药历教学-非ST
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药历的基本内容
药历的基本内容药历是指医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。
药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
下面，我们将按照类别来介绍药历的基本内容。
1. 患者基本信息药历的第一部分应该是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史。
2. 用药情况药历的第二部分应该是患者的用药情况。
这包括患者正在使用的药物、药物的剂量、用药频率、用药时间等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
3. 药物过敏史药历的第三部分应该是患者的药物过敏史。
这包括患者对哪些药物过敏、过敏的症状、过敏的程度等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生避免给患者使用可能引起过敏反应的药物。
4. 病史药历的第四部分应该是患者的病史。
这包括患者的既往病史、现病史、手术史等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史，从而更好地制定治疗方案。
5. 诊断结果药历的第五部分应该是患者的诊断结果。
这包括患者的疾病名称、疾病的严重程度、疾病的治疗方案等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的疾病情况，从而更好地制定治疗方案。
总之，药历是医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。
药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
药历的基本内容包括患者的基本信息、用药情况、药物过敏史、病史和诊断结果等。
教学药历的写作
科学评估
价值体现
通过完善评估机制，教学药历的写作将有 助于对教学质量进行科学、客观的评价， 促进教学质量的持续提升。
教学药历的写作将在提高教学质量、满足 学生个性化需求、促进教育发展等方面发 挥重要的价值作用。
THANKS
建立科学、客观的教学药历评估机制， 对教学质量进行定期评估，促进教学 质量的不断提升。
未来展望与价值体现
广泛应用
个性化教育
随着教育的不断发展和进步，教学药历的 写作将在未来得到更广泛的应用，成为提 高教学质量的重要手段。
个性化教育的发展将进一步推动教学药历 的写作，使其更加关注个体差异和个性化 需求。
重点突出
在撰写病历时，要突出病例的特点 和关键点，使读者能够快速了解病 例的核心内容。
04
教学药历的实践应用
在临床教学中的作用
辅助理论教学
教学药历提供真实的病例资料，帮助学生将理论 知识与实际病例结合，加深理解和记忆。
培养临床思维
通过分析教学药历中的病例，引导学生运用临床 思维解决实际问题，提高临床能力。
03
教学药历的写作技巧
病例选择技巧
01
02
03
典型性
选择具有代表性的病例， 能够更好地说明某种疾病 或治疗方法的特征。
多样性
尽量选择不同年龄、性别、 病情和病程的病例，以展 示疾病在不同情况下的表 现。
争议性
选择存在争议或具有挑战 性的病例，有助于引导学 生进行深入思考和讨论。
信息收集技巧
全面性
促进互动与讨论
教学药历作为教学工具，可组织学生进行病例分 析和讨论，促进交流与合作。
在医疗纠纷处理中的应用
提供事实依据
教学药历记录了患者的诊疗过程和用药情况，可作为医疗纠纷处 理中的事实依据。
教学药历的书写课件
历书写规范
01
02
03
04
文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。
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02
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文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。
优秀药历——精选推荐
优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。
胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。
*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。
药学监护：。
教学药历的写作
13
药历写作的要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
14
药历写作的要求
对药历内容的要求
描述出本病例的主要特点
对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单记录
2.分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结
论、给药方案评价）；
3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。 初始药物治疗方案监护计划： 1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划； 2.监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对 治疗窗窄/不良反应大/长期应用的药物进行血药浓度检测等）； 3.有可操作性的预防和处置方法； 4.确定监护的时间点（监护周期）。 用药教育：对患者和护士的用药指导。 药物不良反应及处置史：
11
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D4）
患者一般情况
用表格进行归纳
药物变更情况
检验指标
治疗方案的变更
检验指标
血压、血糖等数据
停用……. 改/加用…….
用药分析 药师建议 用药监护 患者教育
12
教学药历格式—药物治疗总结
药 物 治 疗 总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
10
教学药历格式—药物治疗日志
药物治疗日志 1.药物治疗日志的记录内容： （1）病情变化、药物疗效的体现：症状、体征、 （1）首次日志记录入院时间、入院诊断； 检验指标...... （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊 情况）； （2）检验指标、检查结果的分析； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （3）治疗方案的变更及监护点的调整； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）； 患者的一般情况； （5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导，治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。 （4）药师建议/干预；
冠心病的用药病例
【应用】
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩，对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。
钙离子拮抗剂
其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，扩张外周阻力血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有β受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。
【药理作用及作用机制】
受体阻断作用 普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。 改善心肌缺血区供血 降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。
剂量不合适、未体现出个体化原则
04
添加标题
“假病给真药”、“真病给假药”
02
添加标题
用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态
05
添加标题
片面用药、配伍不当,治疗效率低下
03
添加标题
从科学指南到医疗实践中存在缺口
06
教学药历的书写
血型 入院血压（mmHg） 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史 既往用药史
药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括：
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因；
药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括：
教学药历的书写课件
1
药历的作用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
3/28/2020
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
卫生部临床药师培训
教学药历
3/28/2020
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
3/28/2020
10
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
3/28/2020
11
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
教学药历的书写
• 现病史
• “主诉”起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗 经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
• 既往病史
• 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾、控 制情况。
• 家族史
–主要记录家族中直系亲属的遗传性或传染性疾病情况，明 确家族性性疾病的危险因素。
初始药物治疗监护计划
– 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 – 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计 划，在“药物治疗日志”中记录。 – 主要从治疗的有效性和安全性两个方面来拟定药物治疗监护计划。 • 有效性：①药物本身的药效性条件——药物疗效的性质（病因治疗、 对症治疗、预防治疗等）；药物推荐选用的级别（第一线药物或首 选药、第二线药物或备选药）②机体反应有效性的程度——治愈、 缓解、无效及相应监测指标。 • 安全性：①药物本身的安全级别---特殊管制药品(毒、麻、精、放、 易制毒等)、抗生素管理级别、剂量的数量级（g/mg/ug）、生物活 性烈度等。②机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症 的覆盖程度、对注意事项的执行情况。③效益/风险==安全性大小的 评估等。
–S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物 过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； –O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种 生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓 度监测值等； –A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分 析与评价； –P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、 给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议
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T36.4℃，R16次/分，P70次/分，BP左上肢124/75mmHg，右上肢124/76mmHg。心前区无异常
隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内，各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心相对浊音界如表，心率70次/分，律齐，S1无增强及减弱，A2>P2,各瓣膜未闻及病理性杂音。
心电图（2016-11-12，我院急诊）：窦性心律，III、aVF导联呈qR型，V1导联T波倒置，V2-V6导联ST段上斜形压低0.05-0.1mV。
2、阿司匹林和氯吡格雷应用时应监测凝血指标，关注阿司匹林和氯吡格雷带来的胃肠道不良反应，合用会增加消化道出血的风险。
3、β受体阻滞剂与ACEI合用治疗心绞痛，高血压效果好，但可能引起严重的低血压和心力储备降低，应密切监测心功能。
4、瑞舒伐他汀可发生横纹肌溶解，肌肉痛，关节痛，以及影响肝功。故应监测肾功能（血清肌酐），血清电解质，肌酸磷酸激酶（CPK）。
氯化钾注射液15%10ML 10 ml iv.gtt
药物分析：
老年男性，慢性病程，间断发作，近期加重，有年龄、性别、吸烟、高血压、血脂代谢异常等冠心病危险因素。临床表现为活动时胸闷，休息后可缓解，近期加重，应用硝酸酯类药物可缓解，心电图有ST段压低，心肌损伤标记物升高，根据患者症状、心电图、心肌损伤标记物升高，目前冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确，考虑为急性非ST段抬高性心肌梗死。根据killip分级，患者双肺未闻及湿罗音，心功能I级（Killip分级）。该患者的治疗目标是减少心肌细胞坏死的范围，缓解症状和防止死亡。这些目标的获得都基于恢复冠状动脉血流和降低心肌耗氧。根据中华医学会《临床诊疗指南<心血管分册>》，非ST段抬高性心肌梗死的治疗原则主要包括以下几方面：
治疗药物：
阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100 mg po qd
硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75 mg po qd
瑞舒伐他汀钙片10mg*7片/盒10 mg po qn
吸烟42余年，平均20支/天，未戒烟，否认长期大量饮酒史。
主诉和现病史：
主诉：间断胸闷7年，胸痛15天，加重1天。
现病史：患者7年前上楼过程中出现胸闷，伴喘憋、心悸，无大汗，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐等不适，上述症状于上五层楼时出现，休息5分钟左右可缓解，上述症状间断发作，性质同前，未特殊诊治。15天前患者于平地行走过程中出现胸痛，胸痛为闷痛，伴心前区紧缩感，伴心悸，无大汗，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐等不适，夜间可平卧入睡，休息5分钟左右可缓解，上述症状仍间断发作，性质同前，未诊治。1天前患者于休息过程中再发胸痛，胸痛持续约3小时缓解，余性质同前，今晨因再发胸痛，就诊于宣武中医院，具体诊断不详，予患者硝酸甘油1片舌下含服后症状无明显缓解，进一步就诊于我院门诊，完善心电图检查，III、aVF导联呈qR型，V1导联T波倒置，V2-V6导联ST段上斜形压低0.05-0.1mV，心肌损伤标记物升高，考虑“急性冠脉综合征”，予患者硝酸异山梨酯（爱倍）扩冠等治疗后症状缓解，现为进一步诊治由急诊收入CCU。
教学药历格式
建立人：王政
姓名
侯际才
性别
男
出生日期
1953年月日
住院号
747630
住院时间2016年11月12日
出院时间2016年11月19日籍Βιβλιοθήκη 北京民族回工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
162
体重(kg)
80
体重指数
30.48
血型
血压mmHg
左124/75
右124/76
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
400mg iv.gtt qd
……
……
……
……
S
乳果糖口服溶液15ML
15ml
po
bid
……
……
……
……
……
泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg
40mg
po
qd
……
……
……
……
盐酸氨溴索片30mg
30mg
po
tid
……
……
……
……
盐酸莫西沙星片400mg
400mg
po
qd
……
复方甘草酸苷片25mg
25mg
po
初始治疗方案分析：
治疗要点：
1、一般防治：卧床休息，吸氧，持续心电监护。
2、恢复冠状动脉血流：选用肝素，氯吡格雷等溶栓治疗，ACEI改善心肌重构。选用β受体阻滞剂降低心肌耗氧。
3、选用β受体阻滞剂控制心率衰竭。
4、针对患者的反流性食管炎，慢性鼻窦炎进行对症治疗。
治疗药物：
阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100 mg po qd
1、一般治疗：卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监护。
2、抗缺血治疗： 硝酸酯类药物：能够降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助，故选用硝酸异山梨酯注射液。 β受体阻滞剂：通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧和增加冠状动脉灌注时间。故选用酒石酸美托洛尔片 血管紧张素转换酶抑制剂：根据试验证明，ACEI类药物可明显降低充血性心力衰竭和复发心肌缺血的发生率，改善心肌重构，故选用福辛普利钠片。 为进一步保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常，对该患者加用了极化液(葡萄糖注射液+优泌林R注射液+氯化钾注射液)治疗
5、肝肾功能监测：患者合并用药众多，大多经肝脏代谢经肾脏排泄，应给予监测。
主要治疗药物：
药品
11-12
11-13
11-14
11-15
11-16
11-17
11-18
11-19
阿司匹林肠溶片100mg
100mg
po
qd
……
……
……
……
……
……
……
硫酸氢氯吡格雷片75mg
75mg
po
qd
……
……
……
……
……
过敏史：
否认药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：
2016-11-18（入院第7天）
患者复查生化，肝功轻度异常，可能是莫西沙星引起，也不能排除是感染所致，将莫西沙星注射液改为口服制剂，加用复方甘草酸苷片保肝治疗。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
2、阿司匹林肠溶片应饭前用适量水送服。
3、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）在常规服药时间的12小时内漏服，患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量。超常规服药时间12小时后漏服，患者应在下次常规服药时间服用标准计量，无需剂量加倍。
不良反应监测：
1、和其他硝酸盐类药物一样，在使用过程中特别是在给药初期可能会因血管扩张，出现头痛恶心等症状。
既往用药史：
未规律服药，服用氨氯地平（施慧达）降压治疗。
家族史：
父亲已故，75岁时死于“急性心梗”。母亲已故，70岁时死于胃癌，否认高血压、心脏病病史。1弟弟体健，否认家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况：
2016-11-18（入院第7天）
生化提示肝功能异常，考虑药物因素可能，亦不除外感染所致。
改用口服莫西沙星，加用复方甘草酸苷片保肝、择期复查
盐酸氨溴索注射液15MG2ML 30 mg iv bid
氯化钠注射液(百特) 0.9%100ML 100 ml iv.gtt bid
硝酸异山梨酯注射液10mg10ml 3ml/h 50 mg静脉泵入
葡萄糖注射液(百特)5%500ML 500 ml iv.gtt
优泌林R注射液400IU10ML 6 IU iv.gtt
……
……
瑞舒伐他汀钙片
10mg
10mg
po
qn
……
……
……
……
……
……
……
福辛普利钠片10mg
10mg
po
qd
……
……
……
……
……
……
……
氯化钠注射液0.9%100ML
100ml iv.gtt bid
……
……
……
S
注射用泮托拉唑40mg/支
40mg iv.gtt bid
……
……
……
S
依诺肝素钠注射液60MG0.6ML
既往病史：
既往史：慢性鼻窦炎病史43年，未规律服药。高血压10余年，血压最高160/100mmHg，目前口服氨氯地平（施慧达）降压治疗，血压控制在120/80mmHg。血脂代谢异常病史5年，未规律服药，未监测血脂控制情况。近期偶有反酸、烧心。否认糖尿病病史，否认青光眼、哮喘、慢性肝病病史。否认脑血管病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。44年前因扁桃体肥大行双侧扁桃体切除术。
硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75 mg po qd
瑞舒伐他汀钙片10mg*7片/盒10 mg po qn
酒石酸美托洛尔片25MG*20片6.25 mg po bid
福辛普利钠片10MG*14片10 mg po qd
注射用泮托拉唑40mg/支△40 mg iv.gtt bid
依诺肝素钠注射液60MG0.6ML 60 mg ih Q12h
tid
……
药物治疗日志
2016-11-12（入院第1天）
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
高血压2级（极高危组）
血脂代谢异常
反流性食管炎
慢性鼻窦炎
扁桃体术后
查体：T36.4℃，R16次/分，P68次/分，BP 124/76mmHg。神清，精神可，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心率68次/分，律齐，S1无增强及减弱，A2>P2,各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，双侧对称。
隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内，各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心相对浊音界如表，心率70次/分，律齐，S1无增强及减弱，A2>P2,各瓣膜未闻及病理性杂音。
心电图（2016-11-12，我院急诊）：窦性心律，III、aVF导联呈qR型，V1导联T波倒置，V2-V6导联ST段上斜形压低0.05-0.1mV。
2、阿司匹林和氯吡格雷应用时应监测凝血指标，关注阿司匹林和氯吡格雷带来的胃肠道不良反应，合用会增加消化道出血的风险。
3、β受体阻滞剂与ACEI合用治疗心绞痛，高血压效果好，但可能引起严重的低血压和心力储备降低，应密切监测心功能。
4、瑞舒伐他汀可发生横纹肌溶解，肌肉痛，关节痛，以及影响肝功。故应监测肾功能（血清肌酐），血清电解质，肌酸磷酸激酶（CPK）。
氯化钾注射液15%10ML 10 ml iv.gtt
药物分析：
老年男性，慢性病程，间断发作，近期加重，有年龄、性别、吸烟、高血压、血脂代谢异常等冠心病危险因素。临床表现为活动时胸闷，休息后可缓解，近期加重，应用硝酸酯类药物可缓解，心电图有ST段压低，心肌损伤标记物升高，根据患者症状、心电图、心肌损伤标记物升高，目前冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确，考虑为急性非ST段抬高性心肌梗死。根据killip分级，患者双肺未闻及湿罗音，心功能I级（Killip分级）。该患者的治疗目标是减少心肌细胞坏死的范围，缓解症状和防止死亡。这些目标的获得都基于恢复冠状动脉血流和降低心肌耗氧。根据中华医学会《临床诊疗指南<心血管分册>》，非ST段抬高性心肌梗死的治疗原则主要包括以下几方面：
治疗药物：
阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100 mg po qd
硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75 mg po qd
瑞舒伐他汀钙片10mg*7片/盒10 mg po qn
吸烟42余年，平均20支/天，未戒烟，否认长期大量饮酒史。
主诉和现病史：
主诉：间断胸闷7年，胸痛15天，加重1天。
现病史：患者7年前上楼过程中出现胸闷，伴喘憋、心悸，无大汗，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐等不适，上述症状于上五层楼时出现，休息5分钟左右可缓解，上述症状间断发作，性质同前，未特殊诊治。15天前患者于平地行走过程中出现胸痛，胸痛为闷痛，伴心前区紧缩感，伴心悸，无大汗，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐等不适，夜间可平卧入睡，休息5分钟左右可缓解，上述症状仍间断发作，性质同前，未诊治。1天前患者于休息过程中再发胸痛，胸痛持续约3小时缓解，余性质同前，今晨因再发胸痛，就诊于宣武中医院，具体诊断不详，予患者硝酸甘油1片舌下含服后症状无明显缓解，进一步就诊于我院门诊，完善心电图检查，III、aVF导联呈qR型，V1导联T波倒置，V2-V6导联ST段上斜形压低0.05-0.1mV，心肌损伤标记物升高，考虑“急性冠脉综合征”，予患者硝酸异山梨酯（爱倍）扩冠等治疗后症状缓解，现为进一步诊治由急诊收入CCU。
教学药历格式
建立人：王政
姓名
侯际才
性别
男
出生日期
1953年月日
住院号
747630
住院时间2016年11月12日
出院时间2016年11月19日籍Βιβλιοθήκη 北京民族回工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
162
体重(kg)
80
体重指数
30.48
血型
血压mmHg
左124/75
右124/76
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
400mg iv.gtt qd
……
……
……
……
S
乳果糖口服溶液15ML
15ml
po
bid
……
……
……
……
……
泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg
40mg
po
qd
……
……
……
……
盐酸氨溴索片30mg
30mg
po
tid
……
……
……
……
盐酸莫西沙星片400mg
400mg
po
qd
……
复方甘草酸苷片25mg
25mg
po
初始治疗方案分析：
治疗要点：
1、一般防治：卧床休息，吸氧，持续心电监护。
2、恢复冠状动脉血流：选用肝素，氯吡格雷等溶栓治疗，ACEI改善心肌重构。选用β受体阻滞剂降低心肌耗氧。
3、选用β受体阻滞剂控制心率衰竭。
4、针对患者的反流性食管炎，慢性鼻窦炎进行对症治疗。
治疗药物：
阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100 mg po qd
1、一般治疗：卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监护。
2、抗缺血治疗： 硝酸酯类药物：能够降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助，故选用硝酸异山梨酯注射液。 β受体阻滞剂：通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧和增加冠状动脉灌注时间。故选用酒石酸美托洛尔片 血管紧张素转换酶抑制剂：根据试验证明，ACEI类药物可明显降低充血性心力衰竭和复发心肌缺血的发生率，改善心肌重构，故选用福辛普利钠片。 为进一步保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常，对该患者加用了极化液(葡萄糖注射液+优泌林R注射液+氯化钾注射液)治疗
5、肝肾功能监测：患者合并用药众多，大多经肝脏代谢经肾脏排泄，应给予监测。
主要治疗药物：
药品
11-12
11-13
11-14
11-15
11-16
11-17
11-18
11-19
阿司匹林肠溶片100mg
100mg
po
qd
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……
……
……
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……
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硫酸氢氯吡格雷片75mg
75mg
po
qd
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……
……
……
……
过敏史：
否认药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：
2016-11-18（入院第7天）
患者复查生化，肝功轻度异常，可能是莫西沙星引起，也不能排除是感染所致，将莫西沙星注射液改为口服制剂，加用复方甘草酸苷片保肝治疗。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
2、阿司匹林肠溶片应饭前用适量水送服。
3、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）在常规服药时间的12小时内漏服，患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量。超常规服药时间12小时后漏服，患者应在下次常规服药时间服用标准计量，无需剂量加倍。
不良反应监测：
1、和其他硝酸盐类药物一样，在使用过程中特别是在给药初期可能会因血管扩张，出现头痛恶心等症状。
既往用药史：
未规律服药，服用氨氯地平（施慧达）降压治疗。
家族史：
父亲已故，75岁时死于“急性心梗”。母亲已故，70岁时死于胃癌，否认高血压、心脏病病史。1弟弟体健，否认家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况：
2016-11-18（入院第7天）
生化提示肝功能异常，考虑药物因素可能，亦不除外感染所致。
改用口服莫西沙星，加用复方甘草酸苷片保肝、择期复查
盐酸氨溴索注射液15MG2ML 30 mg iv bid
氯化钠注射液(百特) 0.9%100ML 100 ml iv.gtt bid
硝酸异山梨酯注射液10mg10ml 3ml/h 50 mg静脉泵入
葡萄糖注射液(百特)5%500ML 500 ml iv.gtt
优泌林R注射液400IU10ML 6 IU iv.gtt
……
……
瑞舒伐他汀钙片
10mg
10mg
po
qn
……
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……
……
……
福辛普利钠片10mg
10mg
po
qd
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……
……
……
……
……
……
氯化钠注射液0.9%100ML
100ml iv.gtt bid
……
……
……
S
注射用泮托拉唑40mg/支
40mg iv.gtt bid
……
……
……
S
依诺肝素钠注射液60MG0.6ML
既往病史：
既往史：慢性鼻窦炎病史43年，未规律服药。高血压10余年，血压最高160/100mmHg，目前口服氨氯地平（施慧达）降压治疗，血压控制在120/80mmHg。血脂代谢异常病史5年，未规律服药，未监测血脂控制情况。近期偶有反酸、烧心。否认糖尿病病史，否认青光眼、哮喘、慢性肝病病史。否认脑血管病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。44年前因扁桃体肥大行双侧扁桃体切除术。
硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75 mg po qd
瑞舒伐他汀钙片10mg*7片/盒10 mg po qn
酒石酸美托洛尔片25MG*20片6.25 mg po bid
福辛普利钠片10MG*14片10 mg po qd
注射用泮托拉唑40mg/支△40 mg iv.gtt bid
依诺肝素钠注射液60MG0.6ML 60 mg ih Q12h
tid
……
药物治疗日志
2016-11-12（入院第1天）
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
高血压2级（极高危组）
血脂代谢异常
反流性食管炎
慢性鼻窦炎
扁桃体术后
查体：T36.4℃，R16次/分，P68次/分，BP 124/76mmHg。神清，精神可，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心率68次/分，律齐，S1无增强及减弱，A2>P2,各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，双侧对称。