教学药历范文

入院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
无
药物不良反应及处置史：
无
主要的查体、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：
查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
2）、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
2、用药情况：盐酸氨溴索30mg iv bid，
NS 100ml+多索茶碱0.2g+地塞米松10mg/ivgtt qd，
异丙托溴铵500ug高频振动雾化bid，
孟鲁司特钠10mg qn po，
美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd
1、抗炎、解痉、平踹治疗：
盐酸氨溴索具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性，它可促进呼吸道内部粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。多索茶碱为甲基黄嘌呤的衍生物，松弛支气管平滑肌的作用较氨茶碱强10~15倍，并具有茶碱没有的镇咳作用，与茶碱相比较，能较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外系统的不良反应，但大剂量给药可引起血压下降，巴比妥类、大环内酯类（红霉素）药物对该药的代谢影响不明显。地塞米松为非特异性抗炎药物，能抑制多种原因造成的炎症反应，缓解喘累症状，对于轻中度发作患者，应用足量支气管舒张剂治疗，重症和危重度发作应及早足量使用糖皮质激素。孟鲁司特钠是一种口服的选择性白三烯受体拮抗剂，能特异性抑制半胱氨酰白三烯（CysLT1）受体，于成人和儿童哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状。异丙托溴铵为支气管痉挛维持期治疗的支气管扩张剂，适用于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等慢性阻塞性肺疾病。
替米沙坦40mg qd po,2010.3.8—2010.3.12
辛伐他丁胶囊 5mg qd po,2010.3.8—2010.3.12
氢氯噻嗪片 12.5mg qd po2010.3.11—2010.3.12
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
2021-3-3:
1、首次病程：
（1）患者男，56岁，因“发作性气半年，再发三小时”入院。
2、用药情况：加用替米沙坦40mg qd po,辛伐他丁胶囊 5mg qd po,其余治疗同前。
2021-3-9
1、患者情况：患者咳嗽、气促、咳痰有明显好转，血压控制仍不理想，154/106mmhg,仍然在监测中，用药同前。
2021-3-10
1、患者情况：患者咳嗽、气促、咳痰有明显好转，血压156/97mmhg；由于患者的呼吸道症状明显好转，用药时间为8天，今日停用NS 100ml+多索茶碱0.2g/ivgtt qd，爱全乐500ug高频振动雾化bid。
/ivgttqd，文献上面没有说明此两种药物有配伍禁忌和药物相互作用，但是不主张两种或以上的药物在一个容器中混合使用。地塞米松为人工合成的长效糖皮质激素，抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或不较长时间使用。在治疗过程中，用药时间为两天。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等口服药；严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400一1500mg／d）或甲基泼尼松龙（80-500mg／d）。异丙托溴铵500ug高频振动雾化bid，本药是一种对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药，松弛支气管平滑肌作用较强，起扩张支气管的作用，但其半衰期较短，只能维持4~6小时，临床给药次数一般为3~4次。
3、用药同前。
2021-3-5
1、患者情况：患者咳嗽、气促、咳痰较前有明显改善，今日停用地塞米松，多次监测血压，平均在150/87mmhg左右。
2、用药情况：加用硝苯地平缓释片 20mg bid。其余治疗同前。
2021-3-8
1、患者情况：患者咳嗽、气促、咳痰有明显好转，今早仍有咯痰症状，血压控制仍不理想，总胆红素：22.2umol/l,游离胆红素：16.8umoi/l。
4、对高血脂的治疗：
辛伐他汀抑制HMG辅酶A还原酶，降低内源性胆固醇的合成并反馈性地使肝内LDL受体数上调，从而降低血清总胆固醇及LDL-胆固醇。 用于高胆固醇血症的患者.
分析讨论
患者男，56岁，因“发作性气半年，再发三小时”入院。
在患者解痉、抗炎、平喘的治疗中，NS 100ml+多索茶碱0.2g+地塞米松10mg
2021-3-4:
1、患者情况：患者咳嗽气促明显得到改善，咳痰稍有缓解，血压仍然在监测中154/91mmhg。
2、辅助检查结果：血常规正常，血PO2：73.6mmhg,sb:25.6mmol/l,TO2:30.2mmol/l,ESR,大小便常规正常，癌谱、抗酸杆菌涂片均未见异常，胸片：慢支炎、肺气肿，心脏彩超：未见异常。
178/108
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟20年，20支/日，现已戒半年;不好酒，无其它不良嗜好。
主诉和现病史：
患者因“发作性气喘半年，再发三小时”入院。
患者于半年前受凉后出现气促、咳嗽、，咳痰、不能平卧，无喀血、潮热、盗汗等症状，无呕吐、头昏，无胸痛、胸闷等症状，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿。曾多次因同样症状拨打120，接收医院给平喘、抗炎等对症治疗后症状缓解。一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮踹。三小时前因受凉后气促、咳嗽等症状再次发作，气促明显，不能平卧，再次拨打120接入我院急诊科，给予吸氧、氨茶碱静滴后转入我科。
既往病史：预防接种史不详，否认结核、肝炎、伤寒等传染病、流行病史，否认冠心病、糖尿病史，否认外伤、手术、输血史。有高血压病史10年最高血压180/108mmHg，其它系统无重要病史。
家族史：父母已死，死因不详，家族中无遗传病史。
既往用药史：硝苯地平片，平时用药不规则；
万托林，哮踹发作时用。
过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：
教学药历
建立日期：2010年3月3日 建立人：
姓名
####
性别
男
出生日期
1954-9-28
住院号
XXXX
住院时间：2010年3月3日
出院时间2010年3月12日
籍贯：重庆
民族：汉
工作单位：######
联系方式
###########
身高(cm)
174
体重(kg)
63
体重指数
20.8
血型
不详
血压mmHg
治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述,治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：
低盐低脂饮食，吸氧，平喘，解痉，抗炎，降压。
主要治疗药物
盐酸氨溴索 30mg iv bid2010.3.3—2010.3.12
多索茶碱 0.2g + 地塞米松10mgivgtt qd2010.3.3—2010.3.4
多索茶碱0.2givgtt qd2010.3.5—2010.3.10
异丙托溴铵500ug 高频振动雾化 bid2010.3.3—2010.3.10
孟鲁司特纳10mg qn po2010.3.3—2010.3.12
美洛西林/舒巴坦 2.5g ivgtt qd2010.3.3—2010.3.12
硝苯地平缓释片 20mg bid po2010.3.5—2010.3.12
（2）患者因半年前受凉后出现气促、咳嗽、咳痰、不能平卧，曾多次因同样症状拨打120，接收医院给平踹、抗炎等对症治疗后症状缓解。一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮踹。三小时前因受理后气促、咳嗽等症状再次发作，气促明显，不能平卧，再拨打120接入我院急诊科，给吸氧、氨茶碱静滴后转入我科。
2、抗感染治疗：
美洛西林/舒巴坦对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌(包括有氧和厌氧株)均有杀菌作用，而且体外对多数细菌产生的β-内酰胺酶稳定。在治疗的过程中，患者没有出现体温的升高，咳嗽、咳痰症状很快得到好转。