1-如何书写药历
规范药历书写
• 病历由医师书写、以医疗为目的、记录患者主 诉和临床检查结果、记录诊断和医嘱的临床治 疗档案,其中还附有护士书写的护理记录和医嘱 登记表。护士们的“护理记录”中记录着患者 每日的体温、血压、和脉搏的变化,每日出入液 的名称、体积和时间、大便次数等等。
文献报道的药历类型
• 以药物治疗为主的药历
• 以治疗结果为线索的资料分析和药历记录方式, 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医 疗措施和药物治疗方案,均分类记录在案。 • 药历书写前后，药师询问患者、关注并记录有关 信息。
SOAP药历书写实例（二）
• 讨论并整理成药历:
• S:糖尿病患者,胆囊切除术后5 d。曾因低血糖晕厥。体温高, 现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病, 有抽烟史。 • O :体温(38. 5 ℃) 高,脉搏(130 次· - 1) 快,呼吸(30 min 次· - 1) 快。胸部听诊:左肺底部有浊音,肺左侧干性罗音, min 胸透:左肺下叶少量胸膜积液。白细胞高(中性高,淋巴低) 。 血气分析:pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培养:1 ×102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰染色:大量G( - ) 杆菌,中度G( + )链球菌群,G( + ) 杆菌,少量( - ) 双球菌; 少量白细胞,中度表皮细胞。 • A : ①吸入性肺炎(院内感染) 。②糖尿病(原有) 。③胆囊切 除术后。 • P : ①氨基糖苷类抗生素+ 噻吩类抗生素,或头孢类抗生素+ 林可霉素。②吸氧(因氧分压低) 。③监测血气,白细胞,胸片, 血压,血糖。④抗生素治疗疗程10～14 d。
• 其特点是不受地域和流动性的限制。当患者到不同医院就诊，或去药 店购药时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者的病历,了解其全 部病史和药物治疗情况。 • IC 卡上 • 可录入的信息包括:医师的诊断结论、医嘱、生命体征、临床生化 检查结果、影象检查结果、心电图检查结果、疫苗接种记录、身 高、体重等; • 可输出的信息包括:患者姓名和健康状况、此前所有的就诊记录和 医师姓名、病史和药物治疗史、门诊治疗史、患者用药监护的注 意事项等。
药历的书写与点评
现用药史 首先必须对现病史加以描述，在此 基础上同步描述在现病史中各个阶段及 各种症状及体征所选用药物治疗，以及 药物治疗响应，包括疗效及不良事件。
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建议药物治疗计划
本内容为药历最重要组成部分，临床药师 在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各 项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主 要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包 括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出 可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不 良反应，且尽可能需有定量监测指标。
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药历的应用
以问题为线索的药历 特点：临床药师病人主诉、临床诊断以及 相关检查结果，运用临床药物治疗学等相 关知识，作出相应判断，提出用药建议， 解决实际问题，花时间少； 缺点：不能全面系统反应患者的情况和有效 建立各种治疗关系； 适用：会诊和不能专职的临床药师。
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教学药历 特点：遵循SOAP模式，培养临床药师全面 的个人能力；体现学习的完整性； 缺点：记录较多，花时间多； 适用：培训学员，能够长期待在临床从事临 床药学的专职临床药师。
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（2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制 定的教学药历格式 包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、 治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药 程录）、药学监护计划（建议药物治疗计 划）、药物治疗总结（出院小结）、带教 老师评语。
.Hale Waihona Puke （3）、 PH-MD-ROME模式药历 •P（Patient Intruduction，病人简介） •H（Health Problem，健康问题） •M（Medications，治疗药物） •D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断) •R（Recommended Orders，推荐医嘱） •O（Desired Outcome，理想结果） •M（Monitoring，监测） •E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）
药历的基本格式
家族史：
冠心病o高血压o糖尿病o慢性胃病o肝炎o肺结核o体重超重o
其他：
嗜好：
吸烟：每日量（支）<10o10-20o>20o饮酒：每日量（两）<3o3-6o>6o
药品不良反应史（药品名称、反应症状）：
药历(记录信息)
记录人姓名年月日
已经确诊的疾病、目前的治疗结果、目前使用治疗药物（类型、名称、剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程、费用）
药历的基本格式
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药历(基本信息)出生日期年月日
工作单位或家庭住址：
联系电话
身高
体重
体重指数
血型
血压
药物过敏史（家庭成员及本人）：
个人病史(在o中打勾“ü”表示肯定,打叉“X”表示否定):
冠心病o高血压o糖尿病o慢性胃病o肝炎o肺结核o体重超重o
本次购买药品记录
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药历书写PPT课件
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件 ，包括用药方案、用药经过、用 药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分 ，对于保障患者用药安全、提高 药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到 的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良 反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳 期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历 书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期 对医生药历书写质量进行检查 和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提 高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用 价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
规范药历的书写PPT课件
清晰易读
药历的格式应清晰易读， 便于医生快速了解患者的 用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的 逻辑和分类进行组织，以 便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规 范，以便不同医疗机构之 间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语， 避免使用非专业术语或俚 语，以确保信息的准确性 和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮 酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病 情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要 目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药 物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病 史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使 用模糊或不确定的措辞，以免误导 医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息 与患者的当前情况一致，特别是药 物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方 式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好 的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等 。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。
教学药历书写范文
教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
药历书写规范 PPT
内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
教学药历首页
药物治疗日志
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
药物治疗总结
带教老师评语
药物治疗日志内容（第一天）
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
药历及其基本要求
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
如何写药历？
药历不是病历复制品
药历绝不应该是病历的复制品。
药历作为患者用药的凭据及药学教学、科研的资料，临床药师应对患者的病情及治疗方案(特别是用药方案)和临床药师的建议等详尽描述，并对治疗结果做出分析。
评价在药物使用方面哪些应用得好，哪些地方在以后的医疗活动中需同临床医生交流。
若能对不同用药方案做出药物经济学分析更好。
药历是药师对患者进行个体化药学诊断、治疗评估等判断性服务的书面证明文件。
药历应从药师首次接触患者时就开始独立建立，不是通过医师与护士病历再加工而成。
建药历时，药师要注意询问、收集并记录与药学诊断、治疗评估相关的信息，如患者的疾病状况、以往病史、用药史和药物、食物过敏史，尽可能了解患者的身体、家庭和经济状况。
药师所参与的查房、会诊、抢救、血药浓度监测、合理用药指导及制订个体化给药方案等药学诊断、治疗评估工作，均应依实际情况在一定格式内做出描述、总结，同时签字并永久保留。
切忌内容繁多
“我觉得参加培训时按照卫生部推荐的几种药历模式写药历是
必要的，但回到医院开展工作，就没必要写如此内容繁多的药历。
目前医院药师配备数量不多，药历写得如此繁杂，花费很多时间。
我个人不是很认同对一个病人做详细跟踪。
我认为要学会思考问题后写药历，如将每天查房、回科室查阅资料或请教后，把发现的问题和查阅
请教的答案与患者用药结合，思考后简单记录下来。
本人对目前推荐的内容繁多的药历有些反感。
但开始训时写这样的药历，本人还是赞同的。
”
药历应该成为病历的一个组成部分，成为一个合法的成分。
就其内容而言，用药、分析、讨论、建议以及采纳后的反馈、不良反应的告知、总结等都可以成为其有机的组成部分。
模式可以不一概而论，有则长之，无则短之。
借药历形成知识体系
药历必须体现临床药师的观点和认识，结合自己所在医院的实际情况以及临床医师对具体用药的认识书写。
临床用药观点与自己以往的认识不完全符合时不要急于否定，必须先去查找证据，经过查找肯定自己的认识或者是肯定医师的认识，把证据写入药历。
开始只能是一类药甚至是一个药的一个特点。
只要是自己的体会就会深刻，积少成多后会形成自己的知识体系。
药师每天通过医师与护士病历取得患者的临床信息，通过与医师、护士、患者的沟通进一步了解相关信息，并将患者的各种信息进行判断性思维分析，决定写入药历内容。
判断性思维分析包括三个方面：药历与药学诊断、药历与治疗评估、药历与药患纠纷。