(完整版)临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP
药历书写(临床药师应如何规范的书写药历)总结
HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史）
He reports that a rash began yesterday. He also complains of feeling depressed, lacking energy, waking up early in the morning and not being able to go back to sleep, a decreased appetite, and a general lack of interest in everything, including his job and his family for the last 6 weeks. Although he has several medical problems, he has been doing well prior to this episode.
和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
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六、SOAP药历模式
美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学
院pharm.D教学中教授并延用至今的 SOAP 模式，是 一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序 扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程 ，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性 时，能够迅速准确地掌握患者的情况
• 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、
医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。
系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心 并记录的信息。
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三、以用药指导为目的的药历
主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、
用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些 信息评估药物-药物,药物-疾病间的相互作用，判断患 者服药的依从性和下一次取药的大概时间。 建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。
《临床药师通科培训大纲》
一、临床药师通科培训大纲临床药师培训分为通科培训与专科培训二个阶段进行。
临床药师通科培训主要是为医疗机构药剂师提供药学服务基本技能的培训。
为此，特制定本培训大纲，以指导参加培训的药剂师进行临床药师通科培训。
临床药师通科培训采用集中培训方式,培训时间为6个月。
一、培训对象具有高等医药院校药学专业大专毕业以上学历，取得药师以上药学专业技术职务资格，并在医疗机构连续参加临床药物治疗工作满二年的医疗机构药师。
二、临床药师通科培训的目标药师在完成通科培训后，应在审核处方、用药医嘱以及抗感染药物临床应用和慢病药物治疗管理方面具备基本药学服务能力：1、掌握常用抗感染药物临床应用专业知识与技能,熟悉抗感染药物临床应用监测方法与指标控制;2、了解指定学习病种的临床基本诊疗过程与初步知识；3、具有独立完成处方及医嘱用药审核的能力;4、掌握指定学习病种常用药品的相关知识，并能应用于临床药物治疗；5、掌握对特殊生理、病理人群开展基本药学服务的技能；6、具有与医疗团队沟通技能，为患者提供用药指导的能力,能够参与常见慢性病药物治疗管理.三、培训方法（一）培训应在省级以上卫生计生部门认定的临床药师培训基地进行。
(二）培训周期为六个月，培训实际工作(学习）日累计不得少于25周,总学时980学时，其中临床实践时间880学时,理论学习时间100学时。
（三）培训老师：学员培训所有轮转科室均应配备有专职临床药师，分别与所在科室一名具有中级以上专业技术职称的临床医师组成带教组,共同完成一组学员（2-3名）的培训带教，全部轮转科室的带教组中至少应有一位已经取得临床药师培训师资资格的临床药师负责学员培训带教，其他带教组协助带教。
（四）临床轮转科室及时间安排科室时间（周) 临床微生物科 1药学部（含静脉用药调配中心)呼吸内科、ICU病区、外科或感染性疾病科1 12其它指定学习病种相关临床科室11总计25感染科病区收治病患病种能够满足抗感染药物培训时，可在感染科培训，不需要再专门安排在其他临床科室轮转，医院感染科病区收治病人病种不能满足抗感染药物培训时，可在呼吸内科、ICU病区、外科等病区任选一个临床科室轮转.其它指定学习病种相关临床科室系指收治指定慢病学习病种的临床科室,例如指定学习病种为“高血压"时，应在心血管内科轮转。
CAP药历分享共51页
呼吸道感染依然严重威胁人类生命
世界范围内，呼吸道感染仍是严重的医疗问题
（以美国为例）
• 每年患病人数3-4百万人 • 就诊人数1千万人次 • 60万病人住院治疗 • 4万5千人死亡 • 75%病人不适当使用抗生素
（Intern J Tuber Lung Dis 1997,Jul）
社区获得性呼吸道感染(CARI)
CAP往往合并细菌和非典型病原体或 病毒感染。
（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军 团菌等，根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平 明显升高而诊断。）
社区获得性肺炎临床诊断依据
1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛
2．发热 3．肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴
2012.10.05检查回报 肝功能 ALT 53u/L GGT 74u/L 肾功能以及心肌酶谱：正常 电解质：正常 超敏C反应蛋白：10.2mg/L
简要病程 2012.10.06
患者神清，精神好，咳嗽，咳痰较前明显缓解。查体：双 肺呼吸音乃粗，右肺可闻及多量湿性罗音。
治疗方面：目前抗生素治疗有效，考虑患者结核可能性小 ，继续维持目前治疗。
细胞核左移 5．胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或
间质性改变，伴或不伴胸腔积液
以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可 建立临床诊断
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾 病，其致病原的的组成和耐药性在不 同的国家、不同地区之间存在着明显 的差异，而且随着时间的推移而不断 变迁。近年来，由于社会人口的老龄 化、免疫损害宿主增加、病原体变迁 和抗生素耐药率上升等原因，CAP的 诊治面临许多新问题。
临床药师抗感染专业培训计划
抗感染专业临床药师培训计划一、理论知识培训要求专业知识理论课≥200学时，参与学术讲座20次。
专业知识理论课的具体课程要求见表1-1，理论学习听课记录表见附表1，专业理论学习内容记录表见附表2，专题讲座、其他学术会议听课记录见附表3，专题讲座（学术会议）学习内容记录表见附表4。
表1-1 专业理论知识培训课程要求课程名称题目学时要求临床药师规章制度相关培训3学时≥20学时岗前培训医院医疗安全管理规定3学时医疗保险政策3学时避免医疗纠纷的策略3学时急救知识与心肺复苏3学时病案首页书写要求3学时病历书写规范及不良事件上报2学时医院药师医院药学学科管理与人才培养2学时≥20学时管理医院药事管理体系建立及实施2学时信息化建设在临床药师实践中的应用2学时抗菌药物临床监管的措施与办法2学时抗菌药物合理使用2学时合理用药与医疗事故鉴定2学时门诊处方合理用药监管体系及实施2学时麻精药品管理及疼痛合理用药2学时药物不良反应监测与管理2学时治疗药物监测与个体化用药2学时特殊人群个体化用药2学时临床药师临床药师如何有效与医、护、患沟通2学时≥20学时培训基础临床药学查房要素与技巧2学时临床药学服务中的药学伦理2学时药学服务中的道德体观2学时文献检索与文献阅读报告2学时临床药师如何组织病例讨论2学时临床药师如何撰写病例分析报告2学时临床药师如何书写教学药历2学时临床药师如何参与临床会诊2学时临床药师如何准备案例考核2学时诊断学体格检查4学时≥30学时基础病历书写2学时常见的临床症状4学时问诊的基本方法与技巧2学时临床常用血液学、体液检测等3学时微生物学基础知识3学时微生物标本的采集、送检与处理2学时抗菌药物过敏试验方法及结果的解读2学时常见致病微生物的临床分离率及耐药3学时情况细菌的耐药机制3学时胸部X线片、胸部CT等常用检查报告2学时单的解读抗感染药物抗感染药物概论6学时≥30学时相关理论抗菌药物的药动学、药效学及治疗药2学时知识物监测抗感染药物的过敏试验2学时抗感染药物的配伍2学时抗感染药的吸收、分布、和清除4学时不同病原菌感染时的抗菌药物选用6学时抗感染药物的联合应用原则3学时抗感染药物使用的疗程3学时临床药学社区获得性肺炎治疗指南3学时≥50学时实践医院获得性肺炎治疗指南3学时呼吸机相关性肺炎治疗指南3学时支气管扩张治疗指南3学时慢性阻塞性肺疾病治疗指南3学时侵袭性肺部曲霉菌感染治疗指南3学时泌尿系统感染治疗指南3学时急性胆囊炎治疗指南3学时细菌性肝脓肿治疗指南3学时血流感染治疗指南3学时脓毒血症治疗指南3学时细菌性脑膜炎治疗指南3学时脑脓肿治疗指南3学时儿童患者抗感染药物的合理使用3学时妊娠期女性抗感染药物的合理使用3学时肝功能不全患者抗感染药物的合理3学时使用肾功能不全患者抗感染药物的合理3学时使用其他教材培训大纲授课或参与学术讲座等≥30学时二、实践技能培训要求（一）科室轮转在所在培训医院选择不少于3个科室【呼吸内科、感染内科、肾病内科、烧伤科、普通外科、心胸外科、神经外科、泌尿外科、重症监护室（ICU）、儿科等科室】进行培训。
临床药师-药历模板
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得
抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得临床护士理论技能总结经我多年的临床经验施今墨对药临床经验集护士临床工作经验总结篇一：0012 临床药师培训基地带教工作的经验与体会临床药师培训基地带教工作的经验与体会张威甄健存李静、毛璐、卞静北京积水潭医院100035[摘要]：北京积水潭医院作为2005年12月卫生部批准的19家临床药师培训基地之一，至今已培养4批学员，共9人。
现将带教经验从教学目标的制订、培训计划的执行、培训方式、教学方法、理论学习、技能培训、经验与体会等方面进行总结，供临床药师的带教老师交流分享。
[关键词]：临床药师临床药师培训基地教学卫生部与国家中医药管理局于2002-01-21联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中，提出了药学部门开展临床药学工作的要求,目的在于规范药事管理,促进合理用药,提升药物治疗水平,维护病人权益[1]。
为适应医疗改革发展对临床药学人才的需要,推动临床药师培养工作。
北京积水潭医院作为卫生部批准的首批19家临床药学培训基地之一，至今培养了四批学员。
现就抗感染专业带教心得小结如下。
1 制订培训计划,明确培训要求1.1了解学员的基础，因材施教进入临床药师培训基地的学员教育背景参差不齐，学历教育从大专到博士，有药学专业背景也有临床专业背景的学员，工作年限从2、3年到10余年，因此了解学员的基础及培训目的有利于带教老师合理安排学习内容和学习方式，如硕士毕业工作年限短的学员，学习能力强但药学及临床经验少就尽量多安排实践学习，查阅文献和专业知识的补充作为作业布置。
对于药剂科工作年限长的学员，教学过程中应注重药物知识的应用部分教学，发挥其药学知识丰富的所长，而减少其临床课题设计思路和查阅英文文献进行综述的内容。
这样可以在有限的时间内尽可能将学员的特点与临床工作相对接，为出基地后能迅速独立工作做准备。
1.2根据特点明确培训目标，制定培训计划1.2.1培训目标：培训目标是通过基地的学习后能够胜任临床药师的工作。
卫生部抗感染专业临床药师培训实践与体会
卫生部抗感染专业临床药师培训实践与体会摘要】目的：为临床药师参加培训及参与临床工作提供参考。
方法：回顾笔者参加卫生部临床药师培训学习经历，探索临床药师学习及今后参与临床工作的方式和方法。
结果与结论：临床药师必须具有扎实的理论基础，开阔的临床思维，良好的沟通能力，才能更好的参与临床工作。
【关键词】临床药师临床实践培训体会抗感染专业【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0077-02伴随着国家医药卫生事业的飞速发展和医疗制度改革的不断深入，人们对用药安全意识的不断加强，新药上市品种的不断增多，同时患者对临床合理用药也提出了更高的要求，为了更好的提供药学服务，加强临床药师的培养非常重要[1]。
卫生部于2006年1月起试点建立一批临床药师培训基地，开展临床药师培训工作，笔者有幸参加2012年卫生部第七期临床药师培训——抗感染专业1年全脱产进修学习，现将培训学习的体会及方法介绍给大家，供同行参考。
1 理论学习是基础参加临床药师培训的学员培训前大都在药房工作，临床接触少，而且由于自身所受教育的影响，临床医学知识相对匮乏，故扎实的理论学习是临床药师进入临床培训的基石。
学员在进入临床之前，有一个月的时间集中进行理论学习，主要学习诊断学、医学心理学、医学伦理学、沟通与技巧等。
理论学习的时间很短，内容很多，这一个月的时间远远不够，所以需要日后慢慢复习。
笔者在1个月的理论学习之后，到临床科室收集常用抗菌药物的药品说明书，深入学习抗菌药物的抗菌谱、药理作用、不良反应等，为进入临床做准备；同时利用空闲时间学习《内科学》中呼吸系统疾病的诊断、临床体征、实验室检查、治疗方案等，并查阅文献，搜集相关疾病的诊疗指南，为下一步进入临床工作打好基础。
2 参临床实践是重点临床药师的工作之一是建立临床与药学沟通的桥梁，临床实践是临床药师培训的重点。
2.1 参与临床查房，建立临床思维临床药师参与临床实践，参与临床药物治疗，必须具备一定的临床知识和临床思维[2]，临床药师参与查房是其参与临床实践、建立临床思维的第一步。
抗感染专业临床药师临床实践内容-PPT精选文档
禁 忌 症 用 药 问 题
是否需要临床药师？
选 甲状腺肿物行甲状腺左叶加峡部切除术 药 错 误 给 药 时 间 等 问 题
是否需要临床药师？
配 伍 禁 忌 和 联 合 应 用
是否需要临床药师？
给 药 剂 量 、 浓 度 等 问 题
是否需要临床药师？
药师参与临床治疗的趋势已不可 逆转，关键问题已不是参不参与，
本科4人中有3人在职硕士在读
有3人参加了卫生部临床药师培训
专人专职专科
专业：呼吸、肿瘤、消化、心内、普外、烧伤整形等
我院临床药学概况
1.配有多台电脑、投影仪、复印打印机传真一体机等， 能接入外网和本院内网
2.合理用药软件：PASS、大医通、新编临床用药参考等 3.配备各种参考书籍等 4.开展临床药学工作的相关制度文件等
临床药师的工作内容和技巧：参与会诊和病案讨论
1.有备无患 a.一定的知识储备 b.有一定的专业领域 c.接到会诊通知后的准备 2.熟悉病情，记录关键内容 a.会诊目的（协助诊治，用药纠纷） b.记录内容：病人基本情况，具体用药（合并用药） 情况，治疗经过，用药效果，出现的问题，辅助 检查，肝肾功能等；其他专家意见等等 3.会诊发言要点：参考并结合其他专家的观点，专 家倾向性，能回答… 4.事后记录总结
XXX尝试了20多种目前国内顶级的抗生素，没
有任何效果。最后，XXX使出了最后“一招儿” 从外国引进的、目前对付耐药细菌最强的王牌 抗生素-美洛西南。”
脑膜脓毒性金黄杆菌
news.qq/a/20190121/001653.htm
是否需要临床药师？
抗 菌 药 物 分 类 错 误
是否需要临床药师？ 青霉素类药物的皮试问题： 必须做皮试，有青霉素过敏史者 严禁应用青霉素类药物。
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教学药历首页专业：抗感染建立日期：2012 年5 月27 日建立人：XXX姓名姚XX 性别男出生日期1939 年2月7日住院号933XXX 入院时间2012年 5 月4 日出院时间2012 年 5 月21 日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡家庭电话：无联系地址：重庆市九龙坡区手机号：XXXXXXXXXXXX身高(cm)：172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m2) 24.3血型：O型血压(mmHg) 90/60 体表面积(m2) 1.73不良嗜好（烟、酒、药物无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。
依赖）主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。
现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。
期间自测体温最高至39.5℃。
无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。
自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。
查体：T 37.9℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。
神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。
既往病史：患者平素身体健康。
一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。
给予口服消炎止痛药(具体不详)。
否认“冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。
预防接种史按规定。
否认食物及药物过敏史。
否认手术外伤史。
否认放射性物质及化学毒物接触史。
既往用药史：患者平素体健，一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。
给予口服消炎止痛药(具体不详)。
一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物，症状无明显好转。
家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。
有吸烟史40年，每日约20~40支，已戒烟两年。
偶有饮酒。
已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液3、肺部肿瘤？出院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液初始治疗方案：沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液100ml vd 5.4注射用阿魏酸钠+ 5%葡萄糖注射液100ml vd 5.4乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液600mg vd 5.4复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺10g+氯化钾注射液(10%) 7.5ml + 维他利匹特Co 10ml vd 5.4初始治疗方案分析抗感染治疗：患者，老年男性，起病急，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现，血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。
胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液。
根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。
社区性获得性肺炎(CAP)，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。
患者有吸烟史40年，年龄较大，且已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。
因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。
根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.呼吸喹诺酮类。
鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗效不佳，住院医师选择了呼吸喹诺酮“左氧氟沙星”作为抗感染初治药物，给药方案为600mg ,QD ,VD，该给药方案符合喹诺酮类药物的药动学/药效学特点，能取得最佳的抗菌效果。
祛痰治疗：患者为老年男性，咳黄色脓痰，静脉给予祛痰药盐酸氨溴索以化痰和促进痰液排出，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况。
初始药物治疗监护计划：①主动与患者交流，建立良好的医患关系；②监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。
③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；每三天监护血常规、血沉、CRP、肝功能、尿常规及肾功能，7-10天复查胸部X片或CT。
④及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出相应的调整。
平喘化痰治疗监护计划：①每日观察并记录患者咳嗽、咳痰情况，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化，以评估祛痰药疗效。
②同时注意询问患者是否有头痛、胃肠道不适、视力、心律失常等表现，必要时行心电图、血电解质和肾功能检查，以监测药品不良反应。
其它主要治疗药物：莫西沙星注射液400mg ivgtt qd 5.5 -5.21桃金娘油胶囊300mg p.o. tid 5.5 -5.21愈美片2片p.o. tid 5.5 -5.21注射用炎琥宁400mg + 5%葡萄糖注射液250ml vd qd 5.8-5.21 注射用头孢呋辛钠1.5g + 0.9%氯化钠注射液100ml vd bid 5.8-5.21 沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液20ml iv bid 5.12-5.16药物治疗日志2012年5月4日(入院d1)患者，男，73岁，因“发热、咳嗽伴右侧胸痛1周”于2012年5月4日22点入院。
入院诊断：1. 社区获得性肺炎；2. 右侧少量胸腔积液；3. 肺部肿瘤？诊断要点：①社区获得性肺炎患者，老年男性，病程短，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现，查体无特殊，周围血象白细胞及中性粒细胞计数明显增高。
胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，故考虑社区获得性肺炎诊断，可完善痰培养，必要时行血培养以明确病原菌。
②右侧少量胸腔积液患者胸片示右肺肋膈角稍钝，肺部炎症伴胸腔积液可能性大，但患者为老年男性，有吸烟及肺癌家族史，故亦不排除恶性胸腔积液可能。
③肺部肿瘤？患者老年男性，有吸烟史及肺癌家族史，胸片示右肺门增大，故不除外肺部肿瘤可能，可行癌谱、痰找脱落细胞等检查以明确。
抗炎治疗后可复查胸部平片或行胸部CT检查看病灶是否吸收。
2012年5月5日(入院d2)病情变化：患者诉间断咳嗽、咯白色粘液痰，伴右侧胸痛不适，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，最高体温37.7°，大小便正常。
查体：神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺不大。
胸廓正常、对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心腹（-），双下肢无水肿。
复查血常规示：WBC22.93 *109/L↑，RBC 3.68*109/L↓，Hb:115g/L↓，红细胞比容34.0 %↓，↑，N%: 96.3%↑。
余未见明显异常。
诊疗措施：将乳酸左氧氟沙星换为莫西沙星(400mg , ivgtt, qd)，加服桃金娘油(300mg , po.,tid)和惠菲宣(2片, tid)，余治疗同前；完善血培养、肝肾功、心电图等检查，待痰培养，胸部CT结果后明确下一步诊疗计划；必要时做肺功能和纤支镜检查以协助诊断。
分析与监护：复查血象显示患者白细胞及中性粒细胞计数明显增高，病情进展迅速，故医师将“左氧氟沙星”换成喹诺酮类药物中抗菌谱最广的莫西沙星。
并增以口服的止咳祛痰药，以期迅速控制患者感染症状，并促进痰液排除。
2012年5月6日(入院d3)病情变化：患者仍诉咳嗽、咯白色粘液痰，伴右侧胸痛不适，但较前有所缓解，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，查体：体温36.6℃，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜正常。
颈软，气管居中，胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及散在湿罗音。
心腹（-），HR: 88次/min，双下肢无水肿。
诊疗措施：治疗同前。
分析与监护：密切观察患者病情变化，特别是特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。
注意监测患者皮肤，心血管系统可能的不良反应。
2012年5月8日(入院d4)病情变化：患者仍诉咳嗽、咯白色泡沫痰，但较前有所缓解，偶有右侧胸痛不适，无畏寒、发热、咯血、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。
查体：体温36.7℃，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜正常。
颈软，气管居中，胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及散在湿罗音。
心腹（-），HR: 90次/min，双下肢无水肿。
PPD皮试结果（-）诊疗措施：加用头孢呋辛和炎琥宁抗感染，辅以、化痰、止咳等对症处理。
继续痰找结核杆菌。
分析与监护：头孢呋辛属于头孢二代，和莫西沙星同属广谱抗菌药，抗菌谱略窄，由于两者抗菌机制不同，此类联用在理论上是可行的，但从2004版《抗菌药物临床应用指导原则》中的“抗菌药物的联合应用指征”来看，该患者联合使用抗生素的证据略显不足。
联合使用抗菌药物后更应密切观察患者的病情变化，监测可能出现的不良反应。
2012年5月12日(入院d8)病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。
双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。
辅查：痰未找到抗酸杆菌，痰未找到脱落细胞。
诊疗措施：治疗同前。
拟择期复查胸部CT及血常规，以评估患者抗感染治疗效果。
分析与监护：同前。
2012年5月16日(入院d11)病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。
双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。
辅查：血常规示WBC 8.94 *109/L，RBC 3.81*109/L↓，Hb:115g/L↓，PLT 466*109/L↑，N%: 86.3%↑，L%: 6.84%↓；复查胸部CT示：1. 右肺上叶及中叶炎症，部分肺实变，与前片(2012-5-5)比较稍有吸收；右肺下叶少许炎症，左肺上叶下舌段及双肺下叶少许纤维灶。