肝硬化门静脉高压症分流术和断流术的疗效比较
门静脉高压症病人的术后护理体会
门静脉高压症病 人的术后 护理体会
刘 琼 音
ห้องสมุดไป่ตู้
（ 商丘市第一人 民医院普外科 ， 河南
商丘 ，７ １０ ４ ６０ ）
【 摘要】 对 门静脉高压病人 的术后护理 ， 认真观察病情及术后并发症及时作 出积极有效 的护理措施 ， 患者的手术 治 保证
疗效果和安全， 促进患者的早 日康复有重要 的临床意义。
１ 护 理 措 施
官 的血流灌注 ， 避免不可逆性损伤 。宜输新 鲜血 ， 因其含氨 量低 、 凝血 因子多 ， 有利于止血及预防肝性脑病。（ ） ３ 止血 ： ①局部灌洗 ：用 冰盐水或冰盐水加血管收缩剂 ，如肾上腺 素， 作胃内灌洗 。 因低温可 使胃粘膜血管收缩 ， 减少血流量 ， 从而达到止血 目的。②药物止血 ： 遵医嘱应 用止血药 ， 并观 察其效果③严 密观察病情 监测血压 、 脉搏 、 每小时尿量 及 中心静脉压的变化 ， 注意有无水 电解质及酸碱平衡失 调（ ） ４ 对放置三腔管者做好置管后的护理 ： ①病人取头侧位 ， 及时 清 除口腔 、 咽腔分泌物 ， 鼻 防止吸人性肺炎 。②用液体石蜡 滑 润鼻腔 ， 保持粘膜 湿润 ； 观察调 整牵引绳松紧度 ， 防止鼻 粘膜及 口部长期受压发生糜烂 、 坏死 ； 三腔管压迫期间应每 １ 小 时放气 ２ ２ ０～３ ０分钟 ，使 胃粘膜局部 血液循 环暂时恢 复， 避免粘膜 因长期受压而糜烂 、 坏死。 ③观察 、 录胃肠减 记 压 引流液的量 、 色泽 ， 判断 出血是 否停 止 ， 这是 决定 紧急手 术与否 的关键。④床边备剪刀 ， 若气囊破裂或漏气 ， 气囊可 上 升阻塞呼吸道 ， 引起呼吸困难甚至窒息 ， 应立 即用剪刀将 三腔管剪断。⑤ 拔管 ： 三腔管放置时间不宜超过 ３日， 以免 食管 、 胃底粘膜长时问受压而缺血 、 坏死 。 气囊压迫 ４ ～７ ８ ２ 小 时后可考虑拔管。先放松牵引 ， 彻底抽出气囊 内气体 ， 继 续 观察 ２ 时 ，若 无 出血 ，让病 人 吞服液 体石 蜡 ３ ４小 ０～
门静脉高压TIPS手术治疗
肝性脑病旳防治
①严格掌握手术适应症有利于降低脑病旳发生。 ②TIPS加断流术栓塞曲张静脉旳主要性在于降低分流， 增长肝脏灌注降低发生肝性脑病旳可能。 ③术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病旳药 物，发生肝性脑病旳多数患者（95%）可经过限制蛋白饮 食等内科治疗而控制。 ④少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架内 放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，降低 分流量，改善肝性脑病旳同步保持分流道旳通畅。
（四）肝肾综合征（HRS） HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗旳I型HRS为I个
月。TIPS可增长肾脏血流灌注、增长尿钠排泄和肾小球滤过率， 降低血肌酐，而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。
①Ⅰ型 HRS 其特征是肾功能迅速进行性减低, 开始血清肌酐成倍旳增长到 >221 μmol/ L, 或开始 旳 24 小时肌酐清除减低 50 %, 到2周内低于 20 ml/ min; ②Ⅱ型 HRS 没有迅速进展旳肾功能衰竭过程。
肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时， 以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学变 化为特征旳一组临床综合征。
失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，因为有效循 环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症，前列腺素降低等原因， 可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿 或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无主要病理 变化，是重症肝病旳严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化旳 50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低。
附加原则 5 条:①尿量 <500 ml/ d;②尿 钠 <10μmol/ L;③尿渗透压不小 于血浆渗透压;④尿红细胞 <50 个/H P ;⑤血清钠浓度 <130 μm ol/ L
肝硬化门静脉高压症2种断流术的比较
移 行 细 胞 癌 易 多 发 性 和 多 中心 性 ，故 切 除肿 瘤 要 彻 底 ，否 则 输 尿 管 残 端 肿 瘤 易 复 发 。根 治 性 手 术 可 明显 提 高 ５年 生 存 率 ，有效 降 低 肿瘤 复 发 ，近 年 随着 腔 内泌 尿 外 科 的迅 速 发 展 ，有 的 学 者 主 张
胱 袖状 切 除术仍 是 目前 治疗 本病 的主要方 法［。 因 ５ １
位 、定 性 ，较 适 宜 输 尿 管 肿 瘤 的 诊 断 。它 不 仅 可
以清 晰 显示 输 尿 管 肿 瘤 引 起 的 梗 阻 部位 及 梗 阻 以
上 不 同 程 度 的积 水 ，而 且 还 可 以对 高度 怀疑 输 尿
对低期 、低级 的肿瘤行局部切除或腔内手术 ，其 效 果 与根 治 性 手 术 比较 无 明 显 差 异 。保 守性 手术 后 膀 胱 癌 发 生 率 高 于 根 治 性 手 术 。结合 文献 及本 组 资 料 ，作 者认 为 ， 、 尿 管 全 段 膀 胱袖 状 切 除 肾 输 术更 加 符合 尿 路上 皮 癌 的生 物学 特 征 ， 在术 前 不 能
［］顾方六． ５ 输尿管肿瘤 ． 吴 阶平 主编泌尿外科【 】 见： Ｍ． 济南： 山
东 科 学 技 术 出 版社 ， １９ ．４ ３ ４ ５ ９ ３ ９—９ ．
或 ２种 病变 同时存 在 而遗 漏输 尿 管肿 瘤 ；（ ） 尿 ６输
・
经验 交流 ・ ห้องสมุดไป่ตู้
肝硬化 门静脉高压症 ２ 种断流术 的比较
积 水 或 肾结 石诊 断 清楚 ，而输 尿 管情 况 有疑 问时 ．
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
经颈静脉肝内门体静脉分流术 治疗术
操作过程
颈内静脉穿刺术 经肝静脉门静脉穿刺术 肝内分流道开通术 管腔内支架置入术 食管下段胃底静脉硬化栓塞术
病例介绍1：肝硬化并食管静脉曲张出血
步骤1：经颈静脉穿刺插管
步骤2：经肝静脉穿刺门静脉
步骤3：肝静脉-门静脉分流通道建立
病例介绍二：布加综合征并顽固性腹水
术前CT：
手术经过：
手术经过：
华西介入放射概况
• 1.放射介入科被拆分：并入到消化内科、神经内外科、普 外科、血管外科、肿瘤科、呼吸科、疼痛科
• 2.介入中心：12台血管机。主要职能：介入手术室或介入 手术集散中心
华西介入放射概况
华西介入放射概况
华西介入优势：
• 1.业务范围广，亚专业发展齐头并进 • 2.业务工作与科研相结合，成果丰硕 • 3.真正落实了一切为病人的服务理念
TIPS 适应证
（六）门静脉血栓（PVT） • PVT 是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达
36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度 下降及凝血功能失衡。PVT 不仅加重本已存在的门静脉高 压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成 门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS 不仅可以开通门静脉 血管、降低其压力及增加其流速，也可预防 PVT 复发。
• TIPS 应用于临床巳有 20 余年，在经历了一系列观念、技 术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性 和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益， 得到了国内外广泛认可。
适应证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
禁忌证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
TIPS 适应证
TIPS 适应证
（四）肝肾综合征（HRS） •HRS 中位生存时间仅为 3 个月，其中未经治疗的 I 型 HRS 为 I 个月。 TIPS 可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善 2 型 HRS 患者生 存期。
肝硬化门静脉高压症分流术和断流术疗效比较的Meta分析
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中 华普通外科学文献 （ 子版） ００ 月第 鲞箜 塑 电 ２１年２
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２１ １
联合断流术与选择性断流术治疗门静脉高压症的疗效观察
流组） ．选择 性 断 流联合 食 管下 段横 断术 １ ８ 例 （ 联 合组 ） 。 结 果 两组 术 中 自由 门静脉 压 力 （ Ｆ Ｐ Ｐ ） 下 降程 度 、 出血 量 、 手术 时 间 、 术 后 住 院时 间 、 术 后 近期 再 出 血率 比较无 统 计 学 差异 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。术 后食 管及 胃底静 脉曲张静 脉 消失 率为 联合 组 ９ ４ ． ４ ％（ １ ７ ／ １ ８ ） 和 断流 组 ６ ４ ． ３ ％（ １ ８ ／ ２ ８ ） ， 有统 计学 差异 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 结论 联合 断流术 食管 胃底静脉 曲张消 失率较高 ， 但 术后近 期再 出血率
ｔ ｈ ｅ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｄ ｕ ｒ ｅ ｏ ｆ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｄ ｅ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｕ（ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ）ａ ｎ ｄ １ ８ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｅ ｄ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ
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孙 号 刘 吉奎 尹耀 新
【 摘要】 目的
龙 光辉
林 泽伟 田佩 凯
评价 联合断 流术 的疗效 。方 法 回顾 性分 析 ２ ０ ０ ９ 年 ９月至 ２ ０ １ ３ 年９ 月我
院手 术治疗 门静脉 高压症并 上消化道 出血 患者 ４ ６例 的临床资 料 ， 其 中行选择 性断 流术 ２ ８例 （ 断
【疾病名】门静脉高压
【疾病名】门静脉高压【英文名】portal hypertension【别名】门静脉高血压；门静脉血压过高；门脉高压；门脉高压症；门静脉高压症【ICD号】K76.6【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展2.发病机制研究进展 门静脉高压症是肝内血管阻力增加和门静脉血流增加的结果。
多年来，人们认为肝星形细胞(HSC)在肝纤维化中起关键作用。
最近研究表明，HSC也调节肝微循环和门静脉压力。
活化的HSC收缩与各种因子有关，其中内皮素-1(ET-1)作用最强，而另外一些因子，如一氧化氮(NO)等促进HSC的舒张。
鉴于HSC在肝纤维化和门静脉高压症中的作用，目前人们把HSC 作为防止和治疗肝硬化的目标。
(1)HSC及其收缩性：HSC位于窦周间隙，包绕肝窦并穿过肝细胞直达毗邻的肝窦。
一些HSC与神经末梢紧密相连。
从组织学上看，HSC类似于窦周细胞或血管平滑肌细胞，它通过控制肝窦收缩来调节肝窦血流量。
急性或慢性肝损害后，HSC被激活并转化为肌成纤维细胞的表型。
移位到损伤部位，通过增加细胞外基质和转化基质蛋白酶活性来提供组织修复的基本需要。
在持续的肝损伤，这些改变将导致慢性炎症、细胞外基质聚集、肝纤维化并最终发生肝硬化。
HSC在三维结构和超微结构特性方面都与窦周细胞相似，因此HSC被认为在肝窦中发挥窦周细胞的功能。
(2)HSC收缩性的调节因子：ET-1：生理情况下，ET在血浆中含量低，主要由血管内皮细胞分泌产生。
ET是体内最强大的血管收缩物质，对动脉、静脉以及微血管均有强大的收缩作用，且对静脉的收缩作用最大。
ET具有3种亚型：即ET-1、ET-2和ET-3。
这种多肽至少通过两种G蛋白结合受体起作用，分别称为A型(ETA)和B型(ETB)。
ETA受体激活主要起血管收缩作用。
ETB受体激活产生的不同效应与细胞类型有关，ETB1受体促进内皮细胞一氧化氮合酶引起的NO释放和血管舒张，而ETB2受体引起血管收缩。
HSC和肝细胞中存在ETA和ETB受体，而肝窦内皮细胞和枯否氏细胞内只存在ETB受体。
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肝硬化门静脉高压症分流术和断流术的疗效比较
【摘要】目的探讨肝硬化患者采用脾切除及贲门周围血管断流术和分流术对于门静脉高压症的治疗效果。
方法回顾分析100例患者的临床资料。
结果分流组患者在腹水治愈率和食管胃底静脉曲张治愈率等方面都明显优于断流组(P ＜0．05)。
同时，分流组患者在术后的再出血率方面也显著优于断流组患者(P＜0．05)。
分流组有3例患者发生了肝性脑病，而断流组中有2例患者出现了肝性脑病问题。
结论对于肝硬化患者来说，贲门周边血管切断术联合脾切除是最为有效的门静脉高压症治疗方法，该方法具有肝性脑病不易发生、能够彻底止血和手术时间较短等特点，具有较大的推广价值。
【关键词】肝硬化；门静脉高压症；分流术；断流术
1 资料与方法
1．1 一般资料本次试验选取我院2009年1月至2010年1月所收治的100例肝硬化门静脉高压综合征患者为实验对象，其中男70例，女30例，患者年龄范围在43至68岁之间，平均年龄为58岁。
所有患者术前都接受了磁共振血管造影、上消化道钡餐和胃镜检查，还有部分患者进行了肠系膜动脉造影和脾动脉检查。
所有患者都有一定程度上的血小板和血白细胞减少、脾功能亢进和脾大等问题。
将患者平均分为分流术和断流术两组分别进行治疗，每组50人，两组患者之间差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2 方法
1．2．1 术前准备在进行手术之前，对贫血症状严重的患者进行输血，对于6例血小板数不足30×109/L的患者，在手术之前要输2个左右的血小板量；而蛋白过低的患者，要进行血白蛋白的输入，保证该指标达到30 g/L左右；给患者进行K140 mg/L的维生素注射，用抗生素来预防患者感染。
1．2．2 手术方法所有接受手术的患者都要进行全身麻醉。
患者在分流或断流术以及进腹后，从胃网膜的右侧静脉插管，通过玻璃水柱法来测定患者的自由门静脉压。
断流组患者接受脾切除周边血管切断术，其中39例患者进行贲门周边血管切断术，11例患者接受食管横断吻合术以及贲门周边血管截断术，所有患者都接受了高位食管支及冠状静脉主干截断术，并游离到患者食管下方的7 cm处。
分流组患者接受脾切除周边血管的分流手术，其中32例患者接受了脾肾分流手术，18例患者接受了脾腔分流手术，脾静脉分流直径在0．9～2．3 cm 之间，平均直径长度为1．3 cm。
1．3 统计学方法使用SPSS 17．0软件对数据进行统计学分析，用χ2检验两组患儿之间数据资料，对计量数据使用t检验，如P＜0．05，则表示差异有统计学意义。
2 结果
断流组患者在门静脉高压症手术后均未发生发热症状，体温都在39℃以下，血小板量动态监测指都在500万/L一下，而且为出现昏迷等较为严重的并发症问题。
手术后一周之内，患者腹腔的引流液量显著降低，拔管后即可康复出院。
术后对患者进行了为期两年的随访，其中大部分患者肝功能有了较大的好转，康复率在65%以上，食管胃底静脉曲张康复率在80%以上，肝腹水减轻和消失率在80%以上，没有患者出现肝性脑病症状。
首先，在对两组患者进行的半年随访中，均未出现患者死亡病例。
分流组患者的食管胃底静脉曲张康复率显著高于断流组患者(P＜0．05)。
在患者肝功能恢复上，两组患者之间差异无统计学意义(P＞0．05)。
其次，断流组患者中，有2例患者出现了再出血症状，发生率为20%，而分流组患者中，有1例患者出现了再出血症状，发生率为10%。
由此可见，断流组患者的再出血率显著优于分流组患者(P＜0．05)。
最后，在肝性脑病的发生率方面，断流组患者的肝性脑病发生率为3%，而分流组的肝性脑病发生率为8%，两组数据差异有统计学意义(P＜0．05)。
3 讨论
门静脉高压症是医学上常见的多发病、常见病，是肝硬化或其他病因所引发的患者门静脉系统血液流动受到阻碍，使得血流淤滞而呈现出门静脉压力急剧增高等表现出来的综合征状，临床上通常表现为门静脉循环系统侧枝过度开放而导致的腹水、脾亢、脾大和静脉曲张等，该病症会导致患者食道胃底出现剧烈的静脉曲张而出血，严重的甚至会导致患者死亡［1］。
由食管静脉曲张引发的出血是门静脉高压症患者死亡的最主要原因，所以，患者治疗的最主要目标在于治疗和预防食管静脉曲张［2］。
脾功能亢进和门静脉高压症最佳治疗方法之一就是切断贲门周边血管联合脾切除手术，该方法能够在治疗患者食管静脉曲张的同时，控制患者门静脉血流［3］。
综上所述，切断贲门周边血管联合脾切除手术是最为有效的门静脉高压症治疗方法，该治疗方法具有并发症发生率小，肝性脑病发生率低，止血彻底及手术时间短等特点。
但该治疗方式还具有一定的缺陷，如患者的再出血率无法得到彻底的控制，会通过血管流入胃贲门和胃壁黏膜，最终进入食管，引发患者食管下部发生静脉曲张甚至出血。
参考文献
［1］刘巍．脾肾静脉分流联合断流术与单纯断流术临床疗效比较．上海交通大学硕士学位论文,2008,12(32);7.
［2］赵俊清．不同疗法对活动性肝硬化门静脉高压症大出血的疗效比较．新乡医学院学报,2010,19(4):262.
［3］李宗芳．肝硬化门静脉高压症分流术和断流术疗效比较的Meta分析．中华普通外科学文献,2010,4(1):81.。