药历的书写
教学药历的书写优质内容
高级培训
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药物治疗日志 4
• 临床治疗评估：
适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据 等。
剂量评估（老人、小儿、妊娠期） 疗程评估 剂型评估 药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时
间等）
给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含 服、嚼服、整片吞服等）
高级培训
27
药物治疗日志 5
高级培训
37
药学监护内容
能应用药物的药效学/药动学识别药物治疗是否恰当， 首选药物和其他治疗措施。
识别治疗的终点，例如合适的治疗期、理想疗效和现 有疗效之间的关系。
鉴别、收集和评价病人资料，例如药动学参数、检验 、检查数据及结果，临床观察。
识别和解决治疗中的问题，例如处方不恰当，重复处 方，医源性或药源性疾病，病人未遵遗嘱以及误用和滥 用药物等。
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
高级培训
1
药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因； 患者用药后临床观察及分析；
高级培训
25
药物治疗日志 3
• 药物治疗日志记录内容应包括： 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学 指标； 不同药物治疗方案的分析及遴选建议； 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点 及治疗原则； 药学监护计划。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录;第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学师查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;第四条药历书写应当使用中文和医药学术语;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;药品名称应当使用药品通用名称;第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名;实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名;第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历;第八条药历内容包括：一药历首页：包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断;二病史摘要以满足药历书写为限;三用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况;四主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据;五药物治疗经过,包括药品名称通用名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测TDM结果、患者用药后药物不良反应ADR和药物不良事件ADE发生情况;六用药分析,包括选药依据,根据药动学和药效学PK/PD特点制定的给药剂量、用药间隔依据,用药结果与预期效果的关系,药师应重点实施的用药教育,用药中的特殊注意事项及观察项目如需避光、输注时限、溶媒选择等;七药物经济相关信息,包括用药费用、治疗药物监测ADR费用、相关治疗费用及总费用等;八制定实施用药监护计划：目前与用药可能有关的所有问题,应根据不同的药物临床使用的注意点提出用药建议、注意事项,对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测；对患者进行用药教育,关注用药结果；发现或确定潜在的或实际存在的用药问题,解决实际发生的用药问题,防止潜在的用药问题发生;第九条药历书写要求一首次药历是指患者入院后的第一次药物治疗记录,应当在患者入院后48小时内完成;二日常药物治疗记录是指对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;对与用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗记录,在每次药物品种以及剂量调整时要分别记录;三手术患者要进行手术前、后的药物治疗记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术前、术后使用药物情况预防性使用抗菌药物时要记录药物名称通用名称、剂量、溶媒、给药时间、给药速度、手术出血量等、用药应当特别注意观察的事项等;第十条用药监护计划评估及总结：是否做到治愈患者疾病,或消除和减轻患者症状,或阻止或延缓疾病的发展,或防止疾病或症状的发生以及本药历中需特别引起重视的内容;重点药学监护病例1可能存在药物使用问题的患者；如老年、小儿患者；有肝肾功能损害的患者、过敏体质患者；有药物不良反应史的患者；孕妇与哺乳期患者以及依从性差的患者等;2 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或使用的药品有严重药物不良反应或较严重药物不良反应发生率高的病例;3 患者应用治疗窗较窄的药物;4 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者;5 使用新上市药品需实施药学监护的患者;6 临床药师会诊后的患者;7 其他需要重点药学监护的患者;。
药历书写模板-简-1(R)
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
药历书写PPT课件
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件 ，包括用药方案、用药经过、用 药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分 ，对于保障患者用药安全、提高 药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到 的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良 反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳 期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历 书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期 对医生药历书写质量进行检查 和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提 高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用 价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
药历模板
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
规范药历的书写PPT课件
清晰易读
药历的格式应清晰易读， 便于医生快速了解患者的 用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的 逻辑和分类进行组织，以 便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规 范，以便不同医疗机构之 间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语， 避免使用非专业术语或俚 语，以确保信息的准确性 和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮 酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病 情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要 目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药 物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病 史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使 用模糊或不确定的措辞，以免误导 医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息 与患者的当前情况一致，特别是药 物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方 式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好 的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等 。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。
教学药历书写范文
教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
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• 抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药 物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹 诺酮类。
• 抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥 司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。
2020/8/6
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，
Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病 人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
2020/8/6
3
教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
2020/8/6
4
药历形式和内容
2020/8/6
2020/8/6
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
2020/8/6
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国外药历发展史
教学药历的书写
景莉 成都军区总医院药剂科
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
2020/8/6
2
药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容； • 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断
2020/8/6
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既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸， 应着重记载药物过敏史、药物不良事件 以及既往病史所记述疾病的药物选择及 疗效分析
2020/8/6
19
教学药历首页
• 家族史； • 过敏史（含药物、食物、保健品和家族过敏史）； • 药物不良反应及处置史； • 入院诊断； • 出院诊断； • 临床诊断要点：包括相关医学检验、检验项目报告分析；
2020/8/6
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肺结核病的化学治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
• 早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治 疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。
PH-MD-ROME药历： • M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临
床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题 和药学诊断的反馈结果。 • E(Patient Counseling and Education):药师 要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认 识、处理药物相关的不良反应。
治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中 记录。
2020/8/6
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教学药历首页
• 治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。 关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则 分析，在“药物治疗日志”中记录。
• 主要治疗药物：应随时填写
2020/8/6
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上呼吸道病毒感染的治疗原则
• 目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、 保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • P(Patient Introduetion):包含药历书写时间，
病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期以 及病人主诉等基本情况。 • H(Health Problems):包含①医学诊断、精神病 学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症 状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史。
5
形式
• 与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记 录
• 基本模式是SOAP药历
2020/8/6
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国外药历发展史
SOAP药历模式 • S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、
病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史； • O（objective)即客观性资料：病人的生命体
征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血 /尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
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教学药历首页
• 药历建立日期；建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高
/体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
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教学药历首页
• 血型 • 入院血压（mmHg） • 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） • 既往病史 • 既往用药史
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国外药历发展史
• A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分 析评价；
• P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、 给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指 导相关建议。
• 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用 药的全部过程。
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国外药历发展史
• 以药物治疗为主的药历： 即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接 受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、 整理、归纳而形成的药历。
2020/8/6
9
国外药历发展史
• 以促进合理用药为主的药历：以及适当性，提出用药建议，并综 合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药 历。
2020/8/6
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国外药历发展史
• 以问题为线索的药历： 既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关
结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出 相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题。
2020/8/6
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国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。