肝硬化与门脉高压
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83例肝硬化门脉高压症患者麻醉体会
ｃ ｒ ｎ ｃ ｒ ｎ ｌ ａ ｌ ｒ ． ｅ ｔ ａ ｇ １ ８ ， ６ ５ — ６． ｈ ｏ ｉ ｅ ａ ｉｕ ｅ Ａｎ ｓｈ Ａｎ ｌ ， ９ ７ ６ ： ３ ５ ｆ
道， 血浆 白蛋 白 ＜２ ｇ ， ５ ／ 并发症 发生率提 高 ４倍 ， Ｌ 死亡率 增加 ６
倍 。因此术 前应尽量纠正低蛋 白血症 、 控制感染 、 减少腹水 、 纠正
等， 几乎影 响机体所有器官ｌ 因此麻醉评估 既要重视 Ｃ ｉ — ｕ ｈ ｌ ｌ ， ｈｌ Ｐ ｄ ｇ 评分 ， 也要考虑全 身情况 。Ｚｓｒ等发现男性 、 ｈ ｄ Ｐ ｇ 评分 Ｃ ｉ ￣ ｅ２ １ Ｃ ｉ— ｕｈ ｌ 级、 腹水 、 氮质 血症 、 围术期感染 、 Ｓ Ａ Ａ评分 高 、 原因不 明的肝硬 化及呼吸系统手术均是死亡率升高 的独立危险因素。娄强Ｉ ３ １ 等报
２１ ００年 ｌ 中 第 ２卷 第 ３ ２月 ５期
Ｄｅ ｅ ｅ ２ ０ ｃ ｍｂ ｒ ０１ ＶＯ ． １ ２ Ｎｏ ３ ．５
中国中医药咨讯
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｉａＴｒｄｔｏ ａ ｈｉｅｅＭｅ ｉｉｅＩ ｆｒ ｔｏ ｏ ｒ ａ ｆＣｈｎ ａ ｉｉｎ ｌＣ ｎ ｓ ｄｃｎ ｎｏｍａｉｎ ・９ ・ ９
１ ２例出现肝 功 能失 常 ，总 蛋 白 ５ ． ． ｇ ，Ｄ ９ ２ ４一 ６５±６３ ／ Ｌ Ｈ５２± ０ １ ３Ｌ ＵＬ 术后 出现腹水 ２例 、 ／， 肾功能不全 １ 、 例 肺部感染 ２例 ， 死亡 ２ 例 ， 因为肝衰竭 、 昏迷 １ ， 死 肝 例 肝衰竭 、 呼吸衰竭 １ 。 例
【］ｓａｒｏ ：ｎ ｉｔ ｄｃｉｎ ｔ ｔｅｃｔ ｈｏ ｅＰ ５ ｓ ｌＡ ｐｔ Ｍｅ ， ５Ｅ ｔｂｏｋ ＲＡ ｎｒ ｕｔ ｏ ｈ ｙｏ ｒｍ ４ ０． ｓｅｓ ｄ ｏ ｏ ｃ Ｍｏ １９ ，０１ ２：— ２１— ３ ． ９ ９２ （－ ） １ ， １ ７ ５ ３
道， 血浆 白蛋 白 ＜２ ｇ ， ５ ／ 并发症 发生率提 高 ４倍 ， Ｌ 死亡率 增加 ６
倍 。因此术 前应尽量纠正低蛋 白血症 、 控制感染 、 减少腹水 、 纠正
等， 几乎影 响机体所有器官ｌ 因此麻醉评估 既要重视 Ｃ ｉ — ｕ ｈ ｌ ｌ ， ｈｌ Ｐ ｄ ｇ 评分 ， 也要考虑全 身情况 。Ｚｓｒ等发现男性 、 ｈ ｄ Ｐ ｇ 评分 Ｃ ｉ ￣ ｅ２ １ Ｃ ｉ— ｕｈ ｌ 级、 腹水 、 氮质 血症 、 围术期感染 、 Ｓ Ａ Ａ评分 高 、 原因不 明的肝硬 化及呼吸系统手术均是死亡率升高 的独立危险因素。娄强Ｉ ３ １ 等报
２１ ００年 ｌ 中 第 ２卷 第 ３ ２月 ５期
Ｄｅ ｅ ｅ ２ ０ ｃ ｍｂ ｒ ０１ ＶＯ ． １ ２ Ｎｏ ３ ．５
中国中医药咨讯
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｉａＴｒｄｔｏ ａ ｈｉｅｅＭｅ ｉｉｅＩ ｆｒ ｔｏ ｏ ｒ ａ ｆＣｈｎ ａ ｉｉｎ ｌＣ ｎ ｓ ｄｃｎ ｎｏｍａｉｎ ・９ ・ ９
１ ２例出现肝 功 能失 常 ，总 蛋 白 ５ ． ． ｇ ，Ｄ ９ ２ ４一 ６５±６３ ／ Ｌ Ｈ５２± ０ １ ３Ｌ ＵＬ 术后 出现腹水 ２例 、 ／， 肾功能不全 １ 、 例 肺部感染 ２例 ， 死亡 ２ 例 ， 因为肝衰竭 、 昏迷 １ ， 死 肝 例 肝衰竭 、 呼吸衰竭 １ 。 例
【］ｓａｒｏ ：ｎ ｉｔ ｄｃｉｎ ｔ ｔｅｃｔ ｈｏ ｅＰ ５ ｓ ｌＡ ｐｔ Ｍｅ ， ５Ｅ ｔｂｏｋ ＲＡ ｎｒ ｕｔ ｏ ｈ ｙｏ ｒｍ ４ ０． ｓｅｓ ｄ ｏ ｏ ｃ Ｍｏ １９ ，０１ ２：— ２１— ３ ． ９ ９２ （－ ） １ ， １ ７ ５ ３
肝硬化和门脉高压出血合并症的临床意义(上)
到改善。该研究作者提示 ，这种复合物具有一种潜在的治疗作用。在同－ Ｉ 组会议期 间，来 －１ ，
维普资讯
自比利时根特的 Ｇ ｅｔ 和同仁综述 了他们以前发表的所见 ，描述了患有门脉高压小鼠的肠系 ｅｒ ｓ 膜微脉管 系统血管发生。另外他们注意到在病理学血管发生中 （ 例如没有门脉高压方面的资
因沉默功能丧失 。 对一些正 负单股 Ｒ Ａ病毒的研究发现 ， ｉＮＡ的靶基因为正链或 ｍＲ Ａ。 Ｎ ｓ Ｒ Ｎ （ 未完待续 ） （ 编译 刘旭华；审校 郑素军 ）
肝硬化和门脉高压出血合并症的临床意义 （ ） 上
Ｓ ｅ ｅ ．Ｈｅ ｒｎ ，Ｍ Ｄ ｔｖ ｎ Ｋ ｒｉｅ
（ 自 ２０ 摘 ０６年美国肝病研究协会年会报告 ）
功性 。
除了ｓ Ｎ ｉ Ａ序列的特征 ， Ｒ 最近报道关于局部 自由能和 ｓ Ｎ ｉ Ａ效率的分析结果提示 ｍＲ Ａ Ｒ Ｎ
靶位的二级空 间结构会影响 ｓ ＮＡ效率 ，如靶位局部含有不同的发夹样结构会显著降低基因 ｉ Ｒ
沉默效率 。ｍＲ Ａ 结构 的生物信息分析显示靶部位 自由能与基因敲除程度有直接关系 ，因为 Ｎ 局部 自由能偏低会形成许 多未配对核苷酸的开放区域 。 因此计算 ｍＲ Ａ的二级 结构和 自由能 Ｎ
２０ ０ ６年的美国肝病研究协会（ Ａ Ｌ ） Ａ Ｓ Ｄ 年会内容丰富 ，资料新颖 。病毒性肝炎等方面的发 展令人兴奋 ，其中包括许 多期待的有关新疗法的信息 ，在 门静脉高压和慢性肝病合并症的领
域中也出现了一些 引人注 目的进展。另外 ，研究提示门脉高压化学介质可能具 有治疗上的意 义 。连同关于非侵袭性手段到分级出血危险信息一起提出了患有静脉 曲张 出血的病人 自 然史
得到改善的证据。关于对持续高危血管 曲张进行适当的预防性套管结扎仍存在争议 ，作为本
维普资讯
自比利时根特的 Ｇ ｅｔ 和同仁综述 了他们以前发表的所见 ，描述了患有门脉高压小鼠的肠系 ｅｒ ｓ 膜微脉管 系统血管发生。另外他们注意到在病理学血管发生中 （ 例如没有门脉高压方面的资
因沉默功能丧失 。 对一些正 负单股 Ｒ Ａ病毒的研究发现 ， ｉＮＡ的靶基因为正链或 ｍＲ Ａ。 Ｎ ｓ Ｒ Ｎ （ 未完待续 ） （ 编译 刘旭华；审校 郑素军 ）
肝硬化和门脉高压出血合并症的临床意义 （ ） 上
Ｓ ｅ ｅ ．Ｈｅ ｒｎ ，Ｍ Ｄ ｔｖ ｎ Ｋ ｒｉｅ
（ 自 ２０ 摘 ０６年美国肝病研究协会年会报告 ）
功性 。
除了ｓ Ｎ ｉ Ａ序列的特征 ， Ｒ 最近报道关于局部 自由能和 ｓ Ｎ ｉ Ａ效率的分析结果提示 ｍＲ Ａ Ｒ Ｎ
靶位的二级空 间结构会影响 ｓ ＮＡ效率 ，如靶位局部含有不同的发夹样结构会显著降低基因 ｉ Ｒ
沉默效率 。ｍＲ Ａ 结构 的生物信息分析显示靶部位 自由能与基因敲除程度有直接关系 ，因为 Ｎ 局部 自由能偏低会形成许 多未配对核苷酸的开放区域 。 因此计算 ｍＲ Ａ的二级 结构和 自由能 Ｎ
２０ ０ ６年的美国肝病研究协会（ Ａ Ｌ ） Ａ Ｓ Ｄ 年会内容丰富 ，资料新颖 。病毒性肝炎等方面的发 展令人兴奋 ，其中包括许 多期待的有关新疗法的信息 ，在 门静脉高压和慢性肝病合并症的领
域中也出现了一些 引人注 目的进展。另外 ，研究提示门脉高压化学介质可能具 有治疗上的意 义 。连同关于非侵袭性手段到分级出血危险信息一起提出了患有静脉 曲张 出血的病人 自 然史
得到改善的证据。关于对持续高危血管 曲张进行适当的预防性套管结扎仍存在争议 ，作为本
肝硬化门静脉高压的高动力循环
度 往 往 与 疾 病 的 不 同 阶 段 有 关 ， 在 肝 病 的 晚 期 可 反 映 多 脏
剧 增 加 ， 加 重 高 动 力 循 环 ，心 排 血 量 可 增 加 ５ ％ ，血 管 阻 ０ 力亦 明显 下降 。
２２ 血管 扩张 与高 动 力循环 ． 门 静 脉 血 管 阻 力 的 增 加 、血 流 量 的 增 多 而 引 起 的 门 静
在 缩 血 管 物 质 增 多 的 情 况 下 ， 仍 出 现 血 管 扩 张 ， 表 明 机 体
对 缩 血 管 物 质 反 应 低 下 或 扩 血 管 的 活 力 更 强 。 目前 已 发 现
机 体 对 内 源 性 或 外 源 性 血 管 紧 张 素 Ⅱ、去 甲 肾 上 腺 素 和 血 管 加 压 素 表 现 出 低 反 应 性 ，而 且 大 多 由 如 一 氧 化 氮 、 前 列 环 素 、一 氧 化 碳 等 扩 血 管 物 质 介 导 ， 这 种 低 反 应 性 随 着 肝 功
学 的 影 响 可 能 较 小 ， 但 在 腹 腔 静 脉 分 流 、腹 水 回 输 和 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 （ＩＳ ， 由 于 中 央 脉 管 系 统 的 血 容 量 急 ＴＰ ）
异 常 是肝 硬 化和 门静 脉高 压 病 人出 现全 身 血 流动 力 学 紊乱 （ 动 力 循 环 ）的 基 础 。 高 动 力 循 环 的 特 征 性 表 现 为 心 排 血 高 基 增 加 和 动 脉 压 降 低 。前 者 是 由 于 心 率 增 快 、 每 搏 心 排 血 量 增 加 和 总 血 容 量 增 多 ．后 者 是 由 于 外 周 血 管 的 扩 张 而 引 起 的 体 循 环 血 管 阻 力 的 降 低 ： 肝 硬 化 高 动 力 循 环 的 严 重 程
剧 增 加 ， 加 重 高 动 力 循 环 ，心 排 血 量 可 增 加 ５ ％ ，血 管 阻 ０ 力亦 明显 下降 。
２２ 血管 扩张 与高 动 力循环 ． 门 静 脉 血 管 阻 力 的 增 加 、血 流 量 的 增 多 而 引 起 的 门 静
在 缩 血 管 物 质 增 多 的 情 况 下 ， 仍 出 现 血 管 扩 张 ， 表 明 机 体
对 缩 血 管 物 质 反 应 低 下 或 扩 血 管 的 活 力 更 强 。 目前 已 发 现
机 体 对 内 源 性 或 外 源 性 血 管 紧 张 素 Ⅱ、去 甲 肾 上 腺 素 和 血 管 加 压 素 表 现 出 低 反 应 性 ，而 且 大 多 由 如 一 氧 化 氮 、 前 列 环 素 、一 氧 化 碳 等 扩 血 管 物 质 介 导 ， 这 种 低 反 应 性 随 着 肝 功
学 的 影 响 可 能 较 小 ， 但 在 腹 腔 静 脉 分 流 、腹 水 回 输 和 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 （ＩＳ ， 由 于 中 央 脉 管 系 统 的 血 容 量 急 ＴＰ ）
异 常 是肝 硬 化和 门静 脉高 压 病 人出 现全 身 血 流动 力 学 紊乱 （ 动 力 循 环 ）的 基 础 。 高 动 力 循 环 的 特 征 性 表 现 为 心 排 血 高 基 增 加 和 动 脉 压 降 低 。前 者 是 由 于 心 率 增 快 、 每 搏 心 排 血 量 增 加 和 总 血 容 量 增 多 ．后 者 是 由 于 外 周 血 管 的 扩 张 而 引 起 的 体 循 环 血 管 阻 力 的 降 低 ： 肝 硬 化 高 动 力 循 环 的 严 重 程
肝硬化门静脉高压症的药物治疗
脏血管的 １ ３ 受体 ， 射性 使 内脏 血 能 明显 降低 胃左静 脉 和 食 管 曲张 静 叶素相 仿 。 反 管 ａ 受 体活 性增 加 ，内脏 动脉 收 缩 脉 的血 流 灌注 ， 因而 直接 减 少对 曲张 ４ ．生 长 抑 素 及 其 衍 生 物 ：９ ３ １８
门脉下降。一般从小剂量逐渐开始 ， 静脉壁的张力和压力； 通过收缩食管 年 Ｂｕｒ等人工合成八肽生长抑素， ａｅ
心 率不 宜低 于 ６ ０次 ／ ｉ 。一 次 口服 平 滑肌 ， 胃小弯 部静 脉血 流 进入 曲 ｍｎ 使 临 床 上 使用 生 长 抑 素及 其 衍 生物 治 心得 安 １～ １ ｍ ，在 ３ ｍ ｎ内门脉 张 的食 管静 脉血 流 量减 少 ， 使 门静 疗食 管静 脉 曲张破 裂 出血 ， 止 血率 Ｏ ５ｇ ０ｉ 致 其 压 下 降 幅度 为 ２ ．％ ３ ３ ，且 要 脉压 力减 少 。 规用 法为 垂体 后 叶素 达 ５％ １０ 。生长抑 素及 其衍 生物 ０３ ￣２ ．％ 常 ３～ ０％
缩 血 管类药பைடு நூலகம்
缩 血 管 类 药 主 要 有 １ 受 体 阻 较 高肝 功 能较好 者 。 ３
滞 剂、 体加 压 素及 其衍 生物 和 生长 垂
在 临床应 用 中观 察 到 ， 与垂 体后 叶素
２ 垂体 后 叶 素 ： 由猪 、 等 动 相 比， ． 是 牛 对心 脏 无 明显 影 响 ， 减 少 反 不 肌 收缩 维持 更长 时间 ， 而使 降低 门 从
Ｌ ｄａ 等 介 绍 １ 受 体 阻 滞 剂 心 得 脏循环 的血流 量减 少 ， ｅｒ ｃ ３ 门静 脉压 力 随 用 １ 小 时 。 资料显 示 ， ８ 有 其止 血有 效
安有 降低 门脉压 力及 长 期 用 药 可减 之 降低 ； 当动 脉 压增 加后 反射 性 引起 率 ７％ ０ ，与 垂 体后 叶 素 无 显著 差 异 ，
门脉下降。一般从小剂量逐渐开始 ， 静脉壁的张力和压力； 通过收缩食管 年 Ｂｕｒ等人工合成八肽生长抑素， ａｅ
心 率不 宜低 于 ６ ０次 ／ ｉ 。一 次 口服 平 滑肌 ， 胃小弯 部静 脉血 流 进入 曲 ｍｎ 使 临 床 上 使用 生 长 抑 素及 其 衍 生物 治 心得 安 １～ １ ｍ ，在 ３ ｍ ｎ内门脉 张 的食 管静 脉血 流 量减 少 ， 使 门静 疗食 管静 脉 曲张破 裂 出血 ， 止 血率 Ｏ ５ｇ ０ｉ 致 其 压 下 降 幅度 为 ２ ．％ ３ ３ ，且 要 脉压 力减 少 。 规用 法为 垂体 后 叶素 达 ５％ １０ 。生长抑 素及 其衍 生物 ０３ ￣２ ．％ 常 ３～ ０％
缩 血 管类药பைடு நூலகம்
缩 血 管 类 药 主 要 有 １ 受 体 阻 较 高肝 功 能较好 者 。 ３
滞 剂、 体加 压 素及 其衍 生物 和 生长 垂
在 临床应 用 中观 察 到 ， 与垂 体后 叶素
２ 垂体 后 叶 素 ： 由猪 、 等 动 相 比， ． 是 牛 对心 脏 无 明显 影 响 ， 减 少 反 不 肌 收缩 维持 更长 时间 ， 而使 降低 门 从
Ｌ ｄａ 等 介 绍 １ 受 体 阻 滞 剂 心 得 脏循环 的血流 量减 少 ， ｅｒ ｃ ３ 门静 脉压 力 随 用 １ 小 时 。 资料显 示 ， ８ 有 其止 血有 效
安有 降低 门脉压 力及 长 期 用 药 可减 之 降低 ； 当动 脉 压增 加后 反射 性 引起 率 ７％ ０ ，与 垂 体后 叶 素 无 显著 差 异 ，
肝硬化门静脉高压症资料
第一题肝硬化、门脉高压症导致侧支循环开启，引起脐周浅静脉高度扩张，形成“海头蛇”呕血的原因：肝硬化压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。
由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉丛曲张。
如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。
肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。
在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。
曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。
存在出血潜在危险的部位1、脾静脉(splenic vein)：由数条小静脉在脾门处汇合而成，经过胰的后方，脾动脉下方向右行进，与肠系膜上静脉以直角汇合成肝门静脉。
脾静脉回收脾、胰及部分胃的静脉血，还常收纳肠系膜下静脉。
2、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein)：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。
收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。
3、肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein)：与同名动脉伴行，在胰头后方注入脾静脉或肠系膜上静脉，少数注入上述两静脉汇合处的夹角。
肠系膜下静脉收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉血。
4、胃左静脉(left gastric vein)：与胃左动脉伴行，收集胃及食管下段的静脉血直接注入门静脉。
（胃左静脉在贲门处与食管静脉吻合，食管静脉吻合可注入奇静脉和半奇静脉，借此，门静脉可与上腔静脉相交通）。
5、胃右静脉(right gastric vein)：与胃右动脉伴行，在胃小弯处可与胃左静脉吻合，并在注入肝门静脉前收纳幽门前静脉（此静脉是胃与十二指肠的分界标志之一）。
胃右静脉收纳同名动脉分布区的血液。
肝硬化门脉高压症的BRTO治疗
症状
常见的症状包括门静脉侧支循环 开放、腹水、脾大、脾功能亢进 、食管胃底静脉曲张等。
病因与病理生理
病因
肝硬化门脉高压症的主要病因是肝炎 后肝硬化，其他原因包括酒精性肝硬 化、血吸虫病等。
病理生理
肝硬化时，肝窦内皮细胞损伤、肝窦 狭窄和闭塞，导致门静脉血流受阻， 压力升高。同时，侧支循环开放，食 管胃底静脉曲张和腹水形成。
肝硬化门脉高压症 的brto治疗
contents
目录
• 肝硬化门脉高压症简介 • BRTO治疗介绍 • BRTO治疗的效果与影响 • BRTO治疗的并发症与风险 • BRTO治疗的研究与发展
01
CATALOGUE
肝硬化门脉高压症简介
定义与症状
定义
肝硬化门脉高压症是由于肝硬化 导致门静脉系统压力升高，从而 引发一系列症状的疾病。
长期效果与影响
降低再出血风险
BRTO治疗后，患者的门脉 压力得到有效控制，降低 了食管胃底静脉曲张破裂 再出血的风险。
延缓疾病进展
BRTO治疗可以延缓肝硬化 门脉高压症的疾病进展， 减少肝衰竭等严重并发症 的发生。
提高生存率
长期随访研究显示，BRTO 治疗能够提高肝硬化门脉 高压症患者的生存率。
对患者生活质量的影响
在进行治疗前应对患者进行全面 的评估，包括肝功能、凝血功能 、心肺功能等方面的检查，以确 定患者是否适合进行BRTO治疗
。
风险控制
针对可能出现的并发症，制定相 应的预防措施和应急处理预案， 确保患者在治疗过程中的安全。
风险告知
向患者及家属详细介绍BRTO治 疗的风险和可能的并发症，确保 患者及家属充分了解并签署知情
BRTO的原理与过程
原理
常见的症状包括门静脉侧支循环 开放、腹水、脾大、脾功能亢进 、食管胃底静脉曲张等。
病因与病理生理
病因
肝硬化门脉高压症的主要病因是肝炎 后肝硬化，其他原因包括酒精性肝硬 化、血吸虫病等。
病理生理
肝硬化时，肝窦内皮细胞损伤、肝窦 狭窄和闭塞，导致门静脉血流受阻， 压力升高。同时，侧支循环开放，食 管胃底静脉曲张和腹水形成。
肝硬化门脉高压症 的brto治疗
contents
目录
• 肝硬化门脉高压症简介 • BRTO治疗介绍 • BRTO治疗的效果与影响 • BRTO治疗的并发症与风险 • BRTO治疗的研究与发展
01
CATALOGUE
肝硬化门脉高压症简介
定义与症状
定义
肝硬化门脉高压症是由于肝硬化 导致门静脉系统压力升高，从而 引发一系列症状的疾病。
长期效果与影响
降低再出血风险
BRTO治疗后，患者的门脉 压力得到有效控制，降低 了食管胃底静脉曲张破裂 再出血的风险。
延缓疾病进展
BRTO治疗可以延缓肝硬化 门脉高压症的疾病进展， 减少肝衰竭等严重并发症 的发生。
提高生存率
长期随访研究显示，BRTO 治疗能够提高肝硬化门脉 高压症患者的生存率。
对患者生活质量的影响
在进行治疗前应对患者进行全面 的评估，包括肝功能、凝血功能 、心肺功能等方面的检查，以确 定患者是否适合进行BRTO治疗
。
风险控制
针对可能出现的并发症，制定相 应的预防措施和应急处理预案， 确保患者在治疗过程中的安全。
风险告知
向患者及家属详细介绍BRTO治 疗的风险和可能的并发症，确保 患者及家属充分了解并签署知情
BRTO的原理与过程
原理
肝移植治疗晚期肝硬化伴门静脉高压症18例
估 ？ 在肝 移植 技 术 正 逐 步 走 向成 熟 方 案 等 等 ？ 本 文 主要 观 察 肝 硬 化 伴 门静 脉 高 压
症 患 者肝 移 植 术 后 的随 访 结 果 。 １ 对 象 和 方 法 设计 ： 病例分析 。
肝移植治疗晚期肝硬化伴门静脉高压症 １ ８ 例
江 艺， 吕立志 ， 胡还 章 ， 张绍庚 ， 张小进 ， 陈永标 ， 张 坤， 杨 芳， 魏 为明 ， 潘 凡， 蔡秋程 ， 陈少华（ 全 军器官移植 中心 ， 解放 军南京军 区
肝胆外科研究所 ， 福 州总 医院 肝 胆 病 中心 肝 胆 外 科 ， 全 军 器官 移 植 中心 ， 福建省福 州市 ３ ５ ０ ０ ２ ５）
单位 ： 解 放 军 南 京 军 区肝 胆外 科 研 究 所 ， 福 州 总 医 院肝 胆 病
中心 肝 胆 外 科 。
２ ００ ０ ｔ ｏ Ｄｅｃ ｅｍ ｂ ｅｒ ２０ ０ ６ ｉｔ ｗ ｈ ｉ ｎ ｆ ｏｒ ｍｅｄ ｏ ｎ ｃ ｓ ｅｎ ｔ ．Ｏｆ ｔ ｈ ｅｍ ．１ ２ ａｓ ｃ ｅｓ ｗｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｄ ｅ ｗｉ ｔ ｈ ｃｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｃ ｏｒ ｔ ｈｏ ｔｏｐ ｉ ｃ Ｉ ｉ ｖ ｅｒ ｔ ｒ ａ ｎｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏｎ 。 ａｎ ｄ ６ ｗｉ ｔ ｈ
Ｃｏｍ ｍａｎ ｄ ｏｆ Ｃｈｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ＰＬＡ， Ｄｅｐ ａｒ ｔ ｍｅｎ ｔ ｏ ｆ Ｈｅｐ ａ ｔ ｏｂ ｉ ｌ ｉ ａｒ ｙ Ｓｕｒ ｇｅ ｒ ｙ ， Ｈｅ ｐ ａｔ ｏｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｃｅ ｎｔ ｅ ｒ ｏ ｆ Ｆｕ ｚ ｈ ｏｕ Ｇｅｎ ｅｒ ａＩ Ｈｏｓ ｐｉ ｔ ａｌ ， Ｆｕ ｚｈ ｏ ｕ ３ ５０ ０ ２５。
Ｐ ａ ｎ Ｆ ａ ｎ ． Ｃａ ｉ Ｑｉ ｕ － ｃ ｈ ｅ ｎ ｇ ， Ｃ ｈ ｅ ｎ Ｓ ｈ ａ ｏ － ｈ ｕ ａ（ Ｏｒ ｇ ａ ｎ Ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
肝硬化并发门脉高压性胃病临床分析
２ 结 果
１１ 研 究对 象 ２０ ． ０ １年 １ 至 ２０ 月 ０５年 ｌ 在 我 ２月 院 内科 住 院 的 肝 硬 化 患 者 共 ２０例 ，其 中男 １５ ０ ７
２１ Ｐ Ｇ和 肝 功能 分 级 的关 系 ． Ｈ
对 ２ ０例 肝硬 化 ０
例， ２ 例 ； 女 ５ 年龄 ２ ～８ 岁 ， ０ ０ 平均 ４． 岁 。其 中 ６２ ８ 乙型肝炎肝硬化 １８ ．其 中丙肝肝硬化 ４例 ， ８例 酒 精性肝硬化 ８ 。 例 均行 胃镜检查证实。 患者病史 、 体 征、 血生化及影像学检查符合肝硬化诊断。其 中确 诊 合并 Ｐ Ｇ ７例 ，男 ８ Ｈ ９ ５例 ，女 １ ２例 ，平 均 年龄 ４ ．６岁 ， 中位年 龄 ５ ． 。肝 功 能 按 Ｃ ｉ ．ｕｈ ８９ ２６岁 ｈｌ ｐ ｇ ｄ 分为： Ａ级 ４ 例 ， ９ Ｂ级 １４ ， ０ 例 ｃ级 ４ 例 。 ７ １ 诊 断标 准 ． ２ １ ． Ｐ Ｇ 内 镜 下 诊 断 根 据 ＭＣＣ ｒ ｅ ．１ Ｈ ２ ｏｍａｋ诊 断 标准分为轻度和重度 。 轻度表现 ：１淡红色小斑点 （） 猩红 热样 疹 ；２ 条 纹外 观皱 褶 表 面 出现 浅红 色 斑 ； （） （） ３ 马赛 克 图案一 白黄 色微 细 网状结 构 ， 红 色或 淡 将 红色水 肿 黏膜 衬 托间 隔或 蛇皮 状 。 重度 表 现 ：１散 （） 在樱桃 红 斑点 ；２弥 漫性 出血性 胃黏 膜病 变 ［ （） 。 １ ． Ｖ诊断 根 据 ２０ ．２ ２ Ｅ ００年 中华 消化 内镜学 会 制定 的《 食管 胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范
显正相关（ Ｐ＜００ ）Ｅ ．１ ， Ｖ程 度 与 Ｐ ＨＧ发 病 率 亦呈 明显 正 相 关 （ Ｐ＜００ ） 结论 ：Ｈ 的 发 病 率 与 肝 功 能分 级 ．１ 。 ＰＧ 及 Ｅ 严 重 程 度 之 间呈 正 相 关 。 Ｖ
１１ 研 究对 象 ２０ ． ０ １年 １ 至 ２０ 月 ０５年 ｌ 在 我 ２月 院 内科 住 院 的 肝 硬 化 患 者 共 ２０例 ，其 中男 １５ ０ ７
２１ Ｐ Ｇ和 肝 功能 分 级 的关 系 ． Ｈ
对 ２ ０例 肝硬 化 ０
例， ２ 例 ； 女 ５ 年龄 ２ ～８ 岁 ， ０ ０ 平均 ４． 岁 。其 中 ６２ ８ 乙型肝炎肝硬化 １８ ．其 中丙肝肝硬化 ４例 ， ８例 酒 精性肝硬化 ８ 。 例 均行 胃镜检查证实。 患者病史 、 体 征、 血生化及影像学检查符合肝硬化诊断。其 中确 诊 合并 Ｐ Ｇ ７例 ，男 ８ Ｈ ９ ５例 ，女 １ ２例 ，平 均 年龄 ４ ．６岁 ， 中位年 龄 ５ ． 。肝 功 能 按 Ｃ ｉ ．ｕｈ ８９ ２６岁 ｈｌ ｐ ｇ ｄ 分为： Ａ级 ４ 例 ， ９ Ｂ级 １４ ， ０ 例 ｃ级 ４ 例 。 ７ １ 诊 断标 准 ． ２ １ ． Ｐ Ｇ 内 镜 下 诊 断 根 据 ＭＣＣ ｒ ｅ ．１ Ｈ ２ ｏｍａｋ诊 断 标准分为轻度和重度 。 轻度表现 ：１淡红色小斑点 （） 猩红 热样 疹 ；２ 条 纹外 观皱 褶 表 面 出现 浅红 色 斑 ； （） （） ３ 马赛 克 图案一 白黄 色微 细 网状结 构 ， 红 色或 淡 将 红色水 肿 黏膜 衬 托间 隔或 蛇皮 状 。 重度 表 现 ：１散 （） 在樱桃 红 斑点 ；２弥 漫性 出血性 胃黏 膜病 变 ［ （） 。 １ ． Ｖ诊断 根 据 ２０ ．２ ２ Ｅ ００年 中华 消化 内镜学 会 制定 的《 食管 胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范
显正相关（ Ｐ＜００ ）Ｅ ．１ ， Ｖ程 度 与 Ｐ ＨＧ发 病 率 亦呈 明显 正 相 关 （ Ｐ＜００ ） 结论 ：Ｈ 的 发 病 率 与 肝 功 能分 级 ．１ 。 ＰＧ 及 Ｅ 严 重 程 度 之 间呈 正 相 关 。 Ｖ
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门脉血流↑
静脉曲张形成及其他门体分流
门脉压力增加 局部解剖学因素 血管内皮细胞生长因子驱动血管再生
肝肺综合征
内皮细胞功能障碍 肺门高压
Tsochatzis EA. Lancet 2014
门脉压力增加
高动力学循环状态
周围血管扩张 血管活化因子激活 钠潴留
腹水、肝肾综合征
静脉曲张出血
门脉高压性胃病
门体分流
Runyon BA. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Hepatology 2012 Tsochatzis EA. Lancet 2014
腹水治疗
• 轻度腹水(仅超声波可发现): 不必治疗 • 中度腹水(对称性中度腹胀): 限钠(4.0-
-受体阻滞剂应用剂量
• 减少基线静息心率25%、最低目标心率55次/分，且血压及副作用可以耐受； • 根据血压、脉搏监测调整-受体阻滞剂，逐渐增加剂量：
普萘洛尔10mg, 每日2次； 卡维地洛6.25mg，每日1次； 纳多洛尔20mg，每日1次 • 家庭监测血压、脉搏优于单次门诊检测 • 依从性差或随访不足患者：造成危害风险可能明显高于潜在受益，不建议使用
食管胃底静脉曲张出血二级预防
• 非选择性-受体阻滞剂：普萘洛尔、卡维地洛 • 食管静脉曲张胃镜套扎治疗、胃底静脉曲张胃镜下硬化治疗 • TIPS、外科手术作为Child-Pugh A/B级患者内镜治疗失败挽救治疗 • Child-Pugh C考虑肝移植
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝肾综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
• Child-Turcotte-Pugh评分 (A级: <7; B级: 7-9; C级: >9)
指标
1
肝性脑病
无
腹水
无
白蛋白(g/L)
> 35
胆红素(umol/L) < 34
INR
< 1.7
2 I/II期 轻、中度 28 -35 34 - 51 1.7 – 2.3
3 III/VI期 顽固性腹水 <28 > 51 > 2.3
Colli A. Radiology 2003; Chen YP. J Gastroenterol Hepatol 2008; Hung CH. J Gastroenterol 2003
肝硬化自然病程及预后
• 1 期：无食管胃底静脉曲张肝硬化，年病死率 1% • 2 期：有食管胃底静脉曲张肝硬化，年病死率 3.4% • 3 期：有腹水的失代偿期肝硬化，年病死率 20% • 4 期：有胃肠出血的失代偿期肝硬化，年病死率 57% • 5 期：有感染、肾功衰竭肝硬化，年病死率 67% • 肝硬化急性失代偿可导致肝功能衰竭，死亡率约30% • 急性失代偿诱因：感染、门静脉血栓形成、手术、肝细胞癌 • 基于结节大小及纤维间隔厚薄的半定量Laennec评分与肝静脉压力梯度
• 超体重的代偿期肝硬化患者进行“减肥”，但失代偿期肝硬化患者应考虑夜晚加餐。 • 禁止烟酒：吸烟加重慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝肝纤维化进程，增加慢性乙型肝炎肝癌风险 • 禁止粗糙、坚硬食物，避免情绪激动、烦躁，避免用力排便、剧烈咳嗽 • 富含抗氧化剂食物有利肝病患者： ➢ 咖啡：降低慢性肝病肝纤维化及肝癌风险，每天至少2杯咖啡 ➢ 黑巧克力、维生素C：减轻餐后肝静脉压力梯度 • 糖尿病：维持血糖7.8-10mmol/L；除非出现肾上腺功能不全，重症患者不推荐激素治疗
门静脉高压
• 临床意义：绝大多数肝硬化并发症及继发性病死的潜在原因 • 门静脉高压：HVPG >5mmHg • 临床明显门静脉高压：HVPG >10mmHg，发生静脉曲张门槛值 • 食管胃底静脉曲张出血高风险：HVPG 12mmHg ➢ 静脉曲张发生率7%/年 ➢ 静脉曲张出血12%/年、1年内复发率约60%，Child-Pugh C患者6周内病死率30% ➢ 所有肝硬化患者筛查静脉曲张：代偿期肝硬化无静脉曲张每2年1次，轻度曲张每年1次；失
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝肾综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
人群筛查、生活方式调整
• 筛查潜在肝病并评估肝硬化风险：乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病 (乙醇量: 男性>40ｇ/日、女 性>20g/日)、非酒精性脂肪肝 (肥胖、代谢综合征)
肝硬化诊断
• 失代偿事件包括腹水、菌血症、静脉曲张出血、肝性脑病、非梗阻性黄疸 • 超声、CT、MRI影像学表现：不规则及结节状肝脏+肝脏合成功能受损 • 其他表现：肝脏萎缩、变小，脾大、门体分流表现 • 早期肝硬化： ➢ 超声、CT、MRI等传统影像学检查因灵敏度度而导致漏诊 ➢ 血清标志物：FIB-4、APRI、Forns index、FibroTest、HepaScore、FibroMeter ➢ 瞬时弹性成像技术：FibroScan（中国专家意见） • 鉴别诊断：先天性肝纤维化、结节再生性增生、非肝硬化门脉高压
40千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1.5g/kg；每天饮食分4-5餐，夜间加餐1次。 • 不能进食维持足够营养患者考虑口服营养剂或胃管鼻饲(食管静脉曲张患者采用细管)；腹水患者考
虑高浓度、高热量配方，肝性脑病患者考虑丰富支链氨基酸配方。
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝肾综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
硬化 • CT、MRI：肝脏缩小、肝叶间裂隙增宽、门静脉增宽、脾脏肿大(血液病影响) • 对早期肝硬化诊断灵敏度不足而导致漏诊
Chen YP. Hepatol Int 2013; Tsochatzis EA. Lancet 2014
超声波诊断
• 肝实质参数： ➢ 肝表面结节：肝表面呈锯齿状或不规则线性 ➢ 肝实质回声均匀度：回声不均匀、强弱回声光团 ➢ 肝静脉形态：不清晰、狭窄 ➢ 肝表面结节或联合其他参数：灵敏度54%、特异度95% (阳性似然比11.5) • 非肝实质参数： ➢ 脾脏肿大：斜径、对角径（排除血液系统疾病，尤其是轻型地中海贫血） ➢ 腹水、静脉分流、食管胃底静脉曲张
能更好 ➢ 停用所有利尿剂：低钠血症 (<120 mmol/L)、进展性肾功能衰竭、肝性脑病加重、肌肉
痉挛均 ➢ 停用呋塞米：严重低钾血症 (<3 mmo/L) ➢ 停用螺内酯：高钾血症 (>6 mmol/L)
营养支持
• 低蛋白饮食不能改善急性肝性脑病，也不能预防肝性脑病复发，限制蛋白应不超过48h； • 饮食应包含正常数量蛋白质 (0.8-1.2g/kg/d) ； • 进展性肝病患者糖原储备受损，易发生低血糖，营养支持维持正常血糖浓度 • 慢性肝病患者存在维生素B1缺乏，建议静脉补充维生素B1 (100mg/d) 3-5天 • 重视锌、硒等微量元素缺乏，每天口服补充锌元素 (25-50mg, 3/日) 。 • 代偿期肝硬化保证25-35千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1-1.2g/kg；有并发症肝硬化保证35-
门体分流性脑病
初级通路效应↓ 网状内皮系统功能↓ 血氨↑
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝Βιβλιοθήκη 综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
正常肝脏与肝硬化
肝纤维化组织病理学诊断标准
Goodman ZD. J Hepatol 2007
代偿肝硬化每6~12月1次 • 预后不良：HVPG 20mmHg
食管胃底静脉曲张出血
食管胃底静脉曲张出血一级预防—— -受体阻滞剂应用指征
• 无中、重度食管胃底静脉曲张：无应用指征，合并心血管疾病可使用，如冠心病、充 血性心力衰竭、心房纤颤
• 代偿期肝硬化存在中、重度食管胃底静脉曲张：有应用指征，避免低血压发生 • 失代偿期肝硬化存在食管胃底静脉曲张： ➢ 有应用指征，避免低血压发生 ➢ 存在菌血症或肝肾综合征：停止应用。 • 终末期肝硬化顽固性腹水 ➢ 无应用指征：降低心输出量，有低血压及肾功衰竭风险，可考虑米多君提高血压 ➢ 已使用者应逐渐减量停药，替代措施考虑胃镜下血管套扎
肝硬化与门脉高压
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
既生瑜、何生亮？
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝肾综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
肝纤维化进展原理-动态过程
（弥漫性再生结节）
6.9g/日)+利尿剂治疗 • 重度腹水(大量或严重腹水伴显著腹胀):
腹腔穿刺大量放腹水+限钠+利尿剂治疗 (顽固性腹水除外)
腹水治疗——利尿剂
➢ 起始剂量：螺内酯100mg/d + 呋塞米40mg/d ➢ 最高剂量：螺内酯400mg/d + 呋塞米160mg/d ➢ 腹水消除速度：水肿者体重减轻不超过1kg/d，无水肿者不超过0.5kg/d，加用米多君可
坏死性 炎症
ECM降解
实质细胞消失 肝结构塌陷
血管结构扭曲 密集肝纤维间隔形成
门脉血流阻力增加
ECM：细胞外基质
肝星状细胞
Cohen-Naftaly M. Ther Adv Gastroenterol 2011, 4: 391-417; Tsochatzis EA. Lancet 2014
门静脉高压 肝合成功能障碍
Tsochatzis EA. Lancet 2014; Chen YP. Hepatol Int 2013; 瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见. 中华肝脏病杂志 2013, 21(6): 420-424
静脉曲张形成及其他门体分流
门脉压力增加 局部解剖学因素 血管内皮细胞生长因子驱动血管再生
肝肺综合征
内皮细胞功能障碍 肺门高压
Tsochatzis EA. Lancet 2014
门脉压力增加
高动力学循环状态
周围血管扩张 血管活化因子激活 钠潴留
腹水、肝肾综合征
静脉曲张出血
门脉高压性胃病
门体分流
Runyon BA. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Hepatology 2012 Tsochatzis EA. Lancet 2014
腹水治疗
• 轻度腹水(仅超声波可发现): 不必治疗 • 中度腹水(对称性中度腹胀): 限钠(4.0-
-受体阻滞剂应用剂量
• 减少基线静息心率25%、最低目标心率55次/分，且血压及副作用可以耐受； • 根据血压、脉搏监测调整-受体阻滞剂，逐渐增加剂量：
普萘洛尔10mg, 每日2次； 卡维地洛6.25mg，每日1次； 纳多洛尔20mg，每日1次 • 家庭监测血压、脉搏优于单次门诊检测 • 依从性差或随访不足患者：造成危害风险可能明显高于潜在受益，不建议使用
食管胃底静脉曲张出血二级预防
• 非选择性-受体阻滞剂：普萘洛尔、卡维地洛 • 食管静脉曲张胃镜套扎治疗、胃底静脉曲张胃镜下硬化治疗 • TIPS、外科手术作为Child-Pugh A/B级患者内镜治疗失败挽救治疗 • Child-Pugh C考虑肝移植
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝肾综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
• Child-Turcotte-Pugh评分 (A级: <7; B级: 7-9; C级: >9)
指标
1
肝性脑病
无
腹水
无
白蛋白(g/L)
> 35
胆红素(umol/L) < 34
INR
< 1.7
2 I/II期 轻、中度 28 -35 34 - 51 1.7 – 2.3
3 III/VI期 顽固性腹水 <28 > 51 > 2.3
Colli A. Radiology 2003; Chen YP. J Gastroenterol Hepatol 2008; Hung CH. J Gastroenterol 2003
肝硬化自然病程及预后
• 1 期：无食管胃底静脉曲张肝硬化，年病死率 1% • 2 期：有食管胃底静脉曲张肝硬化，年病死率 3.4% • 3 期：有腹水的失代偿期肝硬化，年病死率 20% • 4 期：有胃肠出血的失代偿期肝硬化，年病死率 57% • 5 期：有感染、肾功衰竭肝硬化，年病死率 67% • 肝硬化急性失代偿可导致肝功能衰竭，死亡率约30% • 急性失代偿诱因：感染、门静脉血栓形成、手术、肝细胞癌 • 基于结节大小及纤维间隔厚薄的半定量Laennec评分与肝静脉压力梯度
• 超体重的代偿期肝硬化患者进行“减肥”，但失代偿期肝硬化患者应考虑夜晚加餐。 • 禁止烟酒：吸烟加重慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝肝纤维化进程，增加慢性乙型肝炎肝癌风险 • 禁止粗糙、坚硬食物，避免情绪激动、烦躁，避免用力排便、剧烈咳嗽 • 富含抗氧化剂食物有利肝病患者： ➢ 咖啡：降低慢性肝病肝纤维化及肝癌风险，每天至少2杯咖啡 ➢ 黑巧克力、维生素C：减轻餐后肝静脉压力梯度 • 糖尿病：维持血糖7.8-10mmol/L；除非出现肾上腺功能不全，重症患者不推荐激素治疗
门静脉高压
• 临床意义：绝大多数肝硬化并发症及继发性病死的潜在原因 • 门静脉高压：HVPG >5mmHg • 临床明显门静脉高压：HVPG >10mmHg，发生静脉曲张门槛值 • 食管胃底静脉曲张出血高风险：HVPG 12mmHg ➢ 静脉曲张发生率7%/年 ➢ 静脉曲张出血12%/年、1年内复发率约60%，Child-Pugh C患者6周内病死率30% ➢ 所有肝硬化患者筛查静脉曲张：代偿期肝硬化无静脉曲张每2年1次，轻度曲张每年1次；失
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝肾综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
人群筛查、生活方式调整
• 筛查潜在肝病并评估肝硬化风险：乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病 (乙醇量: 男性>40ｇ/日、女 性>20g/日)、非酒精性脂肪肝 (肥胖、代谢综合征)
肝硬化诊断
• 失代偿事件包括腹水、菌血症、静脉曲张出血、肝性脑病、非梗阻性黄疸 • 超声、CT、MRI影像学表现：不规则及结节状肝脏+肝脏合成功能受损 • 其他表现：肝脏萎缩、变小，脾大、门体分流表现 • 早期肝硬化： ➢ 超声、CT、MRI等传统影像学检查因灵敏度度而导致漏诊 ➢ 血清标志物：FIB-4、APRI、Forns index、FibroTest、HepaScore、FibroMeter ➢ 瞬时弹性成像技术：FibroScan（中国专家意见） • 鉴别诊断：先天性肝纤维化、结节再生性增生、非肝硬化门脉高压
40千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1.5g/kg；每天饮食分4-5餐，夜间加餐1次。 • 不能进食维持足够营养患者考虑口服营养剂或胃管鼻饲(食管静脉曲张患者采用细管)；腹水患者考
虑高浓度、高热量配方，肝性脑病患者考虑丰富支链氨基酸配方。
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝肾综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
硬化 • CT、MRI：肝脏缩小、肝叶间裂隙增宽、门静脉增宽、脾脏肿大(血液病影响) • 对早期肝硬化诊断灵敏度不足而导致漏诊
Chen YP. Hepatol Int 2013; Tsochatzis EA. Lancet 2014
超声波诊断
• 肝实质参数： ➢ 肝表面结节：肝表面呈锯齿状或不规则线性 ➢ 肝实质回声均匀度：回声不均匀、强弱回声光团 ➢ 肝静脉形态：不清晰、狭窄 ➢ 肝表面结节或联合其他参数：灵敏度54%、特异度95% (阳性似然比11.5) • 非肝实质参数： ➢ 脾脏肿大：斜径、对角径（排除血液系统疾病，尤其是轻型地中海贫血） ➢ 腹水、静脉分流、食管胃底静脉曲张
能更好 ➢ 停用所有利尿剂：低钠血症 (<120 mmol/L)、进展性肾功能衰竭、肝性脑病加重、肌肉
痉挛均 ➢ 停用呋塞米：严重低钾血症 (<3 mmo/L) ➢ 停用螺内酯：高钾血症 (>6 mmol/L)
营养支持
• 低蛋白饮食不能改善急性肝性脑病，也不能预防肝性脑病复发，限制蛋白应不超过48h； • 饮食应包含正常数量蛋白质 (0.8-1.2g/kg/d) ； • 进展性肝病患者糖原储备受损，易发生低血糖，营养支持维持正常血糖浓度 • 慢性肝病患者存在维生素B1缺乏，建议静脉补充维生素B1 (100mg/d) 3-5天 • 重视锌、硒等微量元素缺乏，每天口服补充锌元素 (25-50mg, 3/日) 。 • 代偿期肝硬化保证25-35千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1-1.2g/kg；有并发症肝硬化保证35-
门体分流性脑病
初级通路效应↓ 网状内皮系统功能↓ 血氨↑
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝Βιβλιοθήκη 综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
正常肝脏与肝硬化
肝纤维化组织病理学诊断标准
Goodman ZD. J Hepatol 2007
代偿肝硬化每6~12月1次 • 预后不良：HVPG 20mmHg
食管胃底静脉曲张出血
食管胃底静脉曲张出血一级预防—— -受体阻滞剂应用指征
• 无中、重度食管胃底静脉曲张：无应用指征，合并心血管疾病可使用，如冠心病、充 血性心力衰竭、心房纤颤
• 代偿期肝硬化存在中、重度食管胃底静脉曲张：有应用指征，避免低血压发生 • 失代偿期肝硬化存在食管胃底静脉曲张： ➢ 有应用指征，避免低血压发生 ➢ 存在菌血症或肝肾综合征：停止应用。 • 终末期肝硬化顽固性腹水 ➢ 无应用指征：降低心输出量，有低血压及肾功衰竭风险，可考虑米多君提高血压 ➢ 已使用者应逐渐减量停药，替代措施考虑胃镜下血管套扎
肝硬化与门脉高压
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
既生瑜、何生亮？
主要内容
01 病因学与发病机制 02 肝硬化诊断 03 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水与肝肾综合征 06 肝肺综合征与分流性脑病
肝纤维化进展原理-动态过程
（弥漫性再生结节）
6.9g/日)+利尿剂治疗 • 重度腹水(大量或严重腹水伴显著腹胀):
腹腔穿刺大量放腹水+限钠+利尿剂治疗 (顽固性腹水除外)
腹水治疗——利尿剂
➢ 起始剂量：螺内酯100mg/d + 呋塞米40mg/d ➢ 最高剂量：螺内酯400mg/d + 呋塞米160mg/d ➢ 腹水消除速度：水肿者体重减轻不超过1kg/d，无水肿者不超过0.5kg/d，加用米多君可
坏死性 炎症
ECM降解
实质细胞消失 肝结构塌陷
血管结构扭曲 密集肝纤维间隔形成
门脉血流阻力增加
ECM：细胞外基质
肝星状细胞
Cohen-Naftaly M. Ther Adv Gastroenterol 2011, 4: 391-417; Tsochatzis EA. Lancet 2014
门静脉高压 肝合成功能障碍
Tsochatzis EA. Lancet 2014; Chen YP. Hepatol Int 2013; 瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见. 中华肝脏病杂志 2013, 21(6): 420-424