药历模板
教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
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注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
医院教学药历格式
本次入院前所做的检查检验，包括当日在急诊做的或之前做过重要的检查检验结果。格式举例为：血常规（2014-01-27，我院）：……
入院诊断：
同病例入院记录。
出院诊断：
同病例出院记录。
初始治疗方案
包括药名、用量、给药途径、用法。建议使用表格形式；长期医嘱和临时医嘱应分列。
初始治疗方案分析
依据与特点：
长期医嘱用药记录
药名、剂量、给药途径
用药时间
停药时间
说明
药名单剂量给药途径给药频次
7.7
7.19
简要说明增减药的理由等。
配伍禁忌和相互作用情况
药物治疗日志
2013-1-11（D1）
入院诊断：
治疗方案：（同首页初始治疗方案）
治疗方案分析：（同首页初始治疗方案）
药学监护：（同首页初始治疗方案药学监护）
学员记录时间
个人史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
体格检查：
本次入院时的体格检查，须包括必须的阳性及阴性结果。
初始药物治疗方案监护计划：
疗效监护：
不良反应监护：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
药物不良反应及处置史
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
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药历首页建立日期：2012 年月日建立人：张科飞姓名性别年龄岁住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族职业联系电话血压(mmHg ) /联系地址：身高(cm) 体重(kg) 体重指数（kg/m2）不良嗜好（烟、酒、吸烟史支/日，年。
饮酒史 - 克/日，年。
否认药物依赖。
药物依赖）主诉：现病史：现患者为求进一步诊治入住我科，病程中患者饮食、睡眠较差，小便尚正常，近期体重未见明显减轻。
查体：T ℃; P 次/分；R 次/分；BP / mmHg神清，精神较差，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，NS(-)。
辅检：既往病史：患者身体状况一般，。
既往血压一度升高，未规律的使用降压药物。
否认传染病、外科手术、外伤、输血史、预防接种史不详。
既往用药史：家族史：否认家族性遗传病史个人史及婚育史：无毒物、粉尘、放射性物品接触史，有30年吸烟史平均0-30支/日，30年饮酒史平均0-300克/日。
结婚年龄22岁，配偶状况健康。
伴发疾病与用药情况：无伴发疾病及用药史。
过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：患者入院前无药物不良反应。
入院诊断：诊断依据：出院诊断：初始药物治疗方案：其它主要治疗药物：药物治疗日志病例特点描述：初始治疗方案分析：该患者的治疗方案分析：初始药物治疗监护计划：治疗日志出院情况药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
住院患者药历
药师所采取的行动、观察计划
包含治疗效果观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育等
表2（用于记录对一位患者的全程干预）
日期
监护点/期望结果
措施
结果
住院患者药历
药学服务小结
药师签名
日期
药师小组讨论记录
参加人：
日期
CRE
UA
UREA
WBC
GLU
44-97
147-453
2.14-7.14
4～10
70～110
µmol/L
µmol/L
mmol/L
×109/L
mg/dl
年月日
月日
月日
月日
月日
月日
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月日
月日
月日
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月日
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月日
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月日
月日
月日
住院患者药历
用药情况记录
日期
9月8日
月日
月日
月日
月日
住院患者药历（共5页）
首页
姓名出生年月性别男□女□
民族入院科室入院时间
身高体重cmKg是否吸烟：是□否□出院时间
食物药物过敏史联系方式
付费方式：基本医保□公费医疗□自费□职业：
教育程度：小学以下□小学□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□
入院诊断
出院诊断
既往史
现病史
住院患者药历
实 验 室 检 查
①问题点
治疗中存在的不足
②S（subjective data）主观信息
患者对病症的描述
③O（objective data）
XXX医院药历
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗药物：
药品名称
用法用量
起止时间
其他主要治疗药物：
初始治疗方案分析：
初始药物治疗监护计划：
药物治疗日志
药物治疗总结
注：如书写中出现项目页面不够可另外打印附件！
XXX医院药历
建立日期：建立人：
姓名:
性别:
出生日期:
住院号:
住院时间：
出院时间
籍贯：
民族：
工作单位：
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数（kg/㎡）
血型
血压mmHg
体表面积（㎡）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉及现病史：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
伴发疾病与用药情况：
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2.慢性肾功不全：既往院外诊断明确。
治疗原则：系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
2、用药情况：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd
2.2、5%GS 500ml
VitC 2.0
氯化钾10ml iv gtt qd
2.3、沐舒坦片60mg PO Tid
3、用药分析：
3.1、患者入院诊断为肺部感染。在当地诊所治疗前即有发热及呼吸道症状，可诊断为CAP，根据CAP治疗指南，对于需入院治疗患者且当地给予“先锋类”无明显改善，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。
例：主诉：反复发热、咳嗽、胸闷1月余。
现病史：患者自诉1月前“新马泰”旅游回归后无明显诱因出现发热，最高体温达40.2℃，发热前有畏寒寒战，无咽痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，至我院门诊就诊后予喜炎平、来立信抗感染后无明显好转，体温无明显下降，而入我院血液科入院后相关检查：血常规;白细胞2.30×10*9/l、红细胞4.50×10*12/l、血小板49×10*9/l；肝功能：白蛋白33.02g/l、球蛋白31.82g/L；C反应蛋白18.40mg/l；痰涂片找到真菌孢子；痰培养为白色念珠菌；B超：肝实质较致密、欠均匀；心电图：窦性心动过速，频发房性早搏，逆钟向转位；T波改变；心脏彩超示左房稍大；胸部ＣＴ示左肺斜裂增厚，肝内囊肿；肺功能呈阻塞性通气障碍；脑CT示脑退变；骨髓检查无明显异常，遂转入我呼吸科，抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸），升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗后，患者症状明显好转，复查血常规白细胞2.39×10*9/l，病情好转出院。17天前患者再次出现发热，最高体温达38.9℃，无畏寒，少许咳嗽，咳白粘痰，曾在我院门诊查白细胞、血小板减少，胸片：两肺间质性改变，行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗效不佳，遂至我院血液科诊治，给予"头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常，并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常，胸闷气促好转出院，出院后1天患者再次出现畏寒、高热、胸闷，体温达39℃，于今日来我科再次要求住院治疗，患者自起病以来，睡眠、食欲差，小便基本正常，大便有便秘，体重无明显变化。
2010-10-19我院门诊血常规：WBC1.8×10~9/L NEU1.2×10~9/L HB101g/l PLT47×10~9/L。
2010-10-23 BNP：113.68↑ESR：7肿瘤四项：铁蛋白＞1650↑CRP 46.2↑抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子（-）肥达氏（-）WBC1.4↓PLT 32↓淋巴细胞绝对值0.3↓肾功能、电解质：钠135.5↓肌酸激酶25.0↓肌酸激酶同工酶1.5↓粪常规、尿常规（-）疟原虫（-）伤寒O、H凝聚价（-）D-D：0.6↑血气分析：PH 7.46 PCO233 PO295。
莫西沙星是四代喹诺酮类药，在C7位上的氮双环结构加强G+菌抗菌作用，在氟喹诺酮抗G+菌最强。C7位引入碳甲氧基加强抗厌氧菌作用，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于B-内酰胺类药物疗效不佳、社区获得性肺炎的一线治疗，故该患者选用莫西沙星抗感染，该药为浓度依赖性抗菌药。
3.2、患者咳嗽，有白色泡沫痰，故入院后给予氨溴索止咳化痰治疗。该药还可激活上皮Ⅱ型细胞合成表面活性物质，降低粘液附着力，改善纤毛与无纤毛区的粘液在呼吸道中的输送，利于痰液排出，保护且功能。盐酸氨溴索还能增加抗菌药物在肺部的浓度，增加莫西沙星的抗菌活性。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往有"高血压"病史30年，目前自服倍他乐克，血压控制良好。有"慢性支气管炎""房性早搏，室上性心动过速""前列腺肥大""腰椎骨裂"等病史。预防接种史不详；否认"肝炎、结核"等传染病史；否认"糖尿病"病史；否认手术史；否认输血史。
2.新癀片含吲哚美辛及其它一些清热解毒、活血化瘀的中药成分，可以用以降低体温。
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
1月前抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸），升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗，17天前患者再次出现发热，行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗，遂至我院血液科诊治，给予"头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常，并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常。
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
表2主要治疗药物（长期医嘱）
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
主要治疗药物方案分析：
其它主要治疗药物：见表3。应随时填写。
表3其它的主要治疗药物
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
药物治疗日志（药程记录）
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1、首次病程记录：
患者，女,58岁，因发热、咳嗽10余天于2007-11-10入院。患者约10天前受凉后出现发热，体温最高达39.6℃，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难，可平卧，无咯血、盗汗、晕厥。当地诊所给予“先锋类”抗感染治疗，症状无明显改善。11月6日在南昌第五医院行CT检查示：左上肺密度增高影，后于11月7日在我院急诊科拟“肺部感染”收留观治疗，给予莫西沙星抗感染及相关支持治疗，现病情好转，今入我科继续治疗，病程中，患者精神软，食欲差，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。
1、病程记录：
今患者仍有低热、咳嗽、精神软，食纳尚可，两便正常，查体：T37.7℃，双肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音，心率92次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区示及病理性杂音。今副主任医师查房，继续完善相关检查，继用抗炎、化痰及相关治疗。