教学药历格式
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。
教学药历
初始药学监护计划：
1.对患者讲解病情，进行相关用药教育，以及饮食生活相关的健康教育，减低患者对治疗的恐惧心理，使其生理、心理状况保持平稳
2.密切关注患者病生理变化情况，加强对症治疗，从生理上把病人的痛苦减低至最低点。
3.在患者疾病发展和治疗过程中，继发的胃肠道、泌尿道等问题，除给予药物治疗外，建议患者少食多餐，进食易消化富含能量及维生素的食物，减少活动，改善营养状况。
患者腹泻、呕吐，无发热，予蒙脱石对症止泻、复方甲氧氯普胺止吐治疗，患者胰腺癌术后，考虑多发转移，患者腹痛，予口服氨酚羟考酮片、羟考酮缓释片，肌肉注射哌替啶对症止痛治疗。患者进食少，予静脉营养治疗QD，余治疗同前，
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
（2）慢性胃炎：腹痛无特异性，可表现为上腹部痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，胃镜检查可确诊。
教学药历的写作
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药历写作的要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
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药历写作的要求
对药历内容的要求
描述出本病例的主要特点
对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单记录
2.分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结
论、给药方案评价）；
3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。 初始药物治疗方案监护计划： 1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划； 2.监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对 治疗窗窄/不良反应大/长期应用的药物进行血药浓度检测等）； 3.有可操作性的预防和处置方法； 4.确定监护的时间点（监护周期）。 用药教育：对患者和护士的用药指导。 药物不良反应及处置史：
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药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D4）
患者一般情况
用表格进行归纳
药物变更情况
检验指标
治疗方案的变更
检验指标
血压、血糖等数据
停用……. 改/加用…….
用药分析 药师建议 用药监护 患者教育
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教学药历格式—药物治疗总结
药 物 治 疗 总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
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教学药历格式—药物治疗日志
药物治疗日志 1.药物治疗日志的记录内容： （1）病情变化、药物疗效的体现：症状、体征、 （1）首次日志记录入院时间、入院诊断； 检验指标...... （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊 情况）； （2）检验指标、检查结果的分析； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （3）治疗方案的变更及监护点的调整； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）； 患者的一般情况； （5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导，治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。 （4）药师建议/干预；
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
教学药历(唐强)-湘雅
即往史：1970年患者患过“胆道蛔虫”已愈，否认“肝炎”、“结核”等传染病及传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史及输血史，预防接种史不祥，病前病人吸咽2包/天。不嗜酒，无其它不良嗜好，适龄结婚，爱人及小孩均体健。
眼科会诊：建议定期复查。
EG示：V5，S-T段下移，Ⅱ、ⅢVF可见Q波，考滤“冠心病”，心肌缺血。
双下肢多普勒示：双足供血正常。
结合入院以来的检查结果和临床表现，患者“冠心病”心肌缺血，心功能不全诊断基本明确，糖尿病可以确诊，治疗方案不变。
200.1.20
患者22：41诉胸闷不适，无胸痛，气促，咳嗽，查：BP100/60mmHg,P78次/分，律齐，神清，双肺无罗音，复查心电图结果与前一致，考虑“心绞痛”，予以：“硝酸甘油”0.5mg舌下含服，嘱卧床休息，不适随叫，23:13患者仍感不适，予以上氧处理。
日期:2007年1月29日 建立人：
XX
※※
性别
男
年龄
50岁
民族
汉
入院日期
2007.1.11
科别
内分泌一区
床号
09
住院号
626379
过敏史
无
出院日期
2007.1.27
职业
干部
住址
※※※※※※
联系
入院诊断 1.糖尿病（分型特定） 2.冠心病
糖尿病酮症 心功能不全Ⅱ级
出院诊断 1.型糖尿病
糖尿病Ⅲ级
2.冠心病 心肌缺血型
2007.1.17
今随X石平副教授查房，患者未诉特殊不适，无胸闷，气促，查双肺无湿罗音，HR80次/分，律齐，无杂音，双下肢无浮肿，但昨晚22:10患者有饥饿感，测血糖2.6mmol/L，进一块糖饼后，症状缓解，X教授嘱继续监测血糖，调整胰岛素剂量，防止低血糖发生，心脑血管病更应特别注意低血糖的发生。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
教学药历-
教学药历建立日期：2018年04月16日建立人：姓名性别男出生日期年月日住院号住院时间年04月日出院时间年04月日籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、无吸烟、饮酒不良嗜好药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断喘憋20余年，咳嗽、咳痰半年，加重10余天。
现病史：患者20余年前开始无诱因间断出现胸口发紧及喘憋症状，自觉呼吸时哮鸣音严重，静息、睡眠及活动均可发作，活动可使症状加剧，无法自行缓解，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后约1-2min 可基本缓解，1-2月发作一次，不伴咳嗽、咳痰症状，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μg，1吸，Bid治疗，症状较稳定。
半年前（2017.10）患者无明显诱因上述症状再发加重，频率较前明显增加，每日均可发作，出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘液痰，痰量大，余症状程度较前加重，性质基本同前，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后症状可缓解，缓解时间仅维持数小时。
10余天前患者上述症状继续较前加重，夜间畏寒，未测体温。
1天前就诊于我院门诊，诊断为支气管哮喘；肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱扩张支气管治疗，患者上述症状稍好转。
现为进一步诊治入我院呼吸科病房。
门诊化验：2018.04.09门诊血常规WBC14.98×109/L、NE12.30×109/L、CRP208mg/L；胸片提示双上肺高密度结节影，较前新显示，陈旧病变？双肺慢支样改变，伴双下肺局部支扩可能。
诊断为：支气管哮喘急性加重；肺部感染。
入院查体：T38.7℃，P101次/分，R16次/分，BP107/65mmHg。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无苍白、充血、出血或水肿。
口唇发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
药历书写规范
姓名
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
年月日
身高(cm)
性别
民族 联系地址
出生日期 邮编
年月日
出院时间 工作单位
住院号 年月日
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
•2024/2/10
•21
例：缺药学查房内容
•2024/2/10
•22
谢谢！请指正！
•2024/2/10
•23
谢谢观赏！
•2024/2/10
•7
教学药历格式
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置， 药物/药物或药物/食物相互作用等；
•2024/2/10
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史） 入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
•2024/2/10
•6
教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
教学药历范文
教学药历范文教学药历首页病区：肾内科床号25床药历编号WB2011090201 创建人姓名何润华性别男出生日期1949年11月4日住院号YB0161291 住院时间：2011年9月2日出院时间：2011 年9月12日籍贯：广州民族：汉族工作单位：广州市白云山化学制药厂家庭电话：138******** 联系地址：广州市白云区同和握山村一社身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数24.2 kg/m2血型O型血压mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2不良嗜好（烟、无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史酒、药物依赖）主诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。
1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。
于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。
给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。
1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。
外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。
9月2日胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。
即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。
患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。
大小便无异常，体重无明显改变。
查体：体温：36.0 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。
左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
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过敏史及药物不良反应记录：
含药物、食物及其它物品过敏史
本次住院期间新发生的按ADR监测表的要求描述
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
4、应及时记录而不是写回忆录。
5、带教药师、临床医生的点评、批改、
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结（包括治疗方案、药学监护计划的经验、存在的问题和改进的建议）；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划，应自行监测的指标、体征。
初始药物治疗监护计划：
按照入院时情况以及初始治疗方案来写药学监护计划，治疗过程发生的情况及监护在日志上补充，监护计划可用红笔修正。
主要药物（应随时填写）
药名
用法用量
开嘱及停嘱时间
药物治疗日志
手术名称
手术时间
出血量(ml)
术前用药情况
1、药物治疗日志记录内容包括：
（1）患者病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
广东药学院附属第一医院
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
/
科别
住院号
民族
籍贯
床号
入院时间
出院时间
职业
血型
身高(cm)
体重(kg)
体表面积
体重指数
联系方式
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
主诉和现病史：
包括：主诉、起病原因、一般情况、主要症状、病情的发展与演变以及检查结果
*主诉与现病史紧密结合
*患者用药后临床观察及分析（体征、医学检验、影像学检指标）
（2）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划（不同药物治疗方案的分析及遴选建议）；
（3）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况以及结果）。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）
3、一般每3天记录1次，危重病人随时书写记录。
*主要症状的部位、性质、特点及演变过程、与鉴别诊断有关的阳性体征。
既往病史：
本次入院前的主要疾病及病史，包括手术外伤史、
既往用药史：
主要记录长期用药以及习惯用药
家族史：
与疾病或与药物治疗相关的家族史，主要指明确的家族性疾病危险因素、职业、环境、有害物品接触史、生活习惯、婚史、月经史、生育史等
伴发病与用药情况：