肝硬化门脉高压症的BRTO治疗
门静脉高压症治疗方法(全文)
门静脉高压症治疗方法（全文）门静脉高压症是肝硬化最严重的并发症，90％以上的门静脉高压症病人将在其生存期内并发食管-胃底静脉曲张，其中30％的病人会发生曲张静脉破裂出血。
虽然肝移植是目前彻底治愈门静脉高压症的最佳方法，但诸多原因使其不能成为常规方法。
因此，制定个体化治疗方案、合理选择治疗方法是现代门静脉高压症治疗的趋势。
1 监测门静脉压力的重要意义正常门静脉压（portal venous pressure，PVP）有一定变动范围, 国人平均为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
PAV＞18.4 mmHg 或PVP 与下腔静脉间压力梯度＞11mmHg 时即为门静脉高压。
国外文献［1-2］报道，正常人群平均PVP 为7 mmHg。
测量PVP 方法有直接测压法及间接测压法两种。
直接测压法是指术中直接插管至门静脉主干进行直接测压（PVP）；间接门静脉测压是插管至肝静脉后测定游离（FHVP）和嵌塞肝静脉压力（WHVP），两者的压力差为肝静脉压力梯度（HVPG）。
正常HVPG 为5~6mmHg，＞10 mmHg 视为门静脉高压。
HVPG ≤10 mmHg，55％的病人不会形成食管、胃底静脉曲张，＞10 mmHg 即出现曲张静脉，＞12 mmHg 则可能增加曲张静脉破裂出血的危险。
临床上，HVPG 与曲张静脉破裂出血病人的存活率和预后密切相关［3］。
2 充分客观评价肝功能储备的重要性门静脉高压症病人长期生存的最大威胁是肝功能恶化，肝脏储备功能是决定病人预后及手术长期效果的关键。
因此，评价肝脏储备功能直接关系到治疗方式的选择。
在国内、外门静脉高压症治疗中，评价肝功能普遍采用Child-Pugh 分级，对A 级和B 级病人可施行断流术或分流术，对B 级伴顽固性腹水及C 级病人则建议行肝移植。
但Child-Pugh 分级的评价指标容易受到主观因素及相关治疗的影响，不能完全反映真实的肝功能状况。
2002 年美国学者提出了终末期肝病模式（model of endliver disease，MELD）的评分系统，在肌酐、总胆红素和凝血酶原时间国际比值组成的评分系统中，总胆红素的权重最小，凝血酶原时间国际比值权重最大，且引入了肌酐，从而能更全面、有效地评价病人肝病的严重程度。
卡维地洛治疗肝硬化门静脉高压症新进展
卡维地洛治疗肝硬化门静脉高压症新进展程然;徐小元【摘要】非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔、纳多洛尔等)在临床已被用于降低肝硬化门脉高压患者的门静脉压力梯度.新型非选择性β受体阻滞剂——卡维地洛具有β和α受体阻滞剂的双重作用.本文就卡维地洛的药理机制,与普萘洛尔相比血流动力学应答率,食管胃静脉破裂出血的一级与二级预防,对缓解门静脉高压性胃病的作用,可否用于腹水患者等方面进行综述,以期更好地指导临床治疗.%Non-selective β-blockers (propranolol, nadolol) have been clinically used in patients with cirrhotic portal hypertension and can reduce portosystemic pressure gradient. Carvedilol, a new non-selective β-blocker, has dual effects of β-and α-blockers. In this paper, the pharmacological mechanism of carvedilol, the hemodynamic response rate between carvedilol and propranolol, primary and secondary prevention of esophagogastric variceal bleeding, remission effect on portal hypertensive gastropathy and suitability in patients with ascites are summarized for providing a better guidance to clinic practice.【期刊名称】《传染病信息》【年(卷),期】2018(031)002【总页数】5页(P184-188)【关键词】门静脉高压;非选择性β受体阻滞剂;卡维地洛;普萘洛尔【作者】程然;徐小元【作者单位】100034,北京大学第一医院感染疾病科;100034,北京大学第一医院感染疾病科【正文语种】中文【中图分类】R917.72;R575.212015年发布在《柳叶刀》的全球疾病负担研究的数据中，因肝硬化导致的病死率由1990年的第18位上升至第13位，死亡人数较1990年增加43.7%[1]。
肝硬化门脉高压症的BRTO治疗
常见的症状包括门静脉侧支循环 开放、腹水、脾大、脾功能亢进 、食管胃底静脉曲张等。
病因与病理生理
病因
肝硬化门脉高压症的主要病因是肝炎 后肝硬化，其他原因包括酒精性肝硬 化、血吸虫病等。
病理生理
肝硬化时，肝窦内皮细胞损伤、肝窦 狭窄和闭塞，导致门静脉血流受阻， 压力升高。同时，侧支循环开放，食 管胃底静脉曲张和腹水形成。
肝硬化门脉高压症 的brto治疗
contents
目录
• 肝硬化门脉高压症简介 • BRTO治疗介绍 • BRTO治疗的效果与影响 • BRTO治疗的并发症与风险 • BRTO治疗的研究与发展
01
CATALOGUE
肝硬化门脉高压症简介
定义与症状
定义
肝硬化门脉高压症是由于肝硬化 导致门静脉系统压力升高，从而 引发一系列症状的疾病。
长期效果与影响
降低再出血风险
BRTO治疗后，患者的门脉 压力得到有效控制，降低 了食管胃底静脉曲张破裂 再出血的风险。
延缓疾病进展
BRTO治疗可以延缓肝硬化 门脉高压症的疾病进展， 减少肝衰竭等严重并发症 的发生。
提高生存率
长期随访研究显示，BRTO 治疗能够提高肝硬化门脉 高压症患者的生存率。
对患者生活质量的影响
在进行治疗前应对患者进行全面 的评估，包括肝功能、凝血功能 、心肺功能等方面的检查，以确 定患者是否适合进行BRTO治疗
。
风险控制
针对可能出现的并发症，制定相 应的预防措施和应急处理预案， 确保患者在治疗过程中的安全。
风险告知
向患者及家属详细介绍BRTO治 疗的风险和可能的并发症，确保 患者及家属充分了解并签署知情
BRTO的原理与过程
原理
上消化道出血治疗(完整版)
上消化道出血治疗（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展的终末阶段，门静脉高压是其主要的病理生理特征之一。
肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）> 10 mmHg 时，患者发生静脉曲张和失代偿事件（如食管胃底静脉曲张出血、腹水、肝性脑病）的风险明显增加，称为临床显著门静脉高压。
当门静脉压力升高时，会导致食管胃静脉曲张的形成。
这些曲张的静脉壁薄，容易破裂出血，一旦发生出血，病情往往凶险，死亡率较高。
食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的管理策略包括预防首次EVB（一级预防）、控制急性食管胃静脉曲张出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding，AEVB）、预防再次EVB（二级预防）以及改善肝脏功能储备。
1、EVB 的一级预防1. 病因治疗（1）针对肝硬化的病因进行治疗，如乙型肝炎患者进行抗病毒治疗，可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，预防静脉曲张出血。
（2）其他病因所致肝病也应积极治疗，阻止肝硬化进展。
2. 抗炎、抗肝纤维化治疗（1）对于病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍存在或进展的患者，可考虑抗炎抗肝纤维化治疗。
（2）中医中药在抗肝纤维化治疗中发挥重要作用，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。
（3）补充人血白蛋白有利于创面愈合，减少感染，在预防和治疗中具有重要作用。
3. 不同程度食管静脉曲张的预防措施（1）无食管静脉曲张：主要针对病因治疗、抗炎保肝和抗肝纤维化，非选择性β受体阻滞剂（nonselective beta-blocker，NSBB）用于无食管静脉曲张者无益。
（2）轻度食管静脉曲张：NSBB 是否应用于较小食管静脉曲张者有争议，仅在出血风险较大的患者中推荐使用。
（3）中、重度食管静脉曲张：①药物：NSBB 可降低肝血管张力和阻力，预防门静脉高压。
球囊导管逆行性静脉栓塞术治疗肝硬化胃底静脉曲张1例报告并文献复习
球囊导管逆行性静脉栓塞术治疗肝硬化胃底静脉曲张1例报告并文献复习金倩雯;姚群燕;罗剑钧;陈世耀;涂传涛【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2018(025)005【总页数】5页(P835-839)【关键词】孤立胃底静脉曲张;肝硬化;球囊导管逆行性静脉栓塞术【作者】金倩雯;姚群燕;罗剑钧;陈世耀;涂传涛【作者单位】复旦大学附属中山医院消化内科,上海200032;复旦大学附属中山医院消化内科,上海200032;复旦大学附属中山医院介入治疗科,上海200032;复旦大学附属中山医院消化内科,上海200032;复旦大学附属中山医院消化内科,上海200032【正文语种】中文【中图分类】R575.2门静脉高压患者中约20%出现胃底静脉曲张(gastricfundal varices，GFV)[1]。
尽管与食管静脉曲张相比，GFV出血发生率较低，但由于其曲张静脉粗大、位置特殊和高血流量，较难通过内镜成功治疗[2]。
此外，GFV具有更高的再出血风险和死亡率[3]。
球囊导管逆行性静脉栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)是治疗GFV和降低GFV再出血风险的安全有效的方法[4]。
BRTO通过暂时阻塞门体分流的流出静脉，然后将硬化剂注射到病变部位。
目前BRTO在日本和韩国广泛使用，但在国内关注较少。
本文报告1例采用肝硬化胃底静脉曲张患者的BRTO治疗经过，并进行文献复习，为临床提供参考。
1 病例资料1.1 外院诊断经过患者，女性，68岁，因“右上腹部疼痛伴乏力2个月余”入本院消化内科诊治。
患者入院前2个月无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性隐痛和胀满，无放射性疼痛，疼痛发作与进食、体位无关，伴有乏力，无发热、恶心、呕吐、呕血、黑便和腹泻，于当地医院就诊。
上腹部CT检查提示：肝硬化伴胃底静脉曲张、脾肿大、胆囊小结石、血吸虫肠病；胃镜检查示：胃底曲张静脉球及其周围见曲张静脉，未见食管曲张静脉。
门静脉高压BavenoⅥ共识主要内容：门静脉高压的危险分层及个体化治疗(全文)
门静脉高压BavenoⅥ共识主要内容：门静脉高压的危险分层及个体化治疗（全文）门静脉高压是引起腹水、肝性脑病、静脉曲张出血等严重并发症的血流动力学异常症候群。
静脉曲张出血是临床的危急状况，尽管近年来治疗有所进展，但是6周病死率仍高达10%～20%。
为探讨相关问题，自1990年起每5年召开1次专家共识会议(BavenoⅠ至Ⅴ)。
最近一次的Baveno Ⅵ共识会于2015年4月召开，以"门静脉高压的危险分层和个体化治疗"为主题，内容包括采用侵入性和非侵入性方法筛查和监测食管胃静脉曲张和门静脉高压，病因治疗对肝硬化的作用，失代偿的一级预防，急性静脉曲张出血的处理，预防再出血和其他失代偿事件，肝硬化和非肝硬化的肝脏血管病等。
BavenoⅥ共识全文发表于2015年欧洲肝脏病学会杂志[1]。
一、出血关键事件的定义(一) 6周病死率应作为研究急性静脉曲张出血治疗的主要观察终点。
(二) 5 d治疗失败仍以BavenoⅣ/Ⅴ标准来判断，但无调整后输血需求指数(adjusted blood requirement index，ABRI)，而是以伴有明确的低血容量休克来取代。
BavenoⅣ/Ⅴ的5 d治疗失败标准与6周病死率相关，应作为次要观察终点在进一步的研究中加以验证。
（三）其他应纳入的观察终点包括需急救治疗的情况[三腔二囊管压迫止血、再次内镜治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)、外科手术]，需要输血，入住ICU或住院时间。
二、筛查和监测：侵入性和非侵入性方法（一）代偿进展期慢性肝病(compensated advanced chronic liver disease，cACLD)的定义1．瞬时弹性成像(transient elastography，TE)能早期识别有发展为有临床意义的门静脉高压(clinically significant portal hypertension，CSPH)危险的慢性肝病患者。
降低门脉高压药物联合抗病毒治疗肝硬化疗效分析
０ ． ２ ｇ ／ 次。 ｔ ｉ ｄ 。 对 照 组 患 者 单 纯 服 用 降 低 门脉 高 压 药 物 氯 沙 坦
钾 片（ 宜宾红光制药 ， 国药 准 字 Ｈ２ ０ ０ ８ ３ ６ ６ ９ ） ， 在餐后服 用 ， 氯 沙 坦钾 片 ２ ５ ｍ ｇ ／ ｄ 。 在３ ｄ后 改 为 ５ ｍ ｇ ／ ｄ ， １ 个月为一疗程。 服 用
１ 资 料 与 方 法 ・
病 情 未 愈 转 而 向肝 硬 化 肝 癌 进 展 ． 近 几 年 肝 硬 化 的治 疗 成 为 科 研 工 作 者 及 学 者 探 究 的热 点 ． 肝 硬 化 主 要 会 导 致 患 者 门 脉 系统高压 ． 当 门脉 系统 压力 持续 增 加 超 过 机 体 所 能 承 受 范 围 时。 则出现诸多症状 ， 如： 脾肿 大 、 上 消化 道 出 血 、 腹 水 等 ， 上
药 物 联合 抗 病 毒 治 疗 肝 硬 化 疗 效 明 显 ． 且 不 良反应 少 ． 能 较 大 程 度 治 疗 肝 硬化 引起 的症 状 。 关键词 ： 门脉 高 压 ； 抗病毒 ； 肝硬化 ； 疗 效 分 析
中图 分 类 号 ： Ｒ ５ ７ ５ ． ２ 文献 标 识 码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ １ — ８ １ ７ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ — ０ ３ ５ ９ — ０ １
１ ． ２ 方法
治疗组 患者服用降低 门脉 高压药物 氯沙坦钾 片
（ 宜宾红光制药 ． 国药 准 字 Ｈ２ ０ ０ ８ ３ ６ ６ ９ ） 联 合 抗 病 毒 药 物 病 毒 灵（ 广东华南药业 ， 国药 准 字 Ｈ ４ ４ ０ ２ ４ ４ ７ ４ ） ， 均在餐后 服用 ， 氯 沙坦钾片 ２ ５ ｍ ｇ ／ ｄ ， ３ ｄ后 改 为 ５ ｍ ｇ ／ ｄ ， １个 月 为 一 疗 程 ； 病 毒 灵
肝硬化TIPS手术
12
TIPS禁忌症
• （一）绝对禁忌证 （1）充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全 （2）难以控制的全身感染或炎症 （3）Child-Pugh评分> 13分或者终末期肝病评分> 18分 （4）重度肺动脉高压 （5）严重肾功能不全（肝源性肾功能不全除外） （6）快速进展的肝衰竭 （7）肝脏弥漫性恶性肿瘤 （8）对比剂过敏
性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的 高危因素[Child-Pugh 评分C 级（≤13分）或Child-Pugh评分B级 且内镜证实有活动性出血]，在没有禁忌证的情况下，应在72h内 （最好在24h内）行覆膜支架TIPS 治疗。（A1级）
2.挽救性TIPS：经内科药物治疗和内镜治疗失败的急性食管静脉 曲张出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救治疗措施。（B1级）
• 麻醉 • 门静脉显像 • 颈内静脉穿刺 • 肝静脉插管 • 门静脉穿刺 • 门腔通道的建立 • 球囊扩张及腔内支架植入术 • 术后PPG的测量和最佳阈值 • 门体侧支血管的栓塞
6
TIPS适应症
• （二）胃静脉曲张出血（gastric variceal bleeding，GVB） 1.对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张（gastric varices，
GV）出血的患者，TIPS 可作为挽救治疗措施，同时栓塞曲张静脉。 （B1级）
2.胃底静脉曲张破裂出血（GOV2-EV延伸至胃底）和孤立性胃静 脉曲张（ isolated gastric varices type 1，IGV1-位于胃底） （排除胰源性门静脉高压）有较高的早期再出血率，优先考虑覆 膜支架TIPS 控制急性出血。（B1级）
TIPS治疗。（B1级） 2. TIPS是治疗难治性肝性胸水的重要方法，经限制钠盐摄入和
门脉高压症临床治疗方法
门脉高压症临床治疗方法门脉高压症临床治疗方法门脉高压症，英文名：portal hypertension ，别名：门静脉高血压；门静脉血压过高；门脉高压；PHT。
门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。
所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。
门静脉高压表现有脾脏肿大、食管胃底静脉曲张和腹水，常常伴发脾功能亢进、上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等，而原发病的症状则随疾病的不同而异。
门脉高压症 - 流行病学图1 门脉高压症据1982年全国普外科学术会议3500例资料分析，肝内型门脉高压症共占97.81%，而肝外型仅占2.19%。
1998年，黄筵庭等汇总全国13个省市的24所医院共施行门静脉高压手术的9980例资料。
其流行病学资料是：乙型肝炎表面抗原阳性的占71.86%，阴性占28.14%。
肝内型占97.06% 其中坏死性占75.74%，血吸虫性占15.38%，酒精性占2.97% 胆汁性占1.62%；肝外型占2.94%。
从乙肝表面抗原和肝脏病理可见，中国肝硬化仍以肝内型的坏死后性和血吸虫病性肝硬化为主，乙型肝炎仍是中国肝硬化的主要原因。
门静脉高压症合并肝癌受到重视，本次调查的8327例中有肝癌205例，占2.46%，明显高于普通人群，说明乙型肝炎与肝癌之间的密切关系。
门脉高压症 - 病因图2 门脉高压症门脉高压症可分为肝前型，肝内型和肝后型3类，肝内型在中国最常见，占95%以上在肝内型按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。
窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化。
血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵，形成虫卵栓子，顺着门脉血流抵达肝小叶间汇管区的门脉小分支，引起这些小分支的虫卵栓塞，内膜炎和其周围的纤维化，以致门脉的血流受阻，门脉的压力增高。
2023年版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(全文版)
2023 版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南〔全文版〕门静脉高压可以引起一系列严峻临床病症，如食管胃底静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水等，肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的缘由。
经颈静脉肝内门体分流术〔transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS〕通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从构造上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。
目前TIPS 已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水、布加综合征〔BCS〕及肝窦堵塞综合征等。
经过近 30 年的不断探究和进展，特别是随着专用覆膜支架的临床应用，我们对 TIPS 的适应证、禁忌证、技术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了的生疏 [1,2,3]。
但目前国内存在着如 TIPS 操作流程及围手术期治理欠标准、技术质量把握治理欠佳、相关临床数据缺少标准化采集及录入治理等问题，从而限制国内 TIPS 技术的进一步提升与进展。
基于目前国内TIPS领域存在的问题，中国医师协会介入医师分会组织国内 TIPS 领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准[4]，共同制定了本实践指南。
本指南以已发表的文献为根底，主要面对临床医师，在应用中兼顾灵敏性。
承受证据质量分级和推举强度系统。
证据质量分为高〔A〕、中〔B〕、低或极低〔C〕3 个等级，推举强度分为强〔1〕、弱〔2〕2 个等级〔表 1〕。
证据质量越高，推举强度越强。
在没有明确证据存在的条件下，推举意见主要基于参与争论专家的共识。
本指南已在国际实践指南注册平台〔〕注册且获得指南注册号：IPGRP-2023CN005。
本指南发表后，打算每 5 年更 1 次。
表 1证据质量分级和推举强度分级系统内容一、TIPS 操作准入标准TIPS建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗中心开展，中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑，TIPS操作者应限于具备丰富的肝脏、心肺血流淌力学相关专业学问的介入放射科医师或受过特地训练并在以下方面有阅历的医师：〔1〕能通过肝静脉或下腔静脉穿刺并插管至门静脉；〔2〕能评估及解释肝脏和心肺血流淌力学；〔3〕能娴熟把握经导管栓塞技术；〔4〕能处理操作相关并发症。
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? 硬化剂抽吸和球囊 缓慢回缩
弹簧圈辅助的逆向静脉栓塞
? 弹簧圈配合明胶海绵栓塞 ? 无需留置球囊 ? 无需硬化剂
? 并发症少，更安全 ? 无硬化剂异位风险 ? 无肺栓塞风险 ? 无需担心血尿或肾衰
? 总体成本更低，效益更好 ? 无需留院，无需二次手术 ? 手术时间更短
? 静脉曲张劈裂出血是 门脉高压致命的并发 症之一
? 消化道出血和静脉曲 张相关
? 的肝硬化患者会出现 静脉曲张；其中会破 裂
? 首次出血后的死亡率 高达
:
如何进行?
? 技术 ? 静脉入路(经股
静脉. 经颈静脉 ) ? 左肾静脉造影
和逆行分流道 静脉造影 ? 流出静脉栓塞
? 技术
? 入院住在, , 或普通 病房，然后随访检 查
肝硬化门脉高压症的治疗
郭伟昌 李昭辉 黄智勇 宜宾市第一人民医院血管外科
肝硬化门脉高压的本质
? 高压导致的静脉曲张，破裂出血等。
? 解除高压或者防止出血。 ? 第一代：分流断流？ ? 第二代：腔镜？ ? 第三代：介入？
? 肝移植？适用人群过窄，供肝及费用问题。
肝硬化治疗
: 概述
静脉曲.存在胃肾分流或脾肾分流，同时有胃底中重度静脉曲张，无论有无静脉曲张 破裂出血史者，均可考虑做术。
? .存在胃肾分流或脾肾分流，虽然无胃底食管静脉曲张、但有肝性脑病()者， 采用栓塞自发分流道后可使缓解或消除。
? 二、禁忌证 ? .用球囊不能完全阻断分流道者。 ? .在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂时向门静脉返流明显、不能避免误栓
门静脉者。 ? .在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂后不能确认胃底食管静脉曲张者。 ? .其他：如肾功能不全（术后溶血、血红蛋白尿可能造成肾功能衰竭）、左侧
肾静脉血栓、存在血管造影的禁忌证。
手术并发症
我院现有的条件：
? 、设备： ? 、耗材： ? 、技术： ? 、院外技术支持：