临床药师药历模板
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临床药师药历模板
出院诊断：
临床诊断要点：
病史摘要：
体格检查：
辅助检查：
治疗原则：
主要治疗药物：
药名
用法用量
实验室数据
药 物 治 疗 日 志
药 物 治 疗 总 结
临 床 药 师 评 语
药历首页
建立日期： 年 月 日建立人：
姓名
性别
出生日期
年 月日
住院号
住院时间：年月日
出院时间年月日
籍贯
民族：
工作单位：
联系方式
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。
临床诊断要点：
病史摘要：
体格检查：
辅助检查：
治疗原则：
主要治疗药物：
药名
用法用量
实验室数据
药 物 治 疗 日 志
药 物 治 疗 总 结
临 床 药 师 评 语
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建立日期： 年 月 日建立人：
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性别
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年 月日
住院号
住院时间：年月日
出院时间年月日
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体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。
临床药师书药历范文
临床药师书药历范文一、临床药师需要读哪些书《马丁代尔药物大典》（第37版）这是一本世界范围内的权威性药物大全，用药数据经全球临床用药实践检验及反馈，值得信任。
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《国家基本药物处方集》（2021年版）全三册，含国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）、国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）、国家基本药物临床应用指南（中成药）。
国家基本药物政策是新医改重要方案中的重要政策，《国家基本药物处方集》和《临床应用指南》是国家基本药物政策的重要配套出版物，本书涵盖了一系列与临床合理用药相关的内容，对于临床实践具有重要的指点意义。
《临床药物医治学》（第8版）经典的教科书之一，本书不只是美国等国家药学院临床药学训练的共用教科书，也是很多临床工作者有用的参考书。
包括总论、心血管疾病、呼吸性疾病、精神性疾病、妇产科疾病、皮肤病、肿瘤、养分、物质滥用、临床药物医治学病例分析共10本。
英文版已经更新到第10版。
《中国药历书写准绳与推举格式》（2021年版）该书为中国药学会医院药学专业委员会推出的药历书写标准格式，极具权威性和指点意义。
药历是临床药师的必备材料，具有重要的临床意义，该书满意了各阶段临床药师们对药历模板的需求，有了这么书，再也不愁写药历啦！二、临床药师的职责临床药师工作制度为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》精神，依据湖北省卫生厅医院等级评审实施细则及我院质量管理年活动的有关规定及要求，探究建立适合我院实际状况的医药护相互协作，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本方法。
药历书写模板-简-1(R)
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
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建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
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身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
药历书写模板-简-1(R)
药物作用
药物名称
剂量
给药方式
自拟或去掉
2.初始治疗方案分析：
对患者所患疾病既往治疗情况，疾病发展情况、控制情况、入院检查指标等分析患者的治疗重点，根据患者的个体情况分析个性化治疗应注意的要点。引导出初始治疗方案用药。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
药物名称
剂量
给药方式
自拟或去掉
2.初始治疗方案分析：
对患者所患疾病既往治疗情况，疾病发展情况、控制情况、入院检查指标等分析患者的治疗重点，根据患者的个体情况分析个性化治疗应注意的要点。引导出初始治疗方案用药。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
药历模板
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
病区患者姓名药历编号药物治疗明细可加页开始时间停药时间用法用量剂量调整调整时间备注病区患者姓名药历编号检验结果明细项目及正常值范围病区患者姓名药历编号辅助检查结果病区患者姓名病区患者姓名药历编号药物治疗总结病区患者姓名药历编号药学带教老师评语药学带教老师评语临床带教老师评语病区患者姓名
药历首页
建立日期：年月日档案号：建立人：
1.老年性高血压：
（1）非药物降压：控制体重、合理膳食、增加体力活动。
（2）药物降压：老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人，许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。
2.房颤心律心功Ⅲ级：
2010-10-19我院门诊血常规：WBC1.8×10~9/L NEU1.2×10~9/L HB101g/l PLT47×10~9/L。
2010-10-23 BNP：113.68↑ESR：7肿瘤四项：铁蛋白＞1650↑CRP 46.2↑抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子（-）肥达氏（-）WBC1.4↓PLT 32↓淋巴细胞绝对值0.3↓肾功能、电解质：钠135.5↓肌酸激酶25.0↓肌酸激酶同工酶1.5↓粪常规、尿常规（-）疟原虫（-）伤寒O、H凝聚价（-）D-D：0.6↑血气分析：PH 7.46 PCO233 PO295。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
病区患者姓名药历编号药物治疗明细可加页开始时间停药时间用法用量剂量调整调整时间备注病区患者姓名药历编号检验结果明细项目及正常值范围病区患者姓名药历编号辅助检查结果病区患者姓名病区患者姓名药历编号药物治疗总结病区患者姓名药历编号药学带教老师评语药学带教老师评语临床带教老师评语病区患者姓名
药历首页
建立日期：年月日档案号：建立人：
1.老年性高血压：
（1）非药物降压：控制体重、合理膳食、增加体力活动。
（2）药物降压：老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人，许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。
2.房颤心律心功Ⅲ级：
2010-10-19我院门诊血常规：WBC1.8×10~9/L NEU1.2×10~9/L HB101g/l PLT47×10~9/L。
2010-10-23 BNP：113.68↑ESR：7肿瘤四项：铁蛋白＞1650↑CRP 46.2↑抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子（-）肥达氏（-）WBC1.4↓PLT 32↓淋巴细胞绝对值0.3↓肾功能、电解质：钠135.5↓肌酸激酶25.0↓肌酸激酶同工酶1.5↓粪常规、尿常规（-）疟原虫（-）伤寒O、H凝聚价（-）D-D：0.6↑血气分析：PH 7.46 PCO233 PO295。
药历的书写
血压mmHg
工作单位
体重（kg）
身高^2（m）
邮编
体重指 数
体表面 积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
S=0. 0061×H（cm）+0. 0124×W（kg）-0. 0099 S=H（cm）×W（kg）/3600，所得的值再求平方根
教学药历的内容
首页
——主诉和现病史
➢主诉：主要症状或体征+持续时间
定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是 本次就诊最主要的原因及其持续时间
➢现病史：起病情况、主要症状、病情的发展 与演变、诊疗经过
➢体格检查：尽量写阳性体征,不要漏掉有意义 的阴性体征
➢辅助检查：本次入院前检查结果
教学药历的内容
——既往病史
首页
本次入院以前的病史情况：预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾
教学药历的内容
药物治疗总结
✓ 患者出院后继续治疗方案和用药指导
（出院后继续治疗的药物、服药时间、疗程、 药物不良反应及注意事项）
✓ 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
（复诊时间、检测指标如血压、血糖、肝肾功 能、电解质等）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
教学药历质量点评
项目
——入院诊断 ——出院诊断
教学药历的内容
首页
——初始治疗方案分析
✓ 初始治疗药物（长期医嘱与临时医嘱）
➢ 药品名称、规格、剂量、给药途径、给药时间
✓ 初始治疗方案分析
➢ 简单概括病情 ➢ 治疗原则 ➢ 逐类药物分析（药物的适应症、禁忌、用法用量）
临床药师-药历模板
2019-7-26（D3）
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
(完整word版)肿瘤科药历范文
头孢唑林为第一代头孢菌素，抗菌谱广。作用机制为与细胞膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶酰化，细菌生长受抑制，以至溶解死亡。正常成人的血消除半衰期(t1/2β)为1.5～2小时，老年人中可延长至2.5小时。肾衰竭患者的t1/2β可延长，本品在体内几乎不代谢;原形药通过肾小球滤过,部分通过肾小管分泌自尿中排出。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g。该患者不仅选用抗菌药不适宜，剂量也太大，建议停用。
药历首页
建立日期：临床药师：
姓名
性别
出生日期
民族
家庭住址：
工作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ位：
联系方式：
入院时间
2009年11月28日
出院时间
2009年12月10日
住院科室
内×科
住院号
200921575
身高(cm)
172
体重(kg)
55
体表面积
1.67m2
KPS评分
60
血压mmHg
125/80mmHg
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
药物分析：
左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡。本品主要以原形自肾排泄，在体内代谢甚少。肾功能减退者，需根据肾功能调整给药剂量。由于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药者多见，应在给药前留取尿培养标本，参考细菌药敏结果调整用药。本品与非甾体类抗炎药芬布芬合用时，偶有抽搐发生，因此不宜与芬布芬合用。
床边B超：前列腺轻度肥大伴少量纤维化，双肾、膀胱未见明显异常。
考虑患者肾功能不全，二氧化碳低表示肾衰竭，酸中毒，二氧化碳结合率明显降低。今日将
用药情况：
今日将五水头孢唑啉钠换为5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星0.3g iv gtt qd
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建立日期：临床药师：
姓名
性别
出生日期
民族
家庭住址：
工作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ位：
联系方式：
入院时间
2009年11月28日
出院时间
2009年12月10日
住院科室
内×科
住院号
200921575
身高(cm)
172
体重(kg)
55
体表面积
1.67m2
KPS评分
60
血压mmHg
125/80mmHg
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
药物分析：
左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡。本品主要以原形自肾排泄，在体内代谢甚少。肾功能减退者，需根据肾功能调整给药剂量。由于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药者多见，应在给药前留取尿培养标本，参考细菌药敏结果调整用药。本品与非甾体类抗炎药芬布芬合用时，偶有抽搐发生，因此不宜与芬布芬合用。
床边B超：前列腺轻度肥大伴少量纤维化，双肾、膀胱未见明显异常。
考虑患者肾功能不全，二氧化碳低表示肾衰竭，酸中毒，二氧化碳结合率明显降低。今日将
用药情况：
今日将五水头孢唑啉钠换为5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星0.3g iv gtt qd
临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP
教学药历首页专业：抗感染建立日期：2012 年5 月27 日建立人：XXX姓名姚XX 性别男出生日期1939 年2月7日住院号933XXX 入院时间2012年 5 月4 日出院时间2012 年 5 月21 日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡家庭电话：无联系地址：重庆市九龙坡区手机号：XXXXXXXXXXXX身高(cm)：172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m2) 24.3血型：O型血压(mmHg) 90/60 体表面积(m2) 1.73不良嗜好（烟、酒、药物无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。
依赖）主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。
现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。
期间自测体温最高至39.5℃。
无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。
自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。
查体：T 37.9℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。
神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。
药历的摘抄
临床药师： 王卓
病历中药师记录的主要内容：
1. 病人入院前的主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现；
2.
3.
在病人药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择 及处置方面的口头或书面会诊服务；
医生口述的直接来源于药师的医嘱；
4.
5. 6. 7. 8.
9.
就用药医嘱进行的说明解释；
有关用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整； 病人已用药品（包括试验用药）； 授权监测的已出现或潜在的药物相关问题； 药物治疗监测所见；
干预
日期 凯复定 大扶康 稳可信 速尿 亚星 力确兴 泰能
5.12
5.14
5.17
5.18
5.21
0.5g＋5％GS 250ml qd 2.25g+0.9％NaCl 100ml bid 0.2g+5％GS 250ml qd改用＋0.9％NaCl 100ml bid 0.5g q8h
血常规 WBC(×10 ) 10.94 GRAN 75.7 生化 3.9 尿素 55 肌酐 葡 萄 糖 6.3 (mmol/L) 钾(mmol/L) 5 钠(mmol/L) 1.4 氯(mmol/L) 102 肝功 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) ALT（U/L） AST（U/L） r-GT（U/L） 万古霉素监测
既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载 药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾 病的药物选择及疗效分析。
现用药史
• 首先必须对现病史加以描述，在此基础上同 步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体 征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包 括疗效及不良事件。
建议药物治疗计划
• 本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出 建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室 检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能 状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药 物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物 相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能 需有定量监测指标。
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药历首页
建立日期： 年 月 日建立人：
姓名
性别
出生日期
年 月日
住院号
住院时间：年月日
出院时间年月日
籍贯
民族：
工作单位：
联系方式
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。
出院诊断：
临床诊断要点：
病史摘要：
体格检查：
辅助检查：
治疗原则：
主要治疗药物：
药名
用法用量
实验室数据
药 物 治 疗 日 志
药 物 治 疗 总 结
临 床 药 师 评 语
建立日期： 年 月 日建立人：
姓名
性别
出生日期
年 月日
住院号
住院时间：年月日
出院时间年月日
籍贯
民族：
工作单位：
联系方式
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，心功能I级。
出院诊断：
临床诊断要点：
病史摘要：
体格检查：
辅助检查：
治疗原则：
主要治疗药物：
药名
用法用量
实验室数据
药 物 治 疗 日 志
药 物 治 疗 总 结
临 床 药 师 评 语