娩的过程中， 以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相 应关系。能作为正确判断和及时处理头位 难产的重要依据。 正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇 心理四个要素，任何一个因素存在异常， 都会影响产程进展。产程图的应用，便于 发现产程变异，有利于及早处理
异常情况
有的新生儿胎粪排出迟缓，会使黄疸加重。 小儿的粪便量减少，便中有深绿色的肠黏液， “饥饿粪”。见于长期喂养不足的宝宝，只要能 足量喂养，以后即可逐渐恢复正常。 如果新生儿出生后24小时内无胎粪排出，应考虑 是否因消化道畸形所致。 黄绿色，稀薄状，次数多且与水分开，提示消化 不良 绿色，量少，次数多，提示进食不足 次数多，稀薄状，或水样，或带有黏液、脓性， 腥臭，提示肠道感染
小便情况
每日至少四次。但出生后的第1天，可能没 有尿或者排尿4～5次 异常：出生后48小时仍无尿，则要考虑有无 泌尿系统畸形
产程观察记录表
助产人员将观察的产程记录在此表格上，要 求真实 进入产房后写一次血压，胎心监护，吸氧 出生时间: 娩一男/女婴，不写评分，体重 （完）
Ⅱ度：会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛 门括约肌是完整的。 Ⅲ度：会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括 约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂：左右哪侧，擦伤，撕伤 宫颈破裂：几点处
缝合：用什么线，哪类缝合，通常是肠线 皮内缝合 会阴切开：正中或侧切。麻醉形式：阻滞 或局麻。新生儿状况。产后一小时情况
产程观察与分娩记录
异常分娩指征：异常分娩包括会阴侧切术、 产钳术、胎头吸引术 侧切指征：会阴水肿、炎症、会阴缺乏弹 力、 耻骨弓过低、胎头位置不正、胎儿过 大、胎儿娩出过速、产妇产力不足、35岁 以上高龄初，合并心脏病、妊高症、胎儿 现异常，如胎心过快、过慢，羊水混浊不 清、混有胎儿粪便，需及早结束分娩
产程观察与分娩记录
生后诊断：与医生一致 第四产程 处理：1.抗炎2.促宫缩3.新生儿预防接种
新生儿记录
表头：姓名、性别、第几胎、床号、病案 号、日期 一日四次体温：8、12、16、20 大小便：母乳喂养，大便至少一日2次，人 工喂养，大便至少一日一次。胎粪黑或墨 绿色，一般在出生后2～3天排清，转为黄 色。
异常曲线
胎头下降停滞：活跃期晚期，胎头停留在 原处不下降，达1小时以上
异常曲线
第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇 超过1小时
异常曲线临产意义
产程图正常：可经阴道分娩 单纯潜伏期延长：可能经阴道分娩 活跃期延长：可能产钳分娩 活跃期延长合并其他延长：可能剖宫产 活跃期停滞：剖宫产
组成：五条曲线：胎心曲线、先露下降曲线、
宫口扩张曲线、子宫收缩间隔曲线、子宫 收缩持续时间曲线 两条曲线，先露下降曲线和宫颈扩张曲线 需要注意：孕周，是分娩当天的孕周 胎次，产次，孕次如实填写
起始点：确定临产：有规律宫缩，持续30秒 或以上，间隔5-6分钟或以上 先露用蓝×表示，宫口扩张情况用红o表示 终点：红圈在外，蓝×在内，标在相应的 格上，红虚线向下，底端画箭头。
产程观察与分娩记录
阵缩开始时间：规律宫缩时间
胎膜破裂时间：自然破膜，人工破膜。涉 及高位破水时，填两个时间，颜色，量 宫口开全时间 婴儿出生时间 胎盘产出时间：注意手取胎盘 分娩方式、失血量、生产时所用药物、麻 醉剂
产程观察与分娩记录
会阴破裂：若无破裂写完整，几度破裂在 对应处√ I度：指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、 前庭粘膜破裂。
正常产程图
异常曲线
潜伏期延长：从规律宫缩到宫口扩张三公 分，超过16小时
异常曲线
活跃期延长：宫口扩张3公分至宫口开全， 超过8小时
异常曲线
活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩 张达2小时以上
异常曲线
胎头下降延缓：活跃晚期或者宫口扩张9-10 公分，胎头下降速度，初产妇每小时小于1 公分，经产妇每小时小于2公分