2015编职业卫生现场调查记录表
职业卫生现场调查记录
目录
表1 基本情况调查 (2)
表2 岗位定员 (4)
表3 主、辅原料调查表 (5)
表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 (6)
表5 主要或辅助设备(或生产装置)调查表 (7)
表6 卫生辅助设施调查表 (8)
表7 建筑卫生学调查表 (9)
表8 职业病防护设备(防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温)设施调查表 (10)
表9 机械通风调查表 (11)
表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 (12)
表11 个人防护用品调查表 (13)
表12 职业病危害事故应急救援调查表 (14)
表13 个人工作日写实记录表 (15)
表14 职业健康监护调查表 (16)
表15 职业卫生管理制度调查表 (17)
表16 职业卫生档案管理调查表 (18)
表17 职业卫生专项经费调查表 (19)
表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 (20)
表19健康教育情况 (21)
表1 基本情况调查
调查人:陪同人:日期:
表2 岗位定员
调查人:陪同人:日期:
表3 主、辅原料调查表
注:“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输,经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场”;成分填写如“各组分的含量”或明确填写成分。
调查人:陪同人:日期:
.. .. ..
表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表
注:类别填写产品、联产品、副产品、中间品等;年产量要填写计量单位,如X吨。
调查人:陪同人:日期:
.. .. ..
.. ..
表5 主要或辅助设备(或生产装置)调查表
注:主要容是生产设置在工艺中的主要作用,如破碎机的主要容填写“用于矿石破碎”。
调查人:陪同人:日期:
表6 卫生辅助设施调查表
注:办公室、休息室、浴室、更(存)衣室的计量单位为“间”;食堂、小便池数、蹲位、盥洗龙头数的计量单位为“个”。
医务室的设置情况请在应急救援相关表格中填写。
调查人:陪同人:日期:
.. .. ..
表7 建筑卫生学调查表
单位: LBYWP/CX31-01.07
注:表长、宽、高以及间距单位均为m。
注*:为相邻/最高建筑物之间的间距。
调查人:陪同人:日期:
.. .. ..
表8 职业病防护设备(防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温)设施调查表
注:1、数量是指总数量,运行情况可填写运行数量。
2、防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温等防护设备设施均填写此表。
3.涉及通风罩的填写在备注栏中。
调查人:陪同人:日期:
.. .. ..
表9 机械通风调查表
单位: LBYWP/CX31-01.9
调查人:陪同人:日期:
表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表
调查人:陪同人:日期:
表11 个人防护用品调查表
注:
1、防尘、防毒、防噪声等职业病危害个体防护用品主要包括防毒面具、防尘口罩、耳塞、防护镜、防护服等,普通工作服、普通手套、普通口罩可不填写。
2、查看职业病防护用品发放表和使用管理制度。
调查人:陪同人:日期:
表12 职业病危害事故应急救援调查表
注:类别填写应急救援设施或报警装置。
用人单位或建设单位设的医务室填写在依托的“医疗卫生机构:”栏,应包括医生数、护士数和床位数等容。
调查人:陪同人:日期:
表13 个人工作日写实记录表
LBYWP/CX31-01.13 :单位:
工种/岗位:班制:
工作地点/生产设备或装置:
危害因素名称:
生产设备或装置状态:
防护情况:
表14 职业健康监护调查表
调查人:陪同人:日期:
表15 职业卫生管理制度调查表
调查人:陪同人:日期:
调查人:陪同人:日期:
调查人:陪同人:日期:
.. ..
表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表
.. .. ..
.. ..
表19健康教育情况
调查人:陪同人:日期:.. .. ..。
2015编职业卫生现场调查记录表
职业卫生现场调查记录目录表1 基本情况调查 (2)表2 岗位定员 (4)表3 主、辅原料调查表 (5)表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 (6)表5 主要或辅助设备(或生产装置)调查表 (7)表6 卫生辅助设施调查表 (8)表7 建筑卫生学调查表 (9)表8 职业病防护设备(防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温)设施调查表 (10)表9 机械通风调查表 (11)表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 (12)表11 个人防护用品调查表 (13)表12 职业病危害事故应急救援调查表 (14)表13 个人工作日写实记录表 (15)表14 职业健康监护调查表 (16)表15 职业卫生管理制度调查表 (17)表16 职业卫生档案管理调查表 (18)表17 职业卫生专项经费调查表 (19)表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 (20)表19健康教育情况 (21)表1 基本情况调查调查人:陪同人:日期:表2 岗位定员调查人:陪同人:日期:表3 主、辅原料调查表注:“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输,经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场”;成分填写如“各组分的含量”或明确填写成分。
调查人:陪同人:日期:表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表注:类别填写产品、联产品、副产品、中间品等;年产量要填写计量单位,如X吨。
调查人:陪同人:日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表5 主要或辅助设备(或生产装置)调查表注:主要内容是生产设置在工艺中的主要作用,如破碎机的主要内容填写“用于矿石破碎”。
调查人:陪同人:日期:表6 卫生辅助设施调查表注:办公室、休息室、浴室、更(存)衣室的计量单位为“间”;食堂、小便池数、蹲位、盥洗龙头数的计量单位为“个”。
医务室的设置情况请在应急救援相关表格中填写。
调查人:陪同人:日期:表7 建筑卫生学调查表单位:LBYWP/CX31-01.07注:表内长、宽、高以及间距单位均为m。
2015编职业卫生现场调查记录表讲解
2015编职业卫生现场调查记录表讲解简介2015编职业卫生现场调查记录表是用于指导职业卫生现场调查的标准文档,在职业卫生管理中有广泛的应用。
它的主要目的是为了确保员工在工作环境下的身体和心理健康,保证企业经营和员工生产生活的有序进行。
下面将详细介绍该调查记录表的相关内容。
调查对象该调查记录表适用于各类企事业单位、行政机关、社会组织、个体工商户及其他经济组织的职业卫生现场调查。
调查内容该调查记录表主要包括以下内容:1. 基本信息调查对象的单位名称、地址、联系方式等信息。
2. 单位概况及职工构成调查对象的单位性质、规模、主要业务、职工岗位分布、职工数量及性别、年龄结构等信息。
3. 职业病危害因素监测情况调查对象的职业病危害因素监测情况,包括危害源、监测指标、监测方法、监测结果等信息。
4. 工作环境监测调查对象的工作环境监测情况,包括噪声、振动、辐射、粉尘、化学有害物质等的监测情况。
5. 职业健康检查情况调查对象的职业健康检查情况,包括职业病症状、职业病发病情况、职工职业健康监测情况、职业病危害因素接触监测情况等信息。
6. 职业卫生管理制度及措施调查对象的职业卫生管理制度及相关措施。
编制要求1. 调查人员调查记录表必须由专业的职业卫生人员完成。
调查人员必须熟知职业卫生管理的相关法律法规和技术规范。
对于调查人员的资质和工作经验,调查对象可以根据法律法规和技术规范的要求确定。
2. 调查程序调查对象必须积极配合调查人员进行调查。
调查过程中,调查人员必须严格按照调查标准进行记录,不得漏项遗漏。
3. 调查记录表编制调查记录表必须按照监管机构的规定进行编制,格式必须统一规范,内容必须无误。
结论与建议根据调查结果,调查人员必须提出相应的结论和建议,以帮助调查对象改善职业卫生现状。
调查对象必须积极响应并及时落实调查人员的建议。
总结2015编职业卫生现场调查记录表是职业卫生管理中最重要的标准文档之一,对于维护员工身心健康,保护环境安全,提高企业经济效益具有重要意义。
职业卫生工作现场检查表
危害事故应急救援措施
仅针对可能产生急性中毒工作场所进行现场检查。
21.作业场所职业病危害因
素监测、评价结果告知
检查通过公告栏、书面通知或其他有效方式告知情况。
22.职业禁忌证的劳动者应
告知本人
对存在职业禁忌症的人员是否及时调离其所禁忌的职业病危害场所
23.职业病防护设施配备齐
8.工作场所职业病危害因素
的强度或者浓度符合国家职
业卫生标准
对检测结果中不符合职业卫生接触限值的岗位及时进行整改
职业卫生工作月份现场检查表
1
主要内容
检查方法
检查结果
9.有害和无害作业分开
现场检查,主要检查接触矽尘、石棉粉尘、高毒物质岗位是否与其他岗位
隔离,接触有毒有害岗位与无危害岗位是否隔开;有毒物品和粉尘的发生
现场检查(可参考《工业企业设计卫生标准》(GBZ1)附录A.4,急救箱
配置药品应与现场易致中毒物质相匹配,劳动者可及时获取药品)。
13.可能发生急性职业损伤
的有毒、有害工作场所,配
置冲洗设备
在酸、碱作业场所必须配备应急喷淋洗眼器,保证一旦发生事故,劳动者
及时获得冲洗。
14.放射工作场所配置安全
连锁与报警装置
主要内容
检查方法
检查结果
1.配备专职或兼职职业卫生
管理人员
确定专人负责职业卫生管理工作
2.建立健全职业健康监护档
案
对劳动者个人职业健康监护档案及时进行更新
3.可能产生职业病危害设备
有中文说明书
现场查看有无中文说明书。
4.在可能产生职业病危害的
设备的醒目位置设置警示标
识和中文警示说明
职业卫生检查表(表格,直接使用)
6
应禁止在施工现场进食,以防有毒物质通过食道进入人体
□合格
7
食堂、淋浴间、盥洗设施、开水房、厕所等临时设施设置规范
□合格
8
员工宿舍是否清洁
□合格
9
食堂、餐具定期消毒,肉、菜、饮用水质量符合卫生要求
□合格
10
卫生防疫工作落实到位
□合格
检查人
查出问题处理措施
□现场立即整改 □下发隐患整改通知单 □下发处罚单 □下发停工整改通知书
备注
检查合格在□打√,不合格在□打×。
职业卫生检查表
项目名称:建安六标 检查对象: 检查时间:
检查项目
序号
检查内容
符合
存在问用品
□合格
2
劳动者是否能正确佩戴、使用个人防护用品
□合格
3
接触有毒有害岗位与无危害岗位是否隔开。
□合格
4
电工是否佩戴安全防护用品
□合格
5
工作场所与生活场所是否分开,工作场所不得住人。
职业健康卫生检查记录表(1)
检查情况
整改建议
整改落实
项目:
项目
序 号
39
40
防护用 品管 理
41
42 防护用 品管 43
理 44 45 46 47
工伤保 险 48
49
50
检查内容 检查方法
管理制度 查看文件 资料
台帐资料 查看台帐 资料
采购配发
查看台帐 资料
保管维护 查看台帐 资料
用品报废 查看文件 资料
用品规范 查看实物
参保情况 查看资料
有卫生管理制度,经营场所符合卫生 要求,从业人员上岗前进行有关卫生 知识培训和健康体检,经营场所和从 业人员两证齐全。
认真执行集团公司健康体检制度,定 期组织职工进行健康体检。 有卫生防疫管理制度,有重大疫情报 告制度,有地方病、传染病
防治方案和突发卫生事件应急预案。
有健康教育计划,并通过广播、电视 、录像、宣传栏、讲座等形式开展丰 富多样的健康教育活动,培养职工良 好的卫生习惯。 环境综合治理达标,设符合标准的垃 圾站,有垃圾回收制度。生活垃圾进 行无害化处理,生活区因地制宜栽花 种草。
其 20 台帐管理 查看台帐 有职业卫生台帐、管理规范
他
、资料
21 统计报表 查看报表 有职业卫生各种统计报表,数据准确
、资料 、上报及时
检查情况
整改建议
整改落实
项目:
项目
序 号
检查内容 检查方法
检查标准
22 组织领导 查看文件 有生活卫生保障工作领导小组,重视
资料
项目生活卫生工作
23
组 织 24 机 构 制 25 度
医疗保障 查看现场
公共场
查资料看 现场
健康体检 查资料
职业卫生评价现场调查实用表.docx
*******************有限公司职业卫生评价服务现场检查表委托单位:检查时间:检查人:陪同人员:表 1 总体布局与厂房设计现场检查表序号检查项目与内容检查结果工业企业厂区总平面布置应明确功能分区,可分为生产区、非生产区、辅助生产区。
其工程用地应根据卫生要求,结合1工业企业性质、规模、生产流程、交通运输、场地自然条件、技术经济条件等合理布局。
工业企业总平面布置,包括建(构)筑物现状、拟建建筑物2位置、道路、卫生防护、绿化等应符合GB 50187等国家3 4 56 7 8 9 10 11 12 13 14相关标准要求。
工业企业厂区总平面功能分区的分区原则应遵循:分期建设项目宜一次整体规划,使各单体建筑均在其功能区内有序合理,避免分期建设时破坏原功能分区;行政办公用房应设置在非生产区;生产车间及与生产有关的辅助用室应布置在生产区内;产生有害物质的建筑(部位)与环境质量较高要求的有较高洁净要求的建筑(部位)应有适当的间距或分隔生产区宜选在大气污染物扩散条件好的地段,布置在当地全年最小频率风向的上风侧;产生并散发化学和生物等有害物质的车间,宜位于相邻车间当地全年最小频率风向的上风侧;非生产区布置在当地全年最小频率风向的下风侧;辅助生产区布置在两者之间工业企业的总平面布置,在满足主体工程需要的前提下,宜将可能产生严重职业性有害因素的设施远离产生一般职业性有害因素的其他设施,应将车间按有无危害、危害的类型及其危害浓度(强度)分开;在产生职业性有害因素的车间与其他车间及生活区之间宜设一定的卫生防护绿化带存在或可能产生职业病危害的生产车间、设备应按照GBZ 158设置职业病危害警示标识可能发生急性职业病危害的有毒、有害的生产车间的布置应设置与相应事故防范和应急救援相配套的设施及设备,并留有应急通道高温车间的纵轴宜与当地夏季主导风向相垂直。
当受条件限制时,其夹角不得<45 °,高温热源应尽可能地布置在车间外当地夏季主导风向的下风侧;不能布置在车间外的高温热源应布置在天窗下方或靠近车间下风侧的外墙侧窗附近。
职业卫生现场调查记录表(检测用)
人数
工作内容、过程和工作方式、作业地点
接触职业病危害因素
接触时间
(小时/日或周)
职业病防护设施
个人防护用品
总数
数/班
调查人:陪同人:调查日期:年月日
设备设施及测点布局情况调查表
检测任务编号:第页/共页
用人单位:车间名称:
设备名称
数量
型号
场所布局、设备布局、测点布置图:
测点标注及编号:
总数
运行
调查人:陪同人:调查日期:年月日
物料及工艺情况调查表检测任务编号:ຫໍສະໝຸດ 页/共页用人单位:车间名称:
物料名称
用量
主要成分
使用岗位(或场所)
生产工艺情况描述:
调查人:陪同人:调查日期:年月日
劳动者工作日写实调查表
第页/共页
用人单位
检测任务编号
车间/工作场所
岗位(工种)
岗位总人数
最大班人数
工作制度
写实人数
姓名
工龄
工作场所及工作内容描述
工作时间
工作地点
工作内容
耗费工时
接触职业病危害因素
备注
~
~
~
~
~
调查人:陪同人:调查日期:年月日
劳动者作业情况调查表
检测任务编号:第页/共页
用人单位:车间名称:工作制度:
职业卫生检查和处理记录表[五篇]
职业卫生检查和处理记录表[五篇]第一篇:职业卫生检查和处理记录表职业卫生检查和处理记录表企业名称:XXX 有限公司编号:车间名称车间负责人检查地点检查时间检查情况记录:1、车间总体卫生状况:;2、车间警示标识:; 3、防护设施运行情况:; 4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况:; 5、个人防护用品使用情况:; 6、操作规程执行情况:; 7、规章制度执行情况:; 8、其他:。
检查人员(签名):日期:****年**月**日整改意见负责人(签名):日期:****年**月**日整改落实情况车间负责人(签名):日期:****年**月**日备注:检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
第二篇:卫生检查记录表卫生检查记录表检查日期检查区域检查人员最终得分检查项检查标准分值检查结果得分地面地面无垃圾杂物,无明显灰尘和其他污渍 10门窗门窗整洁,无杂物堆放,玻璃干净明亮无污渍 10桌椅桌椅摆放整齐规范,桌面无垃圾无灰尘 10墙壁墙面干净,无人为污渍,无随意张贴乱画 10工具摆放工具摆放整齐不杂乱,无废弃工具,无积水污渍 10垃圾桶垃圾桶及时清倒,无大量留存垃圾 10公共区域公共区域清扫干净,无垃圾杂物,无明显污渍 20整体效果整体效果干净明亮 20备注说明第三篇:食堂卫生检查记录表食堂卫生检查记录表时间:2010年______月______日_______午______时______分星期_______检查记录(签名):____________食堂承包人(签名):_________________检查内容检查情况备注地板1、餐厅地板是否干净2、厨房地板是否干净着装3、无戴工作帽4、有无穿工作服5、有无违反规定穿拖鞋垃圾桶6、有无加盖7、有无及时倒掉8、有无违反规定放在厨房内隔离措施9、生、熟食有无分开10、碗、盘、筷、匙有无消毒并加盖纱布灭蚊蝇11、无灭蚊蝇药品或措施12、灭蚊蝇情况如何消毒措施13、有无认真进行消毒水沟水槽14、有无及时清理留样15、食品有无留样(菜名):存在问题整改情况福州亭江中学总务处 男装品牌,GXG官网,GXG官方旗舰店第四篇:学校饮用水卫生监督检查记录表柏林镇卫生院学校名称:对学校饮用水卫生监督检查记录表学校地址:一、饮用水卫生1、供水方式:政府供水二次供水自备供水分布式供水其它:2、是否制定饮用水卫生管理制度:有无饮用水卫生管理人员:专职/兼职3、市政供水饮水设施设备是否定期消毒:有无消毒记录:使用的消毒产品:有无卫生许可批件:是否提供开水:4、自备供水是否持有效卫生许可证:管水人员是否持有效健康证明:水源:地面水地下水有无水源卫生防护:是否合格:蓄水设施是否定期清洗消毒:使用的消毒产品:有无卫生许可批件:是否定期监测水质:是否提供开水:5、二次供水是否持有效卫生许可证:管水人员是否持有效健康证明:蓄水设施是否定期清洗消毒:使用的消毒产品:有无卫生许可批件:供水设备周围有无污染物:是否提供开水:6、分布式供水水源:地面水地下水有无水源卫生防护:是否合格:使用前是否消毒使用的消毒产品:有无卫生许可批件:是否定期监测水质:是否提供开水:7、其它供水方式具体情况:(直饮水清洁消毒桶装水索证等)陪同人:检查人:检查日期:第五篇:学校饮用水卫生监督检查记录表学校饮用水卫生监督检查记录表学校名称:学校地址:一、饮用水卫生1、供水方式:市政供水二次供水自备供水分布式供水其它:2、是否制定饮用水卫生管理制度:有无饮用水卫生管理人员:专职/兼职3、市政供水饮水设施设备是否定期消毒:有无消毒记录:使用的消毒产品:有无卫生许可批件:是否提供开水:4、自备供水是否持有效卫生许可证:管水人员是否持有效健康证明:水源:地面水地下水有无水源卫生防护:是否合格:蓄水设施是否定期清洗消毒:使用的消毒产品:有无卫生许可批件:是否定期监测水质:是否提供开水:5、二次供水是否持有效卫生许可证:管水人员是否持有效健康证明:蓄水设施是否定期清洗消毒:使用的消毒产品:有无卫生许可批件:供水设备周围有无污染物:是否提供开水:6、分布式供水水源:地面水地下水有无水源卫生防护:是否合格:使用前是否消毒使用的消毒产品:有无卫生许可批件:是否定期监测水质:是否提供开水:7、其它供水方式具体情况:(直饮水清洁消毒桶装水索证等)陪同人:检查人:检查日期:。
国家安全监管总局办公厅关于印发《职业卫生技术服务档案管理规范》的通知安监总厅安健〔2015〕93号
具有保存价值的各种文字、图表、声像资料等,主要包括基础档案、评价档案、检测档案三大类。
第三条基础档案应至少包括以下内容:(一)法人证书影印件;(二)职业卫生技术服务机构资质证书影印件;(三)计量认证证书影印件及附表复印件;(四)质量手册、程序文件、作业指导书、记录表格;(五)质量管理体系运行过程中形成的文件和记录(含职业卫生技术服务专业技术人员培训计划和记录);(六)职业卫生技术服务专业技术人员基本信息汇总表(含人员签字);(七)职业卫生技术服务专业技术人员培训合格证原件或影印件;(八)职业卫生技术服务专业技术人员学历证书、技术职称证书影印件;(九)职业卫生技术服务专业技术人员法定劳动关系证明材料(包括劳动合同,基本养老保险、失业保险、基本医疗保险和工伤保险有效证明或住房公积金有效缴存证明);(十)仪器设备基本信息汇总表(类别、仪器编号、名称、规格型号、量程、精度、购置时间、生产厂家、检定或校准证书有效期和证书编号);(十一)仪器设备购置凭证复印件;(十二)其他与职业卫生技术服务相关的基础档案。
第四条评价档案应至少包括以下内容:(一)评价服务合同;(二)合同评审记录;(三)评价方案及审核记录;(四)现场调查记录、工作日写实等相关原始记录;(五)技术服务过程影像资料;(六)评价所需的技术资料(设计文件、检测资料等);(七)评价报告及审核记录;(八)其他与评价相关的记录、资料。
第五条检测档案应至少包括以下内容:(一)检测服务合同;(二)合同评审记录;(三)现场调查记录、工作日写实等相关原始记录;(四)检测方案及审核记录;(五)现场采样记录、现场检测记录、样品接收流转保存记录、实验室分析记录、原始谱图及计算过程记录等相关原始记录;(六)技术服务过程影像资料;(七)检测所需的技术资料;(八)检测报告及审核记录;(九)其他与检测相关的记录、资料。
第六条职业卫生技术服务机构应有专用档案室,满足防盗、防火、防晒、防虫、防尘、防潮等要求,并有控制进入的安全措施。
职业卫生检测现场调查表
附件1:表1职业卫生检测现场调查表一、企业基本情况单位名称法定代表人单位地址所属行业企业年度产值(万元)资产总额(万元)职业卫生管理机构联系人及电话职业健康管理人员数专(兼)职人员数:在岗职工总人数其中:女人,男人存在职业病危害暴露总人数其中:女人,男人工作制度(班次、时间)企业提供营业执照(复印件)、安全生产许可证(复印件)、组织机构代码证(复印件)二、生产过程中使用的主要原辅材料、生产的中间产品、产品情况序号原料用量序号辅助材料用量1 82 93 104 115 126 137 14序号中间产品产量序号产品产量三、生产工艺及简介1、简述:2、工艺流程图生产工艺3、生产主要反应方程式调查人:委托单位陪同人:年月日附件2现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位(工种)岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注~~~~~~~~~~~~~~~调查人:陪同人:调查日期:年月日表2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号:第页/共页用人单位:车间及岗位(工种)人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间(小时/日或周)职业病防护设施及个人防护用品工作制度:总数数/班调查人:陪同人:调查日期:年月日4表2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号:第页/共页用人单位:车间名称:设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图:测点标注及编号:总数运行调查人:陪同人:调查日期:年月日5表2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号:第页/共页用人单位:物料名称用量主要成分使用车间及岗位(或场所)生产工艺情况描述:调查人:陪同人:调查日期:年月日67。
