药历书写规范
药历书写要求
药历书写要求建立患者药历的主要目的是为完整保存与传递信息，对保护患者药物治疗的完整性有十分重要的作用，也体现了药师的责任和提供服务的价值。
因此，药历的书写规范和持续提高药历质量具有重要的意义。
1、药历书写应当使用蓝黑墨水、碳素笔。
2、书写药历应符合相关法律、法规和规章制度，应遵循各类疾病标准诊疗指南。
药历书写应当使用规范的医学、药学术语。
药品名称应当使用中文或英文通用名称。
3、药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，保证语句完整。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、尊重患者的隐私权与知情权，交流方式应简单明确。
6、药历应当按照规定的内容书写，客观、真实、完整记录患者的“基本情况”“病史”及“历次用药记录”，并由指导药师签名。
7、“备忘录”中应主要记录医师或药师的用药建议，用药后的反应，患者向医师或药师咨询的问题等。
如：一老年女性患者因小便后尿道疼痛就诊，经诊断为尿路感染，开据处方：诺氟沙星胶囊（治疗泌尿系感染的常用药），之后其到药店购药。
药师查看了她的药历。
药师通过查看该患者的用药记录，并询问了解到该患者患有高血压及糖尿病，因为诺氟沙星胶囊（喹诺酮类药物）具有降低血糖的潜在性危险，而糖尿病性低血糖的危害远大于高血糖，因此应当慎用喹诺酮类药物。
通过进一步询问，药师了解到该患者对青霉素不过敏，故将用药调整为头孢氨苄胶囊。
头孢氨苄胶囊属于头孢菌素类抗生素，对治疗泌尿系感染具有很好的疗效。
最后，药师对患者进行了嘱咐和强调（备忘录中可填）：诺氟沙星这类喹诺酮类药物具有降血糖作用，以后要慎用此类药物；使用头孢氨苄胶囊时随时注意，如有身体不适请及时就诊。
药历格式
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物
医嘱日期
后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
医院教学药历格式
本次入院前所做的检查检验，包括当日在急诊做的或之前做过重要的检查检验结果。格式举例为：血常规（2014-01-27，我院）：……
入院诊断：
同病例入院记录。
出院诊断：
同病例出院记录。
初始治疗方案
包括药名、用量、给药途径、用法。建议使用表格形式；长期医嘱和临时医嘱应分列。
初始治疗方案分析
依据与特点：
长期医嘱用药记录
药名、剂量、给药途径
用药时间
停药时间
说明
药名单剂量给药途径给药频次
7.7
7.19
简要说明增减药的理由等。
配伍禁忌和相互作用情况
药物治疗日志
2013-1-11（D1）
入院诊断：
治疗方案：（同首页初始治疗方案）
治疗方案分析：（同首页初始治疗方案）
药学监护：（同首页初始治疗方案药学监护）
学员记录时间
个人史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
体格检查：
本次入院时的体格检查，须包括必须的阳性及阴性结果。
初始药物治疗方案监护计划：
疗效监护：
不良反应监护：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
药物不良反应及处置史
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
中医病历书写基本规范(21010版)
中医病历书写基本规范国中医药医政发〔2010〕29号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
规范药历的书写PPT课件
清晰易读
药历的格式应清晰易读， 便于医生快速了解患者的 用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的 逻辑和分类进行组织，以 便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规 范，以便不同医疗机构之 间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语， 避免使用非专业术语或俚 语，以确保信息的准确性 和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮 酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病 情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要 目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药 物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病 史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使 用模糊或不确定的措辞，以免误导 医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息 与患者的当前情况一致，特别是药 物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方 式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好 的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等 。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。
药历3已批
教学药历书写及检查要点
一、由学员使用蓝色水笔填写，不可用圆珠笔书写，可以使用电子版。
所有项目填写时应使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。
二、既往病史、既往用药史、家族史项下主要填写本次人院以前的内容。
伴发症和伴随用药指人院时仍需治疗的疾病及其用药。
三、临床诊断要点除病史、症状、体征外，还应包含对相关检查医学检验、影像学检查项目报告及分析。
四、药物治疗日志由学员书写，一般每3天写1次，危重病人随时写。
并注明记录时间(年、月、日)，危重病人要记录时刻。
五、药物治疗日志记录内容应包括：
(一)首次病程记录；
(二)患者病情变化与用药变更的情况记录(含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案)；
(三)对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
(四)用药监护计划的执行情况与结果；
(五)会诊记录；
(六)药师介人情况与效果。
六、每次记录应有学员签名。
七、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行批改，并用红色笔填写点评意见(电子版可用批注形式)。
八、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行批改，并用红色笔填写点评意见(电子版可用批注形式)。
九、治疗终结后，由学员填写完成首页内容，并作药物治疗总结；临床带教老师与药学带教老师分别就整份药历做出评语。
教学药历格式
建立日期：2011.7.26 建立人：***。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
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日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成 日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
救时应随时记录
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
2020/4/12
16
疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/4/12
4
教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
2020/4/12
5
教学药历格式
——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置， 药物/药物或药物/食物相互作用等；
2020/4/12
9
教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
2020/4/12
10
药历首页
内容完整，不应有空项 鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反 应史的完整描述
2020/4/12
11
药物治疗日志内容（第一天）
病例特点 治疗原则 初始治疗方案 初始治疗方案的分析
药理作用简述 治疗指南/专家共识 药动、药效学特点
初始治疗方案监护计划
不良反应、相互作用、注意事项
患者教育 。。。。。。
2020/4/12
12
药物治疗日志内容（从第二天开始）
病情变化/药物疗效的体现
症状、体征、检验指标
检验指标、检查结果的分析 治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果及用
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据
是开展药学服务工作的必备资料
药历书写
临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查 房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为
2020/4/12
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
总 （28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总
结
结（5）
（29）需随访但未制定随访计划（2）
（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的 指导（2）
扣分总计
每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
2020/4/12
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
年月日
身高(cm)
民族 联系地址
出院时间 工作单位
年月日
邮编
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
基 本
（3）带教老师未按时修改或评语缺 乏针对性（5）
要
求 （4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出 现一处1分，≥5处为重度缺陷）
（6）带教老师无评语（重度缺陷）
2020/4/12
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
18
教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺 陷（5）
既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用 药剂量。
教学药历格式
——教学药历首页
家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好： （烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生 育史。
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
2020/4/12
17
教8 9 10 11 12 13 14 15
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷）
（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监 护方案（5）
（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）
（25）缺出院继续治疗方案（5）
2020/4/12
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
20
教学药历质量点评
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
初始治疗方案分析： 系指对初始治疗药物方案所进行的分析。 初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
教学药历的写作
主讲人：
2020/4/12
1
内容提要
药历及其基本要求 药历的基本内容 教学药历格式 教学药历质量点评
2020/4/12
2
药历及其基本要求
药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成 的
对患者药物治疗过程的记录
临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录
临床药师对患者的用药指导和教育记录
药方案的执行） 药师建议/干预 有无不良反应及其处置 有无药物相互作用及其处置 患者教育 。。。。。。
2020/4/12
13
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验指标 出院带药 用药指导
药物正确的服用方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
首 页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标 和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有 漏项（5）
2020/4/12
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
19
教学药历质量点评
（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）
（15）疾病发展变化过程描述不清（5）
（16）遗漏主要阳性体征（2）
（17）遗漏主要检查结果（2）
（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）
药 物 （19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）
治 疗 日
（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果 的记录（5）
志 （21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见 的记录（5）
2020/4/12
14
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 治疗方案的变更
停用。。。 改/加用。。。
用药分析 药师建议 用药监护 患者教育 用表格进行归纳 药物变更情况 检验指标 血压、血糖数据
2020/4/12
15
药物治疗日志书写的注意事项
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史） 入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
2020/4/12
7
教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。 初始药物治疗方案： 系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
2020/4/12
8
教学药历格式
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
21
教学药历常见问题
用语不专业 不是同步记录 缺乏对初始药学监护计划的落实 缺乏对患者的药学查房记录 药物分析不透彻、不充分 思维缺乏逻辑，无循证思想
2020/4/12
22
例：缺药学查房内容
2020/4/12
23
谢谢
2020/4/12
24