肝硬化门静脉高压症
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
门静脉压力的评估最常用方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），重复性和可信性高，正常范围是3－5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2－5 cm处，且易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child－Pugh 分级A级患者仅40％有静脉曲张，Child－Pugh C级患者则为85％。
肝储备功能分级见表1。
HVPG＜12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12 mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1－2年内发生。
食管、胃底静脉曲张分级与分型食管静脉曲张分为轻、中、重3级。
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。
胃底静脉曲张也可分为3型。
1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。
肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治
肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治门静脉高压症患者，由于肝硬化导致肝功能受损并累及全身其他脏器，同时有食管胃底静脉曲张、腹腔积液或其他并发症的存在，术前一般情况较差，加之外科治疗的手术时机不同、术式繁多、创面广、损伤大，因而术后并发症较多而严重。
一、术后腹腔内出血腹腔内出血是门静脉高压症术后严重的并发症之一，发生率一般为0.5%〜15%,可高达2%〜4%,如抢救不及时可危及患者生命。
1原因(1)术后腹腔出血的主要原因是手术时止血不完善，如脾动脉、小动脉结扎不紧，随着血管搏动逐渐向前推进以致滑脱，或术中渗血未得到完全控制、血管吻合口渗漏等。
(2)分流术后可因血管张力过大或术后过早起床活动致吻合口撕裂引起大出血。
(3)肝活检创面止血不可靠，导致术后出血，或关腹腔时健破腹膜外曲张静脉，当时未发现，致术后腹腔内出血。
(4)凝血机制障碍。
肝病常伴有凝血障碍，至少有85%的肝病患者出现凝血试验异常，正常肝脏能合成几乎所有的凝血因子，纤溶系统的纤溶酶原和纤溶酶的抑制物也在肝内合成。
肝脏还能清除已激活的凝血因子和纤维蛋白原降解产物。
肝病凝血功能障碍与凝血因子合成减少、纤溶亢进及清除障碍有关，当有充血性脾肿大时，血小板减少也是容易发生出血的主要原因。
1）凝血因子的合成减少：凝血因子H、VII、IX、X属维生素K 依赖性凝血因子,肝病本身可引起维生素K的摄取、吸收和利用发生障碍。
2）凝血因子的消耗增加：在肝硬化时，由于肝细胞损害而释出“凝血活酶”样物质，同时肝脏清除此类物质的能力降低，因而引起血管内凝血-纤维蛋白溶解。
3）血循环中抗凝物质增多：类肝素和纤维蛋白降解产物（FDP）等物质有较强的抗凝血作用。
4）纤维蛋白聚合异常、血小板量的减少和质的异常均可降低凝血功能而导致出血。
2.临床表现有腹腔内出血的症状，患者均有烦躁不安，或有腹部胀痛。
引流管短时间（12h）内流出大量较新鲜血，每小时流量＞100m1,患者可出现低血容量休克。
外科护理(医学高级)：门静脉高压症病人的护理要点背记(强化练习)
外科护理(医学高级)：门静脉高压症病人的护理要点背记（强化练习）1、单选患者，女性，42岁，自觉上腹部不适，2小时前突然呕出大量血，伴食物残渣，心悸，出汗，查体：神清，心率110次／分，血压80/60mmHg，肝掌（+（江南博哥）），有肝硬变史，首先应考虑的诊断是（）A.应激性溃疡B.溃疡病C.胆道出血D.胃癌E.食管静脉曲张出血正确答案：E2、单选患者男，50岁，因“反复呕血6个月，突然发作ld”来诊。
肝炎病史10年。
入院后确诊为食管静脉曲张破裂出血。
虽经积极非手术治疗，仍反复出血。
查体：BP80/60mmHg；意识清楚，贫血貌；腹壁静脉曲张，腹软，移动性浊音（－），脾肋下4cm。
下一步须进行的最主要检查是（）A.腹部B型超声和肝功能B.选择性腹腔动脉造影术和腹部B型超声C.血常规，出、凝血时间和肝功能D.凝血酶原时间和肝功能E.选择性腹腔动脉造影术和肝功能正确答案：C3、单选男性，39岁，因呕吐鲜血800ml入院，现症见：乏力，食欲差，腹胀，小便可，大便黑，体查发现脾肿大，脾功能亢进，腹部移动性浊音阳性。
白细胞计数降至2×10/L以下，血小板计数减至60×10/L以下。
既往有肝硬化病史。
分流术前准备中，下列哪项是错误的（）A.术前2～3日口服肠道不吸收的抗生素B.术前2日晚做清洁灌肠C.保证肾功能正常D.稳定患者情绪E.保证睡眠充足正确答案：B4、单选男性，40岁，肝硬化致门静脉高压症，分流手术前的护理措施正确的是（）A.鼓励体育锻炼B.高蛋白、低脂饮食C.注射维生素KD.术日晨放置胃管E.术前用肥皂水灌肠正确答案：C5、单选门-腔静脉分流术后48小时，最常见的并发症是（）A.腹腔内出血B.胸腔积液C.腹腔内感染D.上消化道出血E.肠系膜静脉血栓形成正确答案：A6、单选女性，42岁，半年前因突发呕新鲜血180ml，住院治疗。
并确诊为门脉高压症，保守治疗好转后出院。
本次因大量呕血再次住院，经三腔二囊管压迫止血等综合治疗天后出血停止24小时，拔除三腔二囊管后，又发大出血。
肝硬化门静脉高压症资料
第一题肝硬化、门脉高压症导致侧支循环开启，引起脐周浅静脉高度扩张，形成“海头蛇”呕血的原因：肝硬化压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。
由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉丛曲张。
如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。
肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。
在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。
曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。
存在出血潜在危险的部位1、脾静脉(splenic vein)：由数条小静脉在脾门处汇合而成，经过胰的后方，脾动脉下方向右行进，与肠系膜上静脉以直角汇合成肝门静脉。
脾静脉回收脾、胰及部分胃的静脉血，还常收纳肠系膜下静脉。
2、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein)：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。
收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。
3、肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein)：与同名动脉伴行，在胰头后方注入脾静脉或肠系膜上静脉，少数注入上述两静脉汇合处的夹角。
肠系膜下静脉收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉血。
4、胃左静脉(left gastric vein)：与胃左动脉伴行，收集胃及食管下段的静脉血直接注入门静脉。
（胃左静脉在贲门处与食管静脉吻合，食管静脉吻合可注入奇静脉和半奇静脉，借此，门静脉可与上腔静脉相交通）。
5、胃右静脉(right gastric vein)：与胃右动脉伴行，在胃小弯处可与胃左静脉吻合，并在注入肝门静脉前收纳幽门前静脉（此静脉是胃与十二指肠的分界标志之一）。
胃右静脉收纳同名动脉分布区的血液。
肝硬化门静脉高压症患者的体位护理
９ 。 位 时 门 静 脉血 液 平 均 流 速 为 （ ７３ ±９ １ ）ｍ／ ，左 侧 卧位 门 静 脉 血 液平 均 流 速 为 （ ６ ３ ± ９ ０ ） ｍ／ ， 异 具 统 计 学 意 义 Ｏ坐 ３．２ ．４ｃ ｓ ３ ． ４ ． １ ｃ ｓ差 （Ｐｄ ０ ０ ） 结 论 ．１。 肝 硬 化 门静 脉 高 压 症 患 者 的体 位 护 理 应 该 有 别 于 传统 的 护理 理 念 ， 可 能 取 ９ 。 位 或左 侧 卧位 。 尽 Ｏ坐
察 Ｅ］ 广 东 微 量 元 素 科 学 ，０ ６ １（ ） ６ ． Ｊ． ２ ０ ，３ ６ ：２ ［３ 汉 珍 ， 德 珉 ， 希 吉． 用 新 生 儿 科 学 ［ ． ２金 黄 官 实 Ｍ］ ３版． 京 ： 民 卫 北 人
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外 溢 、 混 迭 、 音 小 。受 检 者 屏 气 ５ Ｓ后 冻 结 图 像 ， 定 血 无 杂 测 管截 面平 均 流 速 、 管 内径 。 血 １ ３ 统计 学 处理 ． 应用 Ｓ Ｓ Ｐ Ｓ统 计 软 件 ， 用 自身 前 后 对 照 采
应 用 温水 清洗 臀 部 ， 条 件 许 可 ， 好 选 用 质 地 柔 软 易 吸 水 如 最
的棉 织 布做 尿 布 。使 用 一 次 性 尿 布 时 ， 裹 时 问 不 能 太 长 ， 包 应 ２ ～３ ｈ更换 １次 ， 以减 少 机 械 性 刺 激 。另 外 ， 严 格 执 行 应
生 ， 少 机 械 性 皮 肤 刺 激 。所 以 ， 儿 每 次 大 小 便 后 我 们 都 减 患
门静脉高压症教案
门静脉高压症教案第一章：门静脉高压症概述1.1 定义门静脉高压症是指由于门静脉及其分支的阻塞或血液回流受阻，导致门静脉压力增高的一种临床病症。
1.2 病因1.2.1 肝内因素：如肝炎、肝硬化等导致的门静脉阻塞。
1.2.2 肝外因素：如门静脉血栓形成、腹部肿瘤压迫等。
1.3 临床表现1.3.1 慢性期：食欲不振、体重下降、腹水等症状。
1.3.2 急性期：剧烈腹痛、呕吐、休克等表现。
第二章：门静脉高压症的诊断2.1 病史询问详细询问患者病史，关注肝病史、腹部外伤史等。
2.2 体格检查2.2.1 腹部检查：注意肝脏大小、腹水和腹部包块等。
2.2.2 神经系统检查：观察患者是否有肝性脑病的表现。
2.3 辅助检查2.3.1 实验室检查：肝功能、血常规、凝血功能等。
2.3.2 影像学检查：B超、CT、MRI等，了解门静脉及其分支的情况。
第三章：门静脉高压症的治疗原则3.1 保守治疗3.1.1 药物治疗：使用利尿剂、抗生素等。
3.1.2 饮食治疗：低盐、高蛋白、高热量饮食。
3.1.3 支持治疗：输液、纠正电解质失衡等。
3.2 介入治疗3.2.1 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
3.2.2 经股动脉穿刺肝动脉栓塞术。
3.3 外科治疗3.3.1 门静脉分流术。
3.3.2 门静脉血栓取出术。
3.3.3 肝脏移植。
第四章：门静脉高压症的护理4.1 生活护理4.1.1 注意休息，避免过度劳累。
4.1.2 遵医嘱用药，观察药物疗效和副作用。
4.1.3 低盐、高蛋白、高热量饮食，少量多餐。
4.2 病情观察4.2.1 观察患者生命体征，注意有无肝性脑病的前兆。
4.2.2 观察腹水、黄疸等症状的变化。
4.2.3 观察患者肝脏大小、腹水程度等。
第五章：门静脉高压症的健康教育5.1 疾病知识5.1.1 向患者讲解门静脉高压症的病因、病程和治疗方法。
5.1.2 告知患者在日常生活中注意避免加重病情的因素。
5.2 生活指导5.2.2 遵医嘱用药，定期复查。
肝硬化门脉高压症225例手术麻醉临床观察
肝硬化门脉高压症225例手术麻醉临床观察作者：王志茹来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第05期【摘要】目的探讨和总结不同麻醉方式选择在肝硬化门脉高压症手术的临床效果。
方法选取自2010年8月至2012年7月本院收治的肝硬化门脉高压症患者共225例临床资料进行回顾性分析，采用不同的麻醉方法，把患者共分成连硬组与全麻组两组，观察患者的手术前状况、麻醉方式选择和麻醉处理以及手术过程中的输血输液情况，对比和分析临床麻醉效果。
结果单管硬膜外组出现血压中度下降（4kPa-6kPa）的患者为14例，比其它组患者少；但是双管硬膜外组患者中出现血压严重下降（大于6kPa）症状的患者为7例，要远比其他组患者多，双管硬膜外组中出现大量输血（大于800ml）与大量输液（大于2000ml）的患者要远比其他组患者多，该组间比较也存在着明显的差异（P小于0.05），具有统计学意义。
结论针对肝硬化门脉高压症患者，应当科学选择不同的麻醉方式，并以维持手术过程中的循环稳定，保持充分的肝脏灌注和对患者的肝功能损害最小为原则。
连硬外麻醉与全身麻醉相结合的方法有很大的优越性。
【关键词】肝硬化；门脉高压症；麻醉管理肝病在临床上主要表现为三个阶段：首先是慢性乙型肝炎、其次是肝硬化，最终变成肝癌。
其中肝硬化作为中间环节，可能产生多合并门症高压症，并引发肝癌或者活动性肝功能损害。
在肝硬化患者中会有85%-90%的患者发生门静脉高压症，这是肝硬化产生的继发症[1]。
进行该类手术时风险系数和难度系数比较高，同时对麻醉方面的要求也比较严格。
现对我们我院收治的225个病例手术麻醉效果进行分析，并报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本研究组选取自2010年8月至2012年7月本院收治的肝硬化门脉高压症患者共225例，女性患者共100例，男性患者为225例，年龄最小的为7岁，最大的为71岁；其中年龄在8岁-14岁的共10例，15岁-40岁的共190例，41岁以上患者共25例，手术的平均时间为（188.3+42.5）分钟。
门静脉高压症
3.硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。
治疗措施---介入治疗
经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO） 经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状静脉
和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻断门静脉血 流达到止血目的。用于常用治疗方法无效而又不能紧急作 外科手术的病人。方法：用特别细针（长27cm、内径 3mm）自右腋中线第7～8肋间进针，经肝刺入门静脉抽 回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内[经皮经肝门静 脉造影（PTP）]，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待 破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无 水酒精等）。
2.外科治疗以抢救静脉曲张大出血、纠正脾亢、 治疗顽固性腹水为目的。
3.抢救静脉曲张大出血时，child A、 B级患者 短时准备尽快手术，child C患者尽量非手术 治疗。
治疗措施---药物治疗
1.初步处理：输液、输血、防治休克。
2.血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量 减少。常用剂量：每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注， 出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门 静脉压力下降约35％，一半以上的病人可控制出 血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的 副作用。
病史特点
1.脾肿大，脾功能亢进 2.上消化道出血 3.腹水 4.体格检查：（肝硬化表现）肝病面容，蜘蛛
痣，肝掌，皮肤色素沉着，黄疸，浮肿， 腹壁静脉曲张，肝脏表面质地坚硬，边缘 较薄，可触及结节。
辅助检查
1．血常规: (脾功能亢进)血细胞计数减少， 以白细胞计数＜3×109/L和血小板计数＜ (70～80)×109/L，最为明显。
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肝脏的血流供应
1.肝脏具有3套血管系统
血管入肝2套 肝动脉 门静脉 出肝1套 肝静脉 全肝血流1500 400 肝脏供血100% 25% 肝脏氧气供给 50% 1100 ml/min（1234） 75% (1/4.3/4) 50% (1/2,1/2)
HVPG=WHVP-FHVP<12mmHg(15cmH2O)不出血
慢性肝炎 肝癌 肝包虫病 华氏睾吸虫病 慢粒
B
超
腹 水
腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液
巨大囊肿 囊肿液
3. 并发症的鉴别：
① 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病 胃 癌 ② 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿毒
症、中毒 、脑血管意外鉴别 ③ 肝肾综合症: 与慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 急性肾衰鉴别
• 由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流量增加 导致门静脉及其属支压力升高 △P=R×Q • 临床表现： 1. 门-腔静脉侧支循环形成和开放 呕血 黑便 2. 脾肿大，脾功能亢进 3. 腹水 正常门静脉压力（PVP）
13-24
平均18 PHT 30-50
cmH2O
所有外科治疗都是并发症的治疗(肝移植除外)
PHT治疗 （主要治疗并发症）
• 食道胃底曲张静脉破裂出血治疗
– 药物 内镜 介入 手术 综合不能单一方法 – Child C级 黄疸 大量腹水 肝衰
1. 输血 药物 三腔管压迫 非手术治疗 2. 扩充血容量 防止过高引起再出血 3. 药物止血 收缩血管药物+血管扩张硝酸脂类药物 三甘氨酰赖氨酸加压素(特利加压素) 生长抑素 奥曲肽 施他宁 持续5天 4.内镜治疗 鱼肝油酸钠注射 套扎术 首选控制食道静脉曲张急性出血 1-2W再出血 10-15d再治疗 5. 三腔管 24h内 内镜or介入TIPS – 先胃囊(150-200ml) 0.25-0.5Kg, 观察出血 食道100-150ml 洗胃观察 – 并发症高 10-20% 吸入肺炎 食管破裂 窒息 每12h放气一次 10-20分钟 1. 24h后血止 放空食道囊 观察12-24h 2. 最多不过3-5d
X线: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损
食道静脉曲张
CT : 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。
肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断
腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。
六 诊断
Diagnosis
非选性：降压好 控制腹水
1)门-下腔: 端-侧 侧-侧 脑病 肝衰 2)肠上-下腔：H型桥式分流 血栓形成 3)脾-肾分流：切脾 端-侧 血栓形成
选择性：降压可 保持向肝血流
1) 远端脾肾分流 不切脾 离断脾周血管 脑病少 腹水不行 2) 门腔桥式H人工血管 血栓形成
分流术优点：降压明显，止血效佳，达 85%~100%；能改善胃黏膜功能。 缺点：分流术后肝血供减少、肝营养因 子减少，可致肝萎缩、脂肪变；肝性脑 病达38%；吻合口血栓形成可致再出血。 手术病死率12%，5年生存率65%。
代偿期：症状轻，无特异性
肝轻度（或无）肿大
脾轻-中度肿大 失代偿期： （一）肝功能减退的临床表现 （二）门静脉高压的临床表现
（一）肝功能减退的临床表现
临 床 表 现：代偿期
症 状：
乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛
体
征：
肝、脾轻度肿大
实验室检查：
肝功能基本正常
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现：
• 考研要点 1 .掌握PHT的定义和正常PVP △P=R×Q 血流阻力 血流量 13-24cmH2O
2 .掌握PHT的病理生理和临床表现
1)门脉压力增高表现 —食道静脉曲张或出血，腹壁静脉曲张，脾大脾亢，腹水 2)肝功能异常表现—肝掌，蜘蛛痣，肝功检查异常, 腹水 3) 病因学线索 —肝炎病史，长期饮酒，血吸虫史等
贫血
脾功能亢进 时白细胞 血小板 PT延长
ALT
A
AST
A/G倒置
细胞免疫
体液免疫 IgG 为著 非特异性自 肝炎病毒标 记（+）
漏出液
自发性腹膜炎： 渗出或中间型 液体 淋巴细胞为主 血性：
TBIL DBIL I、III、IV型 胶原
身抗体（+） 结核性：
结核 癌变
2 其 他 检 查:
B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区
八
:
原则及目的
代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 缓解病情，延长代偿期.
失代偿期：对症治疗， 改善肝功能， 治疗并发症.
九
1. 酒精性
循环障碍 胆汁性 肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好
2.
3.
Child-pugh分级
死亡原因:
A级最好
肝性脑病 上消化道出血 感染 肝肾综合症
C级最差
肝硬化小结
• 定义-假小叶形成
全身症状：
消化道症状：
消瘦
乏力
肝病面容
纳差
Байду номын сангаас黄疸
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现：
内分泌紊乱：
男性乳房发育
蜘 蛛 痣 肝掌 皮肤色素沉着
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现：
鼻出血 胃 肠 道 紫 癜
贫血、出血倾向：
牙龈出血
皮肤紫癜
一 上消化道出血： 最常见的并发症 常突然发生
二 肝性脑病
为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因
三 感染 ：
感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减
四 肝肾综合症 （功能性肾衰）
特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症
五 肝肺综合症
严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 三联征 低氧血症
呼吸困难
– 肝功能↓ 白蛋白↓ 球蛋白↑ 白/球<1 比例倒置
凝血酶原时间延长 – 腹部超声 脾大肝小 肝密度增加光点 血流减慢 PV内径≧1.3 cm – 食道X线 虫蚀样 蚯蚓样 串珠样 – 腹腔A造影 受阻部位 侧枝循环情况 – 其他 CT MR的门静脉重建 核素扫描 AFP HVPG=WHVP-FHVP
6.介入 TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
– 药物 内镜 治疗无效 – 等待肝移植的病人
外科手术主要针对
• 食管静脉曲张破裂出血：分流 断流 分流+断流 是分还是断？泰斗之间 • 巨大脾 脾亢：血吸虫多见 单纯脾切除术 • 顽固性腹水：TIPS 腹腔-颈内静脉转流术 腹水培养 腹水回输 股V 出现DIC 大出血 肝衰 停止 • 终末期肝病：肝移植术，1年生存79%，5年71% 肝脏来源 免疫抑制剂 手术高难 费用
60%～70% 10% 5%～10% 5% 10%～15% 罕见 罕见
RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999
1. 病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV
2. 药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等
3. 慢性酒精中毒： 4. 营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等 5. 胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天 性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎 6. 寄生虫：血吸虫等 7. 黄曲霉素
– 淤胆 毒物 免疫 肝吸虫 遗传代谢（铜 铁 糖蛋白）
四. PHT的主要病理变化（PHT+肝硬化）
1. 脾脏肿大和脾功能亢进 充血 纤维化 WBC
PTC减少明显
2.食道胃底V曲张破裂-呕血/黑便 死亡率高
无瓣膜 压力差大 腹压增加 坚硬食物 胃液逆流
（一无瓣膜二压加，三硬食物四胃渣 壁薄无弹）
3.腹水 高醛固酮
二.解剖概要 PV收集腹腔不成对脏器的静脉血
（肝 盆腔脏器除外）
1个瓣膜都没有
2端毛细血管间
3个属支脾
肠上、下
4个交通支
PV的4个交通支
1 胃冠状V-食道胃底V （上腔V 呕血 黑便）
2 肠系膜下V-直肠上下V （下腔V 便血）
3 肠系膜上下V-下腔V分枝 4 脐旁V-腹上下深V 5脾肾分流 （下腔V 减压 Retzius V） （上 下腔V 海蛇头）
1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门脉压升高表现 3.肝质地坚硬，结节感 4.病检：假小叶形成 5.肝功能试验阳性
七鉴别诊断 Distinguish Diagnosis
1.肝肿大的鉴别：
2、 腹水的鉴别：
肝硬化 病 体 史 征 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核性腹膜炎 结核病史 腹部揉面感 缩窄性心包炎 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 卵巢囊肿 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧
肝硬化门静脉高压症 病例讨论
Cirrhosis with Portal Hypertension PHT
冯洪强
男，45岁。乏力，纳差半 年，加重伴腹胀2月。既往体健。 母亲患肝癌去世。
查体：巩膜轻度黄染，胸前可见2 个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+）， 双下肢无水肿。 B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。
肝硬化
三. 病理生理
1. 肝前型（PV血栓 畸形 压迫） 2. 肝后型（巴德-吉亚利
心包炎 右心衰 ）
3.肝内型（窦前 窦性 窦后型）
三. 病理生理
肝内型（窦前 窦性 窦后型）
–病毒性肝炎（乙 丙）＞85～90％
坏死后性肝硬化，窦性 窦前性肝硬化 – 血吸虫感染：窦前性肝硬化