模板-教学药历格式
教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
教学药历
初始药学监护计划：
1.对患者讲解病情，进行相关用药教育，以及饮食生活相关的健康教育，减低患者对治疗的恐惧心理，使其生理、心理状况保持平稳
2.密切关注患者病生理变化情况，加强对症治疗，从生理上把病人的痛苦减低至最低点。
3.在患者疾病发展和治疗过程中，继发的胃肠道、泌尿道等问题，除给予药物治疗外，建议患者少食多餐，进食易消化富含能量及维生素的食物，减少活动，改善营养状况。
患者腹泻、呕吐，无发热，予蒙脱石对症止泻、复方甲氧氯普胺止吐治疗，患者胰腺癌术后，考虑多发转移，患者腹痛，予口服氨酚羟考酮片、羟考酮缓释片，肌肉注射哌替啶对症止痛治疗。患者进食少，予静脉营养治疗QD，余治疗同前，
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
（2）慢性胃炎：腹痛无特异性，可表现为上腹部痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，胃镜检查可确诊。
药历格式
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物
医嘱日期
后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
教学药历
教学药历建立日期：2018年05月04日建立人：张丽娜姓名性别出生日期住院号住院时间出院时间籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、吸烟40余年，每日1包，已戒3年。
不饮酒。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断咳嗽、咳痰、憋气5年，加重2个月。
现病史：患者5年前间断出现咳嗽、咳白痰，吸入刺激性气味时加重，伴憋气，无发热，多于秋冬季节加重，偶咳黄色粘痰，于当地卫生所输液治疗，症状缓解不明显，未规律诊治。
2月前患者受凉后咳嗽、咳痰、憋气较前加重，痰量多，白色粘稠，不易咳出，无发热，稍活动即觉憋气，可平地慢行100米，夜间可平卧，间断下肢水肿，平卧休息后可稍缓解，无尿量减少，就诊当地医院，输液（具体不详）、雾化治疗后症状稍好转，外院查胸部CT示双肺肺气肿、右侧肺大疱。
为进一步诊治入我院呼吸科病房。
患者近半年睡眠差，精神可，纳可，二便如常，近期体重无明显变化。
入院查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP125/84mmHg，神志清楚、查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿等。
双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出血或水肿。
口唇无苍白、发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大，质软。
桶状胸。
呼吸动度一致，右侧语颤稍强，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊过清音，肺下界位于右锁骨中线第7肋间，双侧腋中线9肋间，右侧肩胛下角第11肋间，左侧肩胛下角第10肋间。
双肺呼吸音粗，右肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，未见异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，未见异常血管征。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
药历模板
教学药历首页建立日期：****年**月**日建立人：*** 姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：住址：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid新山地明（环孢素A）50mg早，75mg晚强的松15mg qd（早）家族史：无类似病史，亦无其他遗传病史过敏史：否认有食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点：1．患者，男，32岁。
因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。
患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24小时尿量3500ml左右。
一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195μmol/L，予以增加CSA用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。
2007-04-03再次在安徽武警总队医院查血肌酐268μmol/L，即住院治疗。
住院期间予以甲强龙500mg冲击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI 0.79，肾门部RI 0.86，移植肾弥漫性肿大，130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐517μmol/L，总蛋白50.1g，白蛋白27.3g；C0/C2:168/808。
尿量降为2000~2500ml。
2．查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。
两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。
双下肢轻度水肿。
右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
药历模板
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
对完整教学药历的评语
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
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5、药物治疗方案评价：
6、药物治疗监护计划：对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
7、用药监护计划的执行情况与结果：用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
8、出院带药情况。
药物治疗总结ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、完整治疗过程的总结性分析意见：
2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
X年X月X日入院第1天
入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
X年X月X日入院第X天
1、患者病情变化：患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
2、实验室检查：
3、影像学检查：
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姓名
性别
出生日期年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
联系地址
邮编
电话
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉：
现病史：
查体：辅助检查：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
建立日期：年月日建立人：
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1、初始治疗方案
2、初始治疗药物
3、分析
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药品名称
剂量
给药途径
给药频率
用药时间
药物治疗日志
每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史。
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：
（1）服药疗程：
（2）服药时间与方法：
（3）其它注意事项：
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语