临床药师住院药历模版
临床药师工作记录表应用
随着医院药学工作模式和服务职能的改变, 以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出, 临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作,确保药物使用的安全性、有效性和经济性, 已成为医院药学的一项重要内容。
但目前这项工作仍处于探索阶段, 临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。
上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中, 根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式, 在实际应用过程中,对临床药学工作有很大的促进作用, 现介绍如下。
1各类文档记录1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息, 以及需要解决的问题。
一般采用活页形式的记录本, 方便查房时以手持方式正反面书写,大小以能装入白大衣口袋为宜, 以便随时进行其他操作。
查房日志一般以日期为顺序, 记录各床号病人的基本情况, 是查房工作的原始记录。
记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节, 如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。
原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。
另外, 在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析, 即临床思维, 以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题, 这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。
查房日志是临床药师开展工作的基础, 有快捷、及时的特点, 在查房日志的基础上, 可以建立其他标准化文档。
1.2药历药历是以查房日志为基础, 针对某一个具体的病例, 以治疗时间为顺序, 以药学服务为中一份临床药学工作文件。
它不是病历的重复书写, 体现药师工作特色是药历书写的主线[1], 完整地写于后期的学习和总结。
药历书写模板-简-1(R)
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
药历书写模板-简-1(R)
药物名称
剂量
给药方式
自拟或去掉
2.初始治疗方案分析：
对患者所患疾病既往治疗情况，疾病发展情况、控制情况、入院检查指标等分析患者的治疗重点，根据患者的个体情况分析个性化治疗应注意的要点。引导出初始治疗方案用药。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
临床药师-药历模板
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
临床药师住院药历模版
住院药历模版住院药历包括住院患者药历、临床药师参加查房工作记录，临床药师参加病例讨论和会诊记录、药学信息咨询记录、TDM 药历、住院患者电子药历等六个部分。
（一）住院患者药历住院患者药历姓名：病历号：药历号：出生年月：性别：男□女□身高：cm 体重：Kg民族：入院科室：入院时间：吸烟：是□否□嗜酒：是□否□出院时间：食物药物过敏史：联系方式：付费方式：基本医保□商业医保□自费□职业/过去职业：教育程度：小学及以下□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□入院诊断：出院诊断：既往病史及用药史：病程进展及用药情况：本表说明：1、“药历号”由药师编制统一的序列号，便于查询。
2、“付费方式”可能影响药物的选择，应如实填写。
3、“教育程度”与用药依从性有关，对于药师指导用药的影响较大，应如实填写。
4、“职业/过去职业”请填写目前从事职业，或退休前的职业。
患者所从事的职业可能影响疾病的进展。
住院患者药历（续）本表填写说明：表中所列指标及其正常值只是范例，可根据患者实际涉及的指标填写。
住院患者药历（续）用药情况记录本表填写说明：1.药名用“通用名”格式书写。
2.用“→”表示剂量和用法同前，“↓”表示停药，剂量和用法变更时写出新的数据。
3.辅助检查指标结果在相应的日期下面列出，以便于查看所对应的用药情况。
药学服务记录表1 （用于记录一次药学干预事件）本表使用说明：1.“问题点”列出治疗中存在的不足。
2.“S”记录患者对病症的描述。
3.“O”记录药师观察到的客观信息，包括患者的行为、表情、检验数据、处方内容、保险信息等，以及药师的说明和药师问患者的问题。
4.“A”记录药师所采取的行动和观察计划，包括治疗效果的观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育，或暂时解释不清、有待进一步药学研究等。
表2 （用于记录对一位患者的全程干预）药学服务小结药师签名：日期：药师小组讨论记录参加人：日期：。
药历的摘抄
临床药师： 王卓
病历中药师记录的主要内容：
1. 病人入院前的主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现；
2.
3.
在病人药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择 及处置方面的口头或书面会诊服务；
医生口述的直接来源于药师的医嘱；
4.
5. 6. 7. 8.
9.
就用药医嘱进行的说明解释；
有关用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整； 病人已用药品（包括试验用药）； 授权监测的已出现或潜在的药物相关问题； 药物治疗监测所见；
干预
日期 凯复定 大扶康 稳可信 速尿 亚星 力确兴 泰能
5.12
5.14
5.17
5.18
5.21
0.5g＋5％GS 250ml qd 2.25g+0.9％NaCl 100ml bid 0.2g+5％GS 250ml qd改用＋0.9％NaCl 100ml bid 0.5g q8h
血常规 WBC(×10 ) 10.94 GRAN 75.7 生化 3.9 尿素 55 肌酐 葡 萄 糖 6.3 (mmol/L) 钾(mmol/L) 5 钠(mmol/L) 1.4 氯(mmol/L) 102 肝功 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) ALT（U/L） AST（U/L） r-GT（U/L） 万古霉素监测
既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载 药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾 病的药物选择及疗效分析。
现用药史
• 首先必须对现病史加以描述，在此基础上同 步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体 征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包 括疗效及不良事件。
建议药物治疗计划
• 本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出 建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室 检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能 状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药 物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物 相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能 需有定量监测指标。
临床药师表格
体重指数
血型
血压
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主述和现病史：
既往病史：
既往用药史：
家族史:
伴发疾病与用药情况:
过敏史:
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析:
初始药物治疗监护计划:
其它主要治疗药物:
药物治疗日志
药物治疗总结
伴发疾病与用药情况:
系指入院时仍 需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程， 以及用药情况, .
各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史:
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史:
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析:
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
(5)出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间(年、月、日)危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
2
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
姓 名
性别
年龄
出生年月
住院时间
出院时间
住院号
籍贯
民族
工作单位
联系电话
联系地址
身高cm
体重kg
体重指数
血型
血压
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主述和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
空白药历(完整版)
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况的监护：
用Hale Waihona Puke 指导：2010-08-10入院第三天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析：
治疗方案修改：
药物治疗方案分析：
用药指导：
出院录
药物治疗总结
治疗原则和治疗方案：
针对该患者的药物治疗体会如下：
药学监护和用药指导：
药学监护：
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况监护：
用药指导：
出院带药和用药指导
出院带药：
用药指导：
注意事项和随访要求
伴发症：
伴随用药：
既往病史、药物治疗史和不良反应史：
过敏史：
个人史：
家族史：
婚姻史：
体格检查：
实验室检查：
诊断：
病程录
2010-08-07入院第一天
治疗原则：
药物治疗方案：
治疗原则和药物治疗方案的分析：
2010-08-08入院第二天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：
药历首页
姓名
性别
出生日期
住院号
入院时间：
出院时间：
入院诊断：
出院诊断：
主要治疗药物：（药物分类和药物通用名）
本次药物不良反应：
治疗转归：治愈□好转■无效□死亡□自动出院□
入院录
姓名：
性别：
年龄：
民族：
职业：
身高：
体重：
体重指数：
住院号：
入院时间：
联系地址：
联系电话：
药历建立日期：
主诉：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院药历模版
住院药历包括住院患者药历、临床药师参加查房工作记录，临床药师参加病例讨论和会诊记录、药学信息咨询记录、TDM 药历、住院患者电子药历等六个部分。
（一）住院患者药历
住院患者药历
姓名：病历号：药历号：
出生年月：性别：男□女□
身高：cm 体重：Kg
民族：入院科室：入院时间：
吸烟：是□否□嗜酒：是□否□出院时间：
食物药物过敏史：联系方式：
付费方式：基本医保□商业医保□自费□职业/过去职业：
教育程度：小学及以下□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□
入院诊断：
出院诊断：
既往病史及用药史：
病程进展及用药情况：
本表说明：
1、“药历号”由药师编制统一的序列号，便于查询。
2、“付费方式”可能影响药物的选择，应如实填写。
3、“教育程度”与用药依从性有关，对于药师指导用药的影响较大，应如实填写。
4、“职业/过去职业”请填写目前从事职业，或退休前的职业。
患者所从事的职业可能影响疾病的进展。
住院患者药历（续）
本表填写说明：
表中所列指标及其正常值只是范例，可根据患者实际涉及的指标填写。
住院患者药历（续）
用药情况记录
本表填写说明：
1.药名用“通用名”格式书写。
2.用“→”表示剂量和用法同前，“↓”表示停药，剂量和用法变更时写出新的数据。
3.辅助检查指标结果在相应的日期下面列出，以便于查看所对应的用药情况。
药学服务记录
表1 （用于记录一次药学干预事件）
本表使用说明：
1.“问题点”列出治疗中存在的不足。
2.“S”记录患者对病症的描述。
3.“O”记录药师观察到的客观信息，包括患者的行为、表情、检验数据、处方内容、保险信息等，以及药师的说明和药师问患者的问题。
4.“A”记录药师所采取的行动和观察计划，包括治疗效果的观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育，或暂时解释不清、有待进一步药学研究等。
表2 （用于记录对一位患者的全程干预）
药学服务小结
药师签名：日期：
药师小组讨论记录
参加人：日期：。