临床药师--药历的书写
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临床药师书药历范文
临床药师书药历范文一、临床药师需要读哪些书《马丁代尔药物大典》（第37版）这是一本世界范围内的权威性药物大全，用药数据经全球临床用药实践检验及反馈，值得信任。
为临床医师、药师供应最新、最精确的全球用药资讯。
该书编排新奇独特，有利于快速检索各种信息；且医药紧密结合，每一章先引见疾病，再引见药物，真正“医中有药，药中有医”。
《中国药典》（2021版）2021版《中国药典》是继我国1953年第一版药典以来的第十版药典。
这肯定是我国药学界的权威书籍，不解释~《中华人民共和国药典临床用药须知》《中国药典》配套丛书之一，收集药品品种众多，信息广博，内容科学、翔实，论述严谨、有序，具有较强的有用性和较高的权威性，是一部亲密结合临床实际、反映目前我国用药水平的优秀著作，也是广阔临床医务工作者案头必备的工具书。
《国家基本药物处方集》（2021年版）全三册，含国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）、国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）、国家基本药物临床应用指南（中成药）。
国家基本药物政策是新医改重要方案中的重要政策，《国家基本药物处方集》和《临床应用指南》是国家基本药物政策的重要配套出版物，本书涵盖了一系列与临床合理用药相关的内容，对于临床实践具有重要的指点意义。
《临床药物医治学》（第8版）经典的教科书之一，本书不只是美国等国家药学院临床药学训练的共用教科书，也是很多临床工作者有用的参考书。
包括总论、心血管疾病、呼吸性疾病、精神性疾病、妇产科疾病、皮肤病、肿瘤、养分、物质滥用、临床药物医治学病例分析共10本。
英文版已经更新到第10版。
《中国药历书写准绳与推举格式》（2021年版）该书为中国药学会医院药学专业委员会推出的药历书写标准格式，极具权威性和指点意义。
药历是临床药师的必备材料，具有重要的临床意义，该书满意了各阶段临床药师们对药历模板的需求，有了这么书，再也不愁写药历啦！二、临床药师的职责临床药师工作制度为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》精神，依据湖北省卫生厅医院等级评审实施细则及我院质量管理年活动的有关规定及要求，探究建立适合我院实际状况的医药护相互协作，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本方法。
药历的书写
血压mmHg
工作单位
体重（kg）
身高^2（m）
邮编
体重指 数
体表面 积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
S=0. 0061×H（cm）+0. 0124×W（kg）-0. 0099 S=H（cm）×W（kg）/3600，所得的值再求平方根
教学药历的内容
首页
——主诉和现病史
➢主诉：主要症状或体征+持续时间
定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是 本次就诊最主要的原因及其持续时间
➢现病史：起病情况、主要症状、病情的发展 与演变、诊疗经过
➢体格检查：尽量写阳性体征,不要漏掉有意义 的阴性体征
➢辅助检查：本次入院前检查结果
教学药历的内容
——既往病史
首页
本次入院以前的病史情况：预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾
教学药历的内容
药物治疗总结
✓ 患者出院后继续治疗方案和用药指导
（出院后继续治疗的药物、服药时间、疗程、 药物不良反应及注意事项）
✓ 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
（复诊时间、检测指标如血压、血糖、肝肾功 能、电解质等）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
教学药历质量点评
项目
——入院诊断 ——出院诊断
教学药历的内容
首页
——初始治疗方案分析
✓ 初始治疗药物（长期医嘱与临时医嘱）
➢ 药品名称、规格、剂量、给药途径、给药时间
✓ 初始治疗方案分析
➢ 简单概括病情 ➢ 治疗原则 ➢ 逐类药物分析（药物的适应症、禁忌、用法用量）
临床药师-药历模板
2019-7-26（D3）
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。
用药目的
治疗药物
剂量
途径
频次
起止时间
治疗心绞痛
硝酸甘油
1g
口服
ST
2019-7-26至2019-7-26
减轻关节疼痛
蝉乌凝胶膏
1贴
外涂
ST
2019-7-26至2019-7-26
治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。
静滴
QD
2019-7-24至2019-8-02
降压
替米沙坦片
20mg
口服
QD
2019-7-24至2019-8-07
初始治疗方案分析：
患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2019-7-25(D2)
症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。
辅助检查：
检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白 11.2↑。 生化检验报告：总蛋白 55g/L ↓，白蛋白 34g/L ↓，前白蛋白 218mg/L ，总胆红素 13.9umol/L ，直接胆红素 3.0umol/L ，丙氨酸转氨酶 21U/L ，天冬氨酸转氨酶 23U/L ，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶 6.90U/L ，γ-谷氨酰转移酶 133U/L ↑，碱性磷酸酶 91U/L ，乳酸脱氢酶 220U/L ，腺苷脱氨酶 12U/L ，岩藻糖甘酶测定 25U/L ，总胆汁酸 4.8umol/L ，甘胆酸 1.1mg/L ，胆碱脂酶 6094U/L ，超氧化物歧化酶 138U/ml ，葡萄糖 9.29mmol/L ↑，糖化白蛋白百分比 30.5% ↑，尿素 5.9mmol/L ，肌酐 99μmol/L ↑，尿酸 823umol/L ↑，血清胱抑素C 1.02mg/L ，视黄醇结合蛋白 54.7mg/L ，血管紧张素转移酶 88U/L ，同型半胱氨酸 13.8umol/L ↑，总胆固醇 3.56mmol/L ，甘油三酯 2.83mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.7mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.1mmol/L ，小密低密度脂蛋白 424mg/L ，载脂蛋白A1 0.95g/L ↓，载脂蛋白A2 21.5mg/dl ↓，载脂蛋白B 0.91g/L ，载脂蛋白C2 3.4mg/dl ，载脂蛋白C3 92.0mg/L ，载脂蛋白E 31.0mg/L ，游离脂肪酸 0.26mmol/L ，脂蛋白a 73mg/L 。 临检检验报告：上皮细胞 0个/ul ，pH值 6.0，尿比重 1.020，尿糖 1+P，尿酮体 -，亚硝酸盐 -，尿蛋白 -，尿白细胞酯酶 -，尿潜血 -，尿胆红素 -，尿胆原 -，维生素C -，尿微量白蛋白 5.0mg/L ，红细胞 0个/ul ，白细胞 1.00个/ul ，结晶 0个/ul ，管型 0个/ul ，颗粒管型 0个/ul ，透明管型 0个/ul ，小圆上皮细胞 0个/ul 。 生化检验报告：地高辛 0.30ng/ml ↓。 临检检验报告：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见到，粪便白细胞 未见到，粪脂肪滴 阴性，蛔虫卵 阴性，钩虫卵 阴性，鞭虫卵 阴性，霉菌孢子 阴性，原虫 阴性，包囊 阴性，蓝氏贾第鞭毛虫 阴性，夏-雷登氏结晶 阴性，隐血 阴性。 临检检验报告：全血粘度高切200/s 5.92mpas ，血浆粘度 1.27mpas ，血沉 8mm/h ，红细胞压积 0.45，红细胞聚集指数 9.79↑，红细胞变形指数 1.02，红细胞刚性指数 10.36，血沉方程k值 32.19，全血粘度中切50/s 7.56，全血粘度中切30/s 8.28mpas ，全血粘度低切3/s 12.43mpas ，全血粘度低切1/s 15.09mpas ，全血还原粘度高切 8.14mpas ，全血还原粘度低切 19.53mpas ↑。 免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸 1.53nmol/l ，甲状腺素 89.0nmol/l ，游离三碘甲腺原氨酸 4.10pmol/l ，游离甲状腺素 17.6pmol/l ，促甲状腺素 3.33uIU/ml ，甲状腺球蛋白抗体 40.4U/ml ，甲状腺过氧化物酶抗体 60U/ml ，前列腺特异性抗原 1.10ng/ml ，复合前列腺特异抗原 0.56ng/ml ，游离前列腺特异抗原 0.54ng/ml ，游离/总PSA比值 0.491，甲胎蛋白AFP 5.5ng/ml ，癌胚抗原CEA 4.55ng/ml ，糖类抗原CA19-9 30.3U/ml 。
浅析临床药师如何开展药历书写工作
无论患者在哪家医院就诊，药师都可以通过微机调阅患者的药
历，为制订治疗方案提供参考。 在工作中绝大部分患者说不清楚自己既往的用药史。药历 应当能够全面、系统地反映患者的用药历史，而且要载有具备参 考价值的临床检查、诊断等内容，成为医疗文书的一部分。简言 之【３】，药历与病历密不可分，“你中有我，我中有你”，只是侧重点 不同而已。 ５药历的基本格式内容与要求 药历是临床药师在药学服务实践中形成的一种药物治疗过 程记录。国外同行已取得了建立和使用药历的经验，国内同行也
范格式作出描述、总结和抄录，同时签字并永久保留。 ６．４临床药师一般应在早查房之前到办公室，调阅本病区 患者近期的病历、临床检验结果、血药浓度监测结果，然后结合
患者病情的发展，思考患者下一步的治疗方案。查房时，临床药
师与医师一起巡视患者，对每个患者的临时医嘱和长期医嘱进 行调整，对患者可能出现的药物不良反应（ＡＤＲ）以及患者用药 的相互作用进行逐个讨论。查房结束后，临床药师返回办公室，
浅析临床药师如何开展药历书写工作
邓建民刘学敏
（汉中市人民医院，陕西汉中７２３０００）
【摘要】药历（ｍｅｄｉｃａｄｏｎｒｅｃｏｒｄ）是用药的历史。药历在整
个临床药学服务过程中起着不可替代的作用，医院的治疗药 物监测（ＴＤＭ）、药品不良反应（ＡＤＲｓ）监测以及药物相互作
作用等方面的材料，因为《药品管理法》对此没有硬性规定。许多 医师只重视药物的用法用量、禁忌、不良反应，而忽略药物的药 理毒理、药代动力学、药物的相互作用，这就给药物配伍和个体 给药埋下了隐患。近年由于医药市场竞争激烈，流通领域开始混
药物治疗方案的理解与感想。除客观记录部分外，还可包括药疗 中药师的思维、判断和意见等。 药历大致可以分为门诊药历、住院药历、出院带药指导药
教学药历的书写
• 现病史
• “主诉”起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗 经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
• 既往病史
• 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾、控 制情况。
• 家族史
–主要记录家族中直系亲属的遗传性或传染性疾病情况，明 确家族性性疾病的危险因素。
初始药物治疗监护计划
– 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 – 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计 划，在“药物治疗日志”中记录。 – 主要从治疗的有效性和安全性两个方面来拟定药物治疗监护计划。 • 有效性：①药物本身的药效性条件——药物疗效的性质（病因治疗、 对症治疗、预防治疗等）；药物推荐选用的级别（第一线药物或首 选药、第二线药物或备选药）②机体反应有效性的程度——治愈、 缓解、无效及相应监测指标。 • 安全性：①药物本身的安全级别---特殊管制药品(毒、麻、精、放、 易制毒等)、抗生素管理级别、剂量的数量级（g/mg/ug）、生物活 性烈度等。②机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症 的覆盖程度、对注意事项的执行情况。③效益/风险==安全性大小的 评估等。
–S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物 过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； –O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种 生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓 度监测值等； –A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分 析与评价； –P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、 给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议
教学药历的书写规范
教学药历
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
(带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料,是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料.参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法,以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等);
（2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
（3) 用药记录:药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应;
(4）药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人:
附2：教学药历质量缺陷评价表(修改版）。
临床药师--药历的书写
19
药 物 治 疗 日 志（每日的情况）
主 诉： 病人自觉症状的变化，情绪、心理状态，饮食、睡 体：体征的改变
14
监 眠、大小便情况，可根据病情需要记录
查
护 计 辅助检查：各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 划 诊 断：对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据 实 施 疗效观察及分析 情 不良反应 况 用药情况 用药方案的补充或修改
环境因素
子女健康及疾病情况
家族史：
过敏史：
不良反应
15
1 2
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
病史特征
症 状 征
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
临床诊断要点：
体
辅助检查
治疗原则：
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
16
3
主要治疗药物：
药品通用名（商品名）
病人的依从性 临床药师对用药情况的干预
20
药 物 治 疗 日 志（出院时情况）
主诉： 病人自觉症状的变化 查体：体征的改变 用 法 量 用药教育 用 疗 程 用药目的 注意事项
14
相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归 治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况 监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
10
药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见
11
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用药指导为目的的药历
国外模式
问题为线索的模式 IC卡模式 SOAP模式的药历
药 历
国内模式
主观性资料:包括患者的主诉和病 史、过敏史、药物不良反应史、 既往用药情况、家族病史、个人 习惯、是否吸毒
客观性资料:对患者检查的客 观记录，包括生命体征、生 化指标、血药浓度、影像学 检查结果、血和痰培养结果， 检查和治疗费用
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
10
药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见
11
三、我院药历的书 写
气流受限 具有可逆性
需要记录药历的基本条件
药历各部分书写的具体内容
需要记录药历的基本条件
患者有一种或多种慢性疾病 需要长期药物治疗 可能需要根据患者的病理生理状况调整剂量， 避免不良反应 存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能
病人的依从性 临床药师对用药情况的干预
20
药 物 治 疗 日 志（出院时情况）
主诉： 病人自觉症状的变化 查体：体征的改变 用 法 量 用药教育 用 疗 程 用药目的 注意事项
14
相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归 治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况 监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
外伤
民族：
药物名称 体重（Kg）／身高2(m2) 用药疗程 体重(kg)
体重指数
工作单位：
手术双亲健康及疾病情况
药
物
血型
特别是与现病有密切关系的疾病 血压mmHg 兄弟、姐妹健康及疾病情况
食 不良嗜好（烟、酒、 药物依赖）
既往病史： 既往用药史：
物
用药剂量
疗 效
药历的书写
主要内容
一、药历的定义
二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。
是临床药师对患者药物治疗过程的记录 及对药物治疗过程的干预、评估以及对 患者的用药指导和教育的记录
二、药历的书写模 式
药物治疗为主的药历
环境因素
子女健康及疾病情况
家族史：
过敏史：
不良反应
15
1 2
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
病史特征
症 状 征
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
临床诊断要点：
体
辅助检查
治疗原则：
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
16
3
主要治疗药物：
药品通用名（商品名）
5
22
S
SOAP
O
A
P
治疗方案:包括用法用量、服 药时间、发药数量和用药指导， 应对患者继续观察的项目
医师的临床诊断
国内药历的书写
药历格式
中国医院协会 药事管理专业委员会
6
药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：
姓名
性别
出生日 期
年 月 日 住院号
住院时间： 籍贯：
联系方式 身高(cm) 血型
年
月
日 民族：
至少符合上述条件中的两个
13
药历各部分书写的具体内容
基本情况介绍
药物治疗日志
药物治疗总结
1
2
3
4
5
入院
每日
出院
药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：
1
姓名
既往的健康状况 出生日 性别
期
年 月 日 住院号
住院时间： 籍贯：
联系方式 身高(cm)
出院时间 年 月 日 年 月 日 过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）
19
药 物 治 疗 日 志（每日的情况）
主 诉： 病人自觉症状的变化，情绪、心理状态，饮食、睡 体：体征的改变
14
监 眠、大小便情况，可根据病情需要记录
查
护 计 辅助检查：各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 划 诊 断：对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据 实 施 疗效观察及分析 情 不良反应 况 用药情况 用药方案的补充或修改
17
4
药物治疗日志
症状
体征
辅助检查
诊断
用药
药 物 治 疗 日 志（入院时情况）
4
主
诉： 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 ☻ 起病的情况与发病时 或（和） 体征及其持续时间 间
☻ 主要症状的特点 现 病 史：记述患者患病后的全过程，即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因 ☻ 病情发展与演变 ☻ 对患者用药依据的阐述 查 体：体征的检查情况 临床药师针对具体患 者在药物治疗过程中 ☻ 伴随症状 ☻ 不同药物治疗方案的分析 可能的疗效及不良反 辅检结果: ☻ 治疗经过 及遴选建议 应出现的情况，提前 ☻ 病后一般情况的变化 用药方案的确定制定出的监测方案 用药情况 用药分析 用药监护计划
出院时间 工作单Biblioteka ：年月日体重(kg) 血压mmHg
体重指数
不良嗜好（烟、酒、 药物依赖） 既往病史：
既往用药史： 家族史：
过敏史：
7
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
治疗原则：
8
主要治疗药物：
9
药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括： （1）患者用药品种、剂量、用法； （2）对患者用药依据的阐述； （3）对治疗药物的分析意见； （4）患者用药变更及原因； （5）患者用药后临床观察及分析； （6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：
国外模式
问题为线索的模式 IC卡模式 SOAP模式的药历
药 历
国内模式
主观性资料:包括患者的主诉和病 史、过敏史、药物不良反应史、 既往用药情况、家族病史、个人 习惯、是否吸毒
客观性资料:对患者检查的客 观记录，包括生命体征、生 化指标、血药浓度、影像学 检查结果、血和痰培养结果， 检查和治疗费用
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
10
药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见
11
三、我院药历的书 写
气流受限 具有可逆性
需要记录药历的基本条件
药历各部分书写的具体内容
需要记录药历的基本条件
患者有一种或多种慢性疾病 需要长期药物治疗 可能需要根据患者的病理生理状况调整剂量， 避免不良反应 存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能
病人的依从性 临床药师对用药情况的干预
20
药 物 治 疗 日 志（出院时情况）
主诉： 病人自觉症状的变化 查体：体征的改变 用 法 量 用药教育 用 疗 程 用药目的 注意事项
14
相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
入院原因、诊断、治疗药物、治疗过程、转归 治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况 监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
外伤
民族：
药物名称 体重（Kg）／身高2(m2) 用药疗程 体重(kg)
体重指数
工作单位：
手术双亲健康及疾病情况
药
物
血型
特别是与现病有密切关系的疾病 血压mmHg 兄弟、姐妹健康及疾病情况
食 不良嗜好（烟、酒、 药物依赖）
既往病史： 既往用药史：
物
用药剂量
疗 效
药历的书写
主要内容
一、药历的定义
二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。
是临床药师对患者药物治疗过程的记录 及对药物治疗过程的干预、评估以及对 患者的用药指导和教育的记录
二、药历的书写模 式
药物治疗为主的药历
环境因素
子女健康及疾病情况
家族史：
过敏史：
不良反应
15
1 2
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
病史特征
症 状 征
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
临床诊断要点：
体
辅助检查
治疗原则：
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
16
3
主要治疗药物：
药品通用名（商品名）
5
22
S
SOAP
O
A
P
治疗方案:包括用法用量、服 药时间、发药数量和用药指导， 应对患者继续观察的项目
医师的临床诊断
国内药历的书写
药历格式
中国医院协会 药事管理专业委员会
6
药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：
姓名
性别
出生日 期
年 月 日 住院号
住院时间： 籍贯：
联系方式 身高(cm) 血型
年
月
日 民族：
至少符合上述条件中的两个
13
药历各部分书写的具体内容
基本情况介绍
药物治疗日志
药物治疗总结
1
2
3
4
5
入院
每日
出院
药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：
1
姓名
既往的健康状况 出生日 性别
期
年 月 日 住院号
住院时间： 籍贯：
联系方式 身高(cm)
出院时间 年 月 日 年 月 日 过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）
19
药 物 治 疗 日 志（每日的情况）
主 诉： 病人自觉症状的变化，情绪、心理状态，饮食、睡 体：体征的改变
14
监 眠、大小便情况，可根据病情需要记录
查
护 计 辅助检查：各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 划 诊 断：对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据 实 施 疗效观察及分析 情 不良反应 况 用药情况 用药方案的补充或修改
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4
药物治疗日志
症状
体征
辅助检查
诊断
用药
药 物 治 疗 日 志（入院时情况）
4
主
诉： 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 ☻ 起病的情况与发病时 或（和） 体征及其持续时间 间
☻ 主要症状的特点 现 病 史：记述患者患病后的全过程，即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因 ☻ 病情发展与演变 ☻ 对患者用药依据的阐述 查 体：体征的检查情况 临床药师针对具体患 者在药物治疗过程中 ☻ 伴随症状 ☻ 不同药物治疗方案的分析 可能的疗效及不良反 辅检结果: ☻ 治疗经过 及遴选建议 应出现的情况，提前 ☻ 病后一般情况的变化 用药方案的确定制定出的监测方案 用药情况 用药分析 用药监护计划
出院时间 工作单Biblioteka ：年月日体重(kg) 血压mmHg
体重指数
不良嗜好（烟、酒、 药物依赖） 既往病史：
既往用药史： 家族史：
过敏史：
7
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
治疗原则：
8
主要治疗药物：
9
药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括： （1）患者用药品种、剂量、用法； （2）对患者用药依据的阐述； （3）对治疗药物的分析意见； （4）患者用药变更及原因； （5）患者用药后临床观察及分析； （6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：