非肝硬化性门脉高压诊断要点

非肝硬化性门脉高压诊断要点门静脉高压常见原因是肝硬化，占门静脉高压的80%以上。

但目前临床上非肝硬化性门静脉高压日益受到重视，并且，部分此类患者通过适当的治疗，预后较好，因此，有必要提高对该类患者的诊断水平，以减少误诊。

门静脉是肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。

肝脏的血供2/3来自门静脉，1/3来自肝动脉，肝脏氧供72%由门静脉提供。

门静脉压力通常与血流量(Q)和阻力(R)成正比。

正常门静脉血流量为1000～1200ml/min，门静脉压力(PVP)是5～l0mmHg(7～14cmH20)。

当PVP≥25mmHg(30cIn H20)；肝静脉楔压(WHVP)或PVP高于下腔静脉压(lVC)5mmHg：脾内压≥15lnmHg时，称为门静脉高压。

门静脉高压时，肝静脉和门静脉压的梯度增大，由于门静脉内无静脉瓣，当肝窦后压力高于门静脉高压时，血流由向肝性转为离肝性。

此外，肝静脉压力梯度(HVPG)=WHVP—游离肝静脉压(FHVP)，正常人在5～6mmHg；尽管临床很少测定HVPG，但其对门静脉高压分类很有意义。

一、发病机理：有关门静脉高压产生的学说很多，最经典的学说主要有前向与后向学说：1、前向学说(Forward fIow theory)机体处于高动力循环状态，表观为：全身血管阻力降低：平均动脉压(MAP)降低：血浆容量增加：内脏血流增加；心输出量增加。

导致产生高动力循环状态的原因有：循环中胆酸.胰高糖素、降钙素基因相关肽(CRGP)等扩血管物质增加；血管内皮产生一氧化氮(N0)、前列腺素I2(PG I2)等扩血管物质增加；血管对缩血管物质如去甲肾上腺素等反应性降低。

2、后向学说(Backward fIow theory)主要因为门静脉系统阻力增加，又因引起血管阻力增加的部位不同将其分为以下三种形式：①肝前性因门静脉阻塞所致。

②肝后性因肝静脉阻塞所致。

③肝内性为多因素，最常见有 a.解剖因素如：纤维化、结节形成、肝窦毛细血管化；b.功能因素如：星状细胞(HSC)活化，局部N0合成减低，内皮素—1（ET1）增加等。

二、门脉高压的分类及病因1、肝前性门脉高压的病因①肝内血流增加、动一静脉瘘；脾大(非肝脏原因)；②门静脉或脾静脉血栓形成或堵塞。

2、肝内性门脉高压的病因①急性见于：急性酒精性肝炎／脂肪肝、急性肝衰竭等。

②慢性见于：病毒性，酒精性，砷、氯乙烯、铜盐中毒所致的肝病AIH／PBC／PSC，Wilson病／血色病／α1一抗胰蛋白酶(α1一AT)缺乏，胰腺囊性纤维化，特发性门脉高压，先天性肝纤维化，血吸虫病（窦前性），结节病，淀粉样病，肝转移癌。

3、肝后性门脉高压的病因①下腔静脉／肝静脉／肝小静脉的病变：肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成／蹼性病变、肝窦阻塞综合征(SOS)等。

②心脏疾病如：心肌病、心瓣膜病、缩窄性心包炎等。

三、不同类型门静脉高压性疾病的减少(一)肝(窦)前性门静脉高压1、先天性肝纤维化先天性肝纤传性维化是一组少见的常染色体隐性遗传性疾病，临床以门脉高压和肝功能正常为特点，多合并常染色体隐性遗传性多囊肾或肝内、外胆管发育异常。

临床表现差异明显，可表现为门静脉高压及其并发症、复发性胆管炎，或终生无症状尸检偶然发现。

发病年龄依门静脉高压程度及有无合并肾脏疾病成人均可发病，而以10岁以下居多。

根据不同临床表现分为四种类型：门静脉高压型、胆管炎型、门脉高压合并胆管炎型和无症状型。

综合国内先天性肝纤维表现为消化道出血的约占44、4%，胆管炎型表现为间断性发热、腹痛、腹胀的约占30.6%，合并型的约占8.3%，与国外文献报道基本一致。

本病区别于常见结节性肝硬化的特点在于：儿童或青少年多见；门静脉高压凸显，表现为肝脾肿大、脾功能亢进，30～70％有消化道出血；肝功能储备良好，少数病例可出现碱性磷酸酶和丙氨酸转氨酶轻度增高，腹水少见，肝性脑病罕见。

但是，肝细胞对动脉低血压(缺血、缺氧)敏感，故反复大出血可诱导肝硬化发生，此阶段的临床表现同结节性肝硬化。

此外，先天性肝纤维化常合并其他器官发育异常，特别是婴儿期多囊肾(现统一命名为常染色体隐性遗传性多囊肾)、先天性肝内胆管囊状扩张症或交通性海绵状胆管扩张症(Carolis病)，因它们在发病机制、临床表现的共同特征，有学者认为三者属同源疾病。

先天性肝纤维化的诊断依靠肝活检。

病理特点主要有：汇管区显著增宽，纤维组织堆积，小胆管异常增生，可出现不同程度扩张；肝小叶结构完整，肝板放射状排列，中央静脉居中；可伴有肝内胆管扩张、发育畸形或海绵状扩张的Carolis病。

图1.汇管区有宽大的纤维带，内有多量小的胆管，肝细胞无炎症改变治疗主要为对症治疗。

如能有效控制先天性肝纤维化患者的门静脉高压和感染，通常预后良好。

对于已有肝硬化及出现肝衰竭时，原位肝移植是另一有效治疗途径。

同时存在肾脏疾病者，必要时可选择肝肾联合移植。

2、特发性门脉高压（IPH）特发性门静脉高压症(Idiopathic portal hypertension IPH)是由于门静脉主干或分支非特异性炎症引起血管闭塞性纤维化及硬化，临床表理妻鐾大、贫血、门脉高压的一组综合征，除外肝硬化、血液疾病、肝胆系统黪寄生虫病、肝静脉及门静脉阻塞以及先天性肝纤维化等。

以日本(34、1％)和印度(25％)高发，在我国较少见，与其他原因所致的肝硬化门脉高压的临床表现相似，容易误诊、漏诊。

对于IPH的命名在不同时期及地区又有不同，l962年印度学者称之为非硬化性门静脉纤维化(NCPF)，英国也沿用这一名称；l965年美国称之为肝内门静脉硬化症(HPS)，而在日本则称为IPH。

IPH病因不明，毒物(砷、铜、氯乙烯原料、6一巯基嘌呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂)、腹腔内感染引起门静脉炎症等均可导致IPH的发生；免疫因素可能在其发病中起重要作用，IPH常与自身免疫现象或自身免疫疾病同时存在。

IPH主要临床表现：脾肿大，贫血，胃、食道静脉曲张，消化道出血，腹水；肝功能正常或轻度异常。

肝活检病理组织学改变主要有：汇管区纤维化、硬化，门静脉小支狭窄、闭塞，门静脉分支扩张，门静脉血栓形成，肝实质内纤维化，肝细胞萎缩及肝结节状再生等，均无肝硬化改变。

肝门处门静脉可有增厚、狭窄，门脉造影显示门静脉末梢狭窄和稀少。

图3．门静脉壁增厚、狭窄，肝内门静脉硬化或闭锁由于IPH是由门静脉小分支闭塞等原发病变和血流动力学改变及微循环障碍所引起继发性病变共同组成，所以不同病例和同一病例的不同区域病变可不相同。

在病理诊断中要注意以下几点：①虽然本病具有一定的形态学特点，但是并非特异性改变。

所以，结合临床资料，全面分析病变，是十分必要的。

②由于肝穿刺标本取材的局限性和IPH病变的不均匀性，要作出正确的病理诊断，标本达到一定量是不可缺少的前提，且标本内必须含足够的汇管区(肝穿刺标本长度至少要2cm以上，最好含11个以上完整的汇管区)。

③注意本病与肝硬化的鉴别。

首先，不要将被膜下浅层的少数结节，误诊为肝硬化，要注意观察深层改变。

其次，不要将肝结节性增生误诊为肝硬化。

IPH增生的结节周围是网状塌陷，而不是纤维间隔，这是最主要的鉴别点。

目前IPH尚无统一诊断标准。

较多见的诊断建议有以下2种：(1)Hillaire等的诊断标准，即①有门静脉高压症的表现，如食道静脉曲张，脾功能亢进，腹水或肝静脉压逐步升高；②多普勒超声提示典型的肝静脉和门静脉表现；③肝活检提示没有肝硬化；④排除已知的导致肝硬化的疾病，如慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，肥胖，血吸虫病，自生免疫性肝炎，或Willson病；⑤排除慢性维生素A摄取异常，职业性接触有毒物质。

(2)日本IPH研究委员会制订的诊断要点：①不明原因的脾大、贫血、脉高压，可除外肝硬化、血液疾病、肝胆系统的寄生虫病、肝静脉及脉阻塞以及肝纤维化等，也就是说，IPH 的临床诊断可通过排除以上相病而确立；②1种以上血液成分减少；③肝功能正常或接近正常；④内X线证实有上消化道静脉曲张；⑤超声、CT或脾脏同位素检查示肝表非肝硬化表现，脾肿大；⑥肝静脉楔压(WHVP)正常或轻度升高，脉压>20mmHg；⑦肝活检显示门静脉纤维化，但无肝硬化。

并非必须具备以上每一条标准才能诊断，但是必须确有门静脉高压并且可绝对排除肝硬化和其他原因引起的非肝硬化性门静脉高压才可诊断。

治疗及预后：没有特殊的治疗方法，主要是治疗出血、脾亢等。

一般不发生肝硬化，50%患者从有临床表现开始生存期达25年，预后良好。

3、骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病(MLD)包括原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和慢性粒细胞白血病，常引起门静脉高压。

约有3%—12%的门静脉血栓形成(PVT)患者为显性MLD，还有一部分不明原因的PVT患者有潜在的MLD。

PMF是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤，表现为不同程度的血细胞减少和／或细胞增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓维化和髓外造血（诊断标准见答疑解难）。

约有l7%～25%的骨纤维化患者合并门静脉高压。

其产生原因：一是脾脏的髓外造血，导致脾静脉血流量增加，形成高动力循环；其二是形成门静脉或脾静脉血栓。

PMF合并门静脉高压常有以下特点：①肝功能基本正常，即使有腹水，患者白蛋白仍正常；②外周血象表现可为白细胞及血小板增高（脾大伴有白细胞及血小板增高是骨髓纤维化与肝硬化脾功能亢进的重要鉴别要点)，血红蛋白降低，可见幼稚细胞；③骨髓穿刺及活检有干抽、纤维化及泪滴状细胞。

值得注意的是：约有20％的骨髓纤维化可合并肝硬化，而肝炎后肝硬化又可合并骨髓纤维化。

这两者与单纯性骨髓纤维化引起门静脉高压的鉴别点主要依靠肝组织病理学、骨髓组织病理学的检查。

脾穿刺可发现髓样化生，可见到各阶段的粒细胞、有核红细胞、巨核细胞以及正常的脾淋巴细胞，这也利于鉴别。

另外，前两者都会出现肝功能损害的表现也是最基本的临床鉴别指标。

处于纤维化前状态的PMF患者和无症状的纤维化PMF患者生存期较长，所以，治疗大多针对有症状者。

目前，PMF的治疗多是姑息的，通常所用药物并不直接针对细胞学和遗传学的根本病因。

虽然骨髓纤维化门静脉高压患者有脾大，但不到万不得己临床不选择脾切除，因为脾脏是代偿性造血器官。

此外，虽然切脾可以不同程度的改善其门静脉高压、贫血、血小板减少，可围手术期有25％患者出现出血和血栓，6.7％的患者死亡。

脾切除的长期并发症主要包括：白细胞增多、血小板增多和肝肿大加速(可通过术后药物治疗控制)。

因此，建议选择安全的对症治疗，如：消化道出血可行曲张静脉内镜下止血、介入治疗或断流术。

早期骨髓纤维化可进行化疗，化疗的目的在于纠正白细胞减少、阻止脾脏肿大或减少髓外造血器官的体积，但不能改变PMF的自然病程。