药历模板
教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
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注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
医院教学药历格式
本次入院前所做的检查检验，包括当日在急诊做的或之前做过重要的检查检验结果。格式举例为：血常规（2014-01-27，我院）：……
入院诊断：
同病例入院记录。
出院诊断：
同病例出院记录。
初始治疗方案
包括药名、用量、给药途径、用法。建议使用表格形式；长期医嘱和临时医嘱应分列。
初始治疗方案分析
依据与特点：
长期医嘱用药记录
药名、剂量、给药途径
用药时间
停药时间
说明
药名单剂量给药途径给药频次
7.7
7.19
简要说明增减药的理由等。
配伍禁忌和相互作用情况
药物治疗日志
2013-1-11（D1）
入院诊断：
治疗方案：（同首页初始治疗方案）
治疗方案分析：（同首页初始治疗方案）
药学监护：（同首页初始治疗方案药学监护）
学员记录时间
个人史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
体格检查：
本次入院时的体格检查，须包括必须的阳性及阴性结果。
初始药物治疗方案监护计划：
疗效监护：
不良反应监护：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
药物不良反应及处置史
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
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教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
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药历首页建立日期：2012 年月日建立人：张科飞姓名性别年龄岁住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族职业联系电话血压(mmHg ) /联系地址：身高(cm) 体重(kg) 体重指数（kg/m2）不良嗜好（烟、酒、吸烟史支/日，年。
饮酒史 - 克/日，年。
否认药物依赖。
药物依赖）主诉：现病史：现患者为求进一步诊治入住我科，病程中患者饮食、睡眠较差，小便尚正常，近期体重未见明显减轻。
查体：T ℃; P 次/分；R 次/分；BP / mmHg神清，精神较差，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，NS(-)。
辅检：既往病史：患者身体状况一般，。
既往血压一度升高，未规律的使用降压药物。
否认传染病、外科手术、外伤、输血史、预防接种史不详。
既往用药史：家族史：否认家族性遗传病史个人史及婚育史：无毒物、粉尘、放射性物品接触史，有30年吸烟史平均0-30支/日，30年饮酒史平均0-300克/日。
结婚年龄22岁，配偶状况健康。
伴发疾病与用药情况：无伴发疾病及用药史。
过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：患者入院前无药物不良反应。
入院诊断：诊断依据：出院诊断：初始药物治疗方案：其它主要治疗药物：药物治疗日志病例特点描述：初始治疗方案分析：该患者的治疗方案分析：初始药物治疗监护计划：治疗日志出院情况药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
住院患者药历
药师所采取的行动、观察计划
包含治疗效果观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育等
表2（用于记录对一位患者的全程干预）
日期
监护点/期望结果
措施
结果
住院患者药历
药学服务小结
药师签名
日期
药师小组讨论记录
参加人：
日期
CRE
UA
UREA
WBC
GLU
44-97
147-453
2.14-7.14
4～10
70～110
µmol/L
µmol/L
mmol/L
×109/L
mg/dl
年月日
月日
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住院患者药历
用药情况记录
日期
9月8日
月日
月日
月日
月日
住院患者药历（共5页）
首页
姓名出生年月性别男□女□
民族入院科室入院时间
身高体重cmKg是否吸烟：是□否□出院时间
食物药物过敏史联系方式
付费方式：基本医保□公费医疗□自费□职业：
教育程度：小学以下□小学□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□
入院诊断
出院诊断
既往史
现病史
住院患者药历
实 验 室 检 查
①问题点
治疗中存在的不足
②S（subjective data）主观信息
患者对病症的描述
③O（objective data）
药历模板
药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。
现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。
之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。
上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。
病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。
既往病史：一般健康状况：良好。
膀胱造瘘术后12年。
于2012年行冠脉造影检查。
否认药物、食物过敏史，有输血史。
否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。
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用药情况记录
治疗药物及剂量
给药频次
给药途径
开始时间
停止时间
备注
实验室检查
日期及检查项目
检查结果
参考值
病程记录
药物治疗总结
用药合理性分析与评价：（用药合理与不合理分析，药师的建议，临床是否采纳，药师体会，药师自己认为有待进一步确证的用药问题等）
苏州大学附属第二医院
（TheSecond Affiliated Hospital ofSoochow号：
姓名
性别
年龄
职业
住院号
床号
住院科室
付费方式
血压
体重
入院时间
出院时间
家庭或单位住址
患者入院病情及诊断：
出院诊断：
既往病史及用药史：
治疗原则：