2015编职业卫生现场调查记录表

职业卫生现场调查记录

目录

表1 基本情况调查 (2)

表2 岗位定员 (4)

表3 主、辅原料调查表 (5)

表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 (6)

表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表 (7)

表6 卫生辅助设施调查表 (8)

表7 建筑卫生学调查表 (9)

表8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表 (10)

表9 机械通风调查表 (11)

表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 (12)

表11 个人防护用品调查表 (13)

表12 职业病危害事故应急救援调查表 (14)

表13 个人工作日写实记录表 (15)

表14 职业健康监护调查表 (16)

表15 职业卫生管理制度调查表 (17)

表16 职业卫生档案管理调查表 (18)

表17 职业卫生专项经费调查表 (19)

表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 (20)

表19健康教育情况 (21)

表1 基本情况调查

调查人：陪同人：日期：

表2 岗位定员

调查人：陪同人：日期：

表3 主、辅原料调查表

注：“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输，经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场”；成分填写如“各组分的含量”或明确填写成分。

调查人：陪同人：日期：

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表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表

注：类别填写产品、联产品、副产品、中间品等；年产量要填写计量单位，如X吨。

调查人：陪同人：日期：

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表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表

注：主要容是生产设置在工艺中的主要作用，如破碎机的主要容填写“用于矿石破碎”。调查人：陪同人：日期：

表6 卫生辅助设施调查表

注：办公室、休息室、浴室、更（存）衣室的计量单位为“间”；食堂、小便池数、蹲位、盥洗龙头数的计量单位为“个”。医务室的设置情况请在应急救援相关表格中填写。

调查人：陪同人：日期：

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表7 建筑卫生学调查表

单位： LBYWP/CX31-01.07

注：表长、宽、高以及间距单位均为m。注*：为相邻/最高建筑物之间的间距。

调查人：陪同人：日期：

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表8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表

注：1、数量是指总数量，运行情况可填写运行数量。2、防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温等防护设备设施均填写此表。3.涉及通风罩的填写在备注栏中。调查人：陪同人：日期：

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表9 机械通风调查表

单位： LBYWP/CX31-01.9

调查人：陪同人：日期：

表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表

调查人：陪同人：日期：

表11 个人防护用品调查表

注：

1、防尘、防毒、防噪声等职业病危害个体防护用品主要包括防毒面具、防尘口罩、耳塞、防护镜、防护服等，普通工作服、普通手套、普通口罩可不填写。

2、查看职业病防护用品发放表和使用管理制度。

调查人：陪同人：日期：

表12 职业病危害事故应急救援调查表

注：类别填写应急救援设施或报警装置。用人单位或建设单位设的医务室填写在依托的“医疗卫生机构：”栏，应包括医生数、护士数和床位数等容。

调查人：陪同人：日期：

表13 个人工作日写实记录表

LBYWP/CX31-01.13 ：单位：

工种/岗位：班制：

工作地点/生产设备或装置：

危害因素名称：

生产设备或装置状态：

防护情况：

表14 职业健康监护调查表

调查人：陪同人：日期：

表15 职业卫生管理制度调查表

调查人：陪同人：日期：

调查人：陪同人：日期：

调查人：陪同人：日期：

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表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表

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表19健康教育情况

调查人：陪同人：日期：.. .. ..