教学药历1王英临床药师
教学药历的书写优质内容
高级培训
26
药物治疗日志 4
• 临床治疗评估：
适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据 等。
剂量评估（老人、小儿、妊娠期） 疗程评估 剂型评估 药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时
间等）
给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含 服、嚼服、整片吞服等）
高级培训
27
药物治疗日志 5
高级培训
37
药学监护内容
能应用药物的药效学/药动学识别药物治疗是否恰当， 首选药物和其他治疗措施。
识别治疗的终点，例如合适的治疗期、理想疗效和现 有疗效之间的关系。
鉴别、收集和评价病人资料，例如药动学参数、检验 、检查数据及结果，临床观察。
识别和解决治疗中的问题，例如处方不恰当，重复处 方，医源性或药源性疾病，病人未遵遗嘱以及误用和滥 用药物等。
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
高级培训
1
药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因； 患者用药后临床观察及分析；
高级培训
25
药物治疗日志 3
• 药物治疗日志记录内容应包括： 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学 指标； 不同药物治疗方案的分析及遴选建议； 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点 及治疗原则； 药学监护计划。
药历书写(临床药师应如何规范的书写药历)总结
HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史）
He reports that a rash began yesterday. He also complains of feeling depressed, lacking energy, waking up early in the morning and not being able to go back to sleep, a decreased appetite, and a general lack of interest in everything, including his job and his family for the last 6 weeks. Although he has several medical problems, he has been doing well prior to this episode.
和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
13
2019/2/6
六、SOAP药历模式
美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学
院pharm.D教学中教授并延用至今的 SOAP 模式，是 一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序 扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程 ，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性 时，能够迅速准确地掌握患者的情况
• 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、
医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。
系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心 并记录的信息。
10
2019/2/6
三、以用药指导为目的的药历
主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、
用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些 信息评估药物-药物,药物-疾病间的相互作用，判断患 者服药的依从性和下一次取药的大概时间。 建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。
9.临床药师监护记录(模板)
完成数量要求至少5份，不能与教学药历同一病例。
附：临床药师监护记录。
临床药师监护记录入院首页主诉：生命体征：T ℃；P 次/min；R 次/min；BP mmHg体格检查（阳性体征）：既往史：家族史：药物食物过敏史：药物不良反应史：吸烟史：无如有：年，支/天是否戒烟：何时戒烟：饮酒史：无如有：葡萄酒：单位；白酒单位；啤酒单位是否戒酒：何时戒酒：依从性评估：饮食：以肉食为主以素食为主以主食为主常外出就餐规律就餐就餐不规律运动：>3次/w 3次/W <3次/W （连续运动超过半小时）文化程度评估：高中低患者对自身疾病的关心程度：很在乎适度不在乎沟通主要方式：本人本人与家属家属生活自理：自理且有人陪伴自理但无人陪伴不能自理但有人陪伴不能自理且无人陪伴入院诊断：主管医生：监护药师：注：1、1单位的酒精是指10ml体积或8g质量的纯酒精（如750ml的葡萄酒如果酒精度数是15%，那么相当于11.25个单位。
通常倒红酒不会倒满，一杯的量在50-80ml。
2、男性日常摄入的酒精量不应超过3至4单位，女性不应超过2至3单位(相当于175 ml葡萄酒所含的酒精量)。
所谓的“日常”，是指一周中每天或多天都会饮用酒精饮料。
临床药师签字：患者签字：住院首日监护日期：实验室结果分析：仪器结果分析：诊治计划:抗菌药物监护计划：高风险药物监护计划：其他监护计划：临床药师签名：监护日志日期：生命体征：T ℃；P 次/min；R 次/min；BP mmHg药效监护：新出现的症状、体征、检查异常及分析（ADR）：实验室结果分析：仪器结果分析：药物治疗方案更改再审核（依据、适应症、用法用量、相互作用、重复用药等）：抗菌药物监护计划/ 评估：高风险药物监护计划/ ADR：临床药师建议及沟通结果：临床药师签名：出院监护日期：出院诊断：临床药师签名：患者签名：。
临床药师培训考核方案及培训指南
关于印发临床药师培训考核方案及培训指南的通知各临床药师培训试点基地：为落实《卫生部临床药师培训试点工作方案》，对临床药师培训试点工作提供指导，我委组织制订了《临床药师培训考核方案（试用稿）》，10个《专科临床药师培训指南（试行）》，以及《培训手册（试行）》、《学员手册（试行）》、《教学药历（试行）》等培训试点用规X文件，经卫生部科教司同意，现发给你们，请自2006年12月起试行。
试行中有何意见和建议请及时通报我委。
附件：教学药历格式.doc临床药师培训考核方案－试行.doc培训手册-学员记录用.doc学员手册-试点基地用.doc临床药师培训指南1-呼吸.doc临床药师培训指南2-抗菌药物.doc临床药师培训指南3-心血管.doc临床药师培训指南4-肿瘤.doc临床药师培训指南5-消化.doc临床药师培训指南6-ICU.doc临床药师培训指南7-移植.doc临床药师培训指南8-神经内科.doc临床药师培训指南9-肾科.doc临床药师培训指南10-内分泌科.doc中国医院协会临床药师培训专家指导委员会二〇〇六年十一月二十七日教学药历首页建立日期：年月日建立人：卫生部临床药师培训试点基地学员考核方案（试行）为落实临床药师在职培训试点工作，加强监督检查，现制定考核方案如下：一、考核的目的（一）依据考核结果和反馈信息了解培训工作开展情况以及完成情况，发现问题，研究解决思路，以便及时调整政策，实施宏观调控和指导。
（二）对考核结果进行分析比较，促进和加强横向交流，推广先进经验，促进临床药师培训工作深入开展。
二、考核对象临床药师培训试点基地正式受训学员。
三.考核标准评估采取定性与定量相结合的方式。
其中量化指标，均有计算方法和标准，评估时，由评估专家小组采取查阅材料，召开座谈会、实地考察、问卷调查、学员考核等多种方式作出评判。
总评分少于60分，评估结果为不合格。
四、考核程序及有关条件（一）成立考核组：由临床药师培训专家指导委员会组织临床药师教育培训管理专家、临床药学及医学专家2-4人组成。
临床药师-药历模板
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
卫生部临床药师专业培训指南——抗感染药物专业
抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，抗菌药物的应用涉及临床各科。
作为一类特殊药品，抗菌药物的正确合理应用将是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。
促进抗菌药物合理应用成为临床药师的最重要工作。
为此，特制定本指南，以指导临床药师抗菌专业培训。
培训时间为期 1 年。
一、培训目标经过一年的临床培训及完成培训计划以后，应掌握抗菌药物基本知识及临床应用技能，具有参与临床药物治疗的基本能力。
（一）了解常见感染性疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。
（二）学会阅读相关专科医疗文书（如病例、相关检查、检查报告等）。
（三）熟悉常见感染性疾病药物治疗方案的分析与评价，学会制定常见抗感染药物治疗监护计划，并进行临床药物监护工作。
（四）熟悉常见感染性疾病的药物治疗学，能够发现与解决常见的临床用药问题。
（五）学会教学药历的书写，具有一定的口头和书面表达能力。
（六）具有与医师、护师交流沟通能力，能够为患者提供适宜的用药指导。
（七）具备今后可持续开展临床药学工作的能力。
（八）掌握临床常用抗菌药物药学、药理学、临床应用、安全性等知识。
（九）熟悉常见感染病原菌特征，了解细菌耐药情况与常见耐药菌感染治疗策略。
二、培训方法培训时间：全脱产培训一年。
全年实际工作（学习）日不得少于49 周，1960 小时，其中临床实践时间不得少于1765 小时，业务知识学习时间不得少于195 小时。
培训老师：一名主管以上抗感染专业临床药师和一名主治医师以上专业技术职称临床医师组成培训小组，每个培训小组带1-2 名受训者参与临床用药实践。
临床轮转科室及时间安排科室时间（月）临床微生物科1呼吸内科或感染性疾病科6外科2ICU2总计11三、培训内容与要求（一）综合素质培训1．掌握《药品管理法》《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》和《医疗机构药事管理暂行规定》等法规文件的相关内容。
2．通过职业道德和法律法规知识教育，受训者应具有职业责任感、法律意识，能自觉规范自身职业行为的精神，尊重患者，维护其合理用药权益。
卫生部临床药师专业培训指南
4．在带教临床药师指导下，进行药学查房。
（五）专业理论知识培训
1．相关疾病的解剖学、病理生理医学基础
2．抗菌药物治疗学
3．药学文献检索
4．药物流行病学
5．治疗药物监测
6．微生物学基础知识
（六）有关培训项目的指标与要求
学员应完成的有关培训项目基本指标与要求列表如下：
项目
时间安排
要
求
相关科室临床实践 1760 学时
品应涵盖各类抗生素、抗真菌药物，具体品种由各医院选定）
（四）沟通与交流技能培训
1．学习开展药学信息咨询服务工作，能主动并及时了解医护人员在药物信息方面的需求，
及时提出警示及建议
2．能够为护理人员提供药品配置、储存的知识等信息与咨询服务
3．正确评估患者用药依从性，关注患者的治疗需求，及时为患者提供适宜的用药指导。
3．了解心内科常见疾病的诊疗过程 4．了解下列诊疗方法和技术在心内科疾病的诊疗中的应用价值： （1）病史采集 （2）体格检查的内容及对诊断的价值 （3）胸部 X 线平片报告阅读 （4）常见典型心电图：心室肥大、心房肥大、左右束支传导阻滞、心肌梗死、低血钾、高 血钾、窦性心律失常、病窦综合征、逸搏心律、房室传导阻滞、各种早搏、室上性心动过速、 房 颤、室性心动过速、室颤。 （5）血流动力学方面检查 （6）冠状动脉造影报告阅读 5．熟悉下列心内科常见症状在心内科疾病诊疗中的临床意义 （1）呼吸困难 （2）胸痛或胸部不适 （3）心悸 （4）水肿 （5）紫绀 （6）晕厥 （7）咳嗽和咯血 6．熟悉心血管疾病相关的以下实验室检查结果，对相关临床检验具有初步的分析和应用能 力 （1）血液常规、各项生化检查、微生物学检查 （2）尿液常规、细菌培养 （3）大便常规 （4）血糖 （5）心肌损伤标志物检测 （6）血气分析 （7）肝功能检测 （8）肾功能检测 （9）血脂分析 （10）风湿与免疫指标分析 7．掌握以下所列疾病中 5 种以上疾病的临床表现、诊断要点和治疗原则及已发布的相关治 疗指南 （1）心律失常 （2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（含急性冠脉综合症） （3）急，慢性心力衰竭 （4）高血压 （5）高脂血症 （6）原发性心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病） （7）病毒性心肌炎 （8）感染性心内膜炎 （9）心脏瓣膜病 （10）心包疾病 （11）肺动脉栓塞 （12）主动脉夹层动脉瘤 （13）心血管神经症 8.了解以下危重症的诊断要点、抢救措施
临床药师如何建立教学药历及其意义
临床药师如何建立教学药历及其意义摘要】目的如何建立用于临床药师培训的药历书写模式。
方法通过介绍临床药师教学药历的基本模式和内容并进行实例解析。
结果和结论书写教学药历对于培养临床药师的临床思维，提高药物治疗水平和减少药物的不良反应具有重要作用。
【关键词】教学药历临床药师【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）20-0092-03中国药学会医院药学专业委员会于2007年1月17日发布了《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》。
通过建立药历，为临床药师参与临床药疗、直接面对患者进行用药服务提供了一个有效的操作平台[1]。
根据国家卫生部的要求，三级甲等医院需要配有五名以上临床药师，直接参与临床合理化用药，这是医院药学未来发展的必然趋势。
作为临床药师主要是通过建立病人的药历、设计药物治疗方案、实施药物治疗、药物不良反应的监测，以及给予医护人员和患者用药教育指导等方面的工作，为医护人员和病人提供药学服务。
其中药历的建立是医院药学服务的重要环节。
1.教学药历的概念和模式1.1. 教学药历的概念药历即个人用药档案，是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料[2]。
1.2. 教学药历的模式主要分为：国外模式和国内模式。
国外模式又分为：①SOAP模式，其主要以文字叙述为主；②PH—MD—ROME模式，包括病人的基本情况介绍，病史、异常症状等身体状况，使用药物史、使用药物相关问题及其分析、鉴别，列出药师应提供给针对特定病人的重要信息及建议、训练和鼓励等；③英格兰模式，以表格为主[3]。
国内模式又主要分为：工作药历和教学药历。
2. 教学药历的内容2.1.病人的基本信息包括病人姓名、性别、出生年月、住院号、住院时间和出院时间、工作单位、籍贯、民族、联系方式、邮编、身高、体重和体重指数、血型、体表面积和不良嗜好(烟、酒、药物依赖)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2017.11.15 患者入院第一天
查体：体温36.2℃，血压：250/80mmHg，脉搏72次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。
2.监测肝功，磷酸肌酸酶，肌肉症状，他汀类可引起转氨酶升高，肌痛等。
其它主要治疗药物：
美托洛尔缓释片23.75mg qd po
分析：美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，适用于高血压，心绞痛心衰等，口服一天一次，最好在早晨服用，美托洛尔缓释片可掰开服用，但不可嚼碎或压碎，剂量应个体化，以免心动过缓的发生。
药 物 治 疗 日 志
项目
缺陷内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
基本要求
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）
（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）
（4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）
（6）带教老师无评语（重度缺陷）
E 健康教育和运动
3.注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。
临 床 带 教 老 师 评 语
对完整教学药历的评语
药 学 带 教 老 师 评 语
对完整教学药历的评语
（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）
（15）疾病发展变化过程描述不清（5）
（16）遗漏主要阳性体征（2）
（17）遗漏主要检查结果（2）
（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）
（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）
（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）
（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）
教学药历格式
建立日期：2017年11月14日 建立人：丛庆
姓名
王英
性别
女
出生日期
1946年10月11日
住院号
0741486
住院时间2017年11月14日
出院时间2017年11月23日
籍贯：黑龙江、
佳木斯
民族：：汉
工作单位：----
家庭电话
手机号----
联系地址:黑龙江省佳木斯市前进区邮编：154002
继续治疗，患者要求次日出院。
2017.11.23 患者出院。
出院教育：嘱患者出院后，注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
既往病史：
“高血压病”病史10年，“糖尿病”病史10年
既往用药史：
曾服用用硝苯地平缓释片，用法剂量不详
二甲双胍缓释片
家族史：
否认家族史
伴发疾病与用药情况：
高血压病史，未规律服药
糖尿病史，
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病
出院诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病
（29）需随访但未制定随访计划（2）
（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）
扣分总计
每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
身高(cm)：
158
体重(kg)
60
体重指数
24.03
血型
未查
血压mmHg
250/80mmHg
体表面积
1.636
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认饮酒史、吸烟史
主诉和病史：
主诉：间断胸闷、头晕三年余，加重一周
现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷，头晕不适，自测血压偏高（具体不详），口服硝苯地平缓释片，降压效果不好。1周前患者自测血压220/90mmHg，伴胸闷、头晕起病情况、为求系统治疗来我院住院治疗。
服药时不受就餐时间的限制。
阿托伐他汀钙不仅见于胆固醇升高的患者，也可用于胆固醇正常的冠心病患者，以保护血管
内皮，稳定斑块，避免斑块进一步脱落，溃烂。延长寿命，减少住院率。
初始药物治疗方案监护计划：
1.出血情况：抗血小板药物可能导致牙龈出血，瘀斑，消化道出血，观察是否有血便，皮肤黏膜、鼻、口腔是否有出血情况。
初始治疗方案分析：
1、营养心肌、活血：注射用丹参多酚酸盐 200mg +250mlNS qd ivgtt
注射用磷酸肌酸钠 1g +100mlNS qd ivgtt
2、抗血小板： 阿司匹林肠溶片 100mg qd po
3、降血压： 硝苯地平控释片 30mg qd po
依那普利片 10mg qd po
4、调血脂、稳定斑块： 阿托伐他汀钙片 20mg qd po
分析：丹参多酚酸盐活血、化瘀、通脉，静脉滴注，一次200mg，一日一次。
磷酸肌酸钠适用于缺血状态下的心肌代谢异常，静脉滴注，一次1g，每日1-2次。
阿司匹林肠溶片对血小板聚集抑制作用，用法口服，肠溶片应饭前用适量水送服。
硝苯地平控释片用于高血压、冠心病，一次30mg，一日一次，通常整片药片用少量液体吞服，
治疗方案：加服 美托洛尔缓释片23.75mg 一次/日 po 余同前
2017.11.22 患者入院第九天
查体：体温：36.2℃，血压：150/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。
首 页
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）
药物治疗日志
1.患者出院时觉间断胸闷症状较前明显缓解，通过用药治疗血压明显下降，整体治疗比较合理。
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
冠心病ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：
A 抗血小板聚集、抗心绞痛、和ACEI
B β受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压
C 控制血脂和戒烟
D 控制饮食和糖尿病治疗
治疗上按初始治疗方案。
2017.11.15 患者入院第二天
查体：体温36.2℃，血压：180/80mmHg，脉搏75次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率75次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图，窦性心律 ST-T改变。临床确定诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病。
（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）
（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）
（25）缺出院继续治疗方案（5）
总结
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）
继续治疗，无给药调整。
继续同前治疗。
2017.11.16 患者入院第三天
查体：体温36.2℃，血压：170/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图，窦性心律 ST-T改变。临床确定诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病。
治疗方案：因睡眠欠佳加服 养血清脑颗粒 8g tid po 余同前
2017.11.19 患者入院第六天
患者自觉间断胸闷症状较前明显缓解，饮食睡眠可，二便正常。查体：体温：36.2℃，血压：180/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。诊疗计划：1、二级护理，低盐低脂饮食；2、治疗上给予扩冠、改善循环、营养心肌，患者血压不稳，密切监测血压，积极寻找病因，合理应用降压药物，抗血小板聚集，改善缺血症状。阿托伐他汀钙片日1次1片，对症支持治疗；3、完善相关检查，向家属交待病情，请上级医师看病人。