药历书写(临床药师应如何规范的书写药历)总结
浅析临床药师如何开展药历书写工作
临床药师必备的重要条件之一嘲 。临床医学知识补充 内容 ： 病理 生理学 ， 临床诊 断学基础 ， 医学心理学 、 治疗学基础 ， 临床检 验数 据， 医学术语 ， 治规范和循证 医学等 ， 诊 关键在于学 习 了解 的基 础上能正确地理解并能用于临床药学实践 的判断。强化 四大基 本功训练 ： 病史询 问、 全身体格检查 、 实验室检查报告单 的判断 、
病 历 的 规 范 书写 。
位 ，传帮接带 ” 他们更新药学知识的主要途径 ， “ 是 这可以帮助
医师迅速全面掌握各种药物的临床应用 。因每一个科室有相 对 固定的用药范 围和特点 ， 久而久之 ， 医师的用药 范围也 固定 下来 了。 事实上 ， 一个医生只熟悉专科药物是不能适应 临床需
２ 常艳 群 ， 李欣 ， 李川 ． 医院感染病例 填报 中存在 的问题与对 策Ｌ． 玎 中华
３２ 落实医院感染 的有关规章制 度 ．． ４
医院感染不仅使
医院感染 学杂志 ，０ ４ １（ ）８ ６ ２ ０ ，４ ８ ：９ ３ 马成 云， 李波 ， 素君 ， 医院感 染预防与控制阴． 李 等． 中华医院感染学杂
志 ，０５．５ ５ ：５ ～ ５ ２０ １ （ ）５ ０ ５ １
患者住院 日延 长 ， 病情恶化 ， 直接影 响患者 的预后 ， 至导致 甚 死亡 ， 而且也浪费了有 限的医疗 资源１ ３ ］ 。搞好 医院感染可减少 医源性感染 ， 是提高医疗质量的保证 。 进一步完善 了医院感染 的规章制度 ， 对漏报严重的科室 和个人提 出批评 ， 不得瞒报和
维普资讯
导， 达到有效控制 医院感染的 目的， 降低漏报率 。 ３２３ 加强监测手段 ，提高控制水平 ．． 专职人员开展前 瞻性 监测 ， 以重点科室 、 重点部位为监测 重点 ， 现问题及时 发 与主治 医师联系 ， 及时填写医院感染病例报告 卡。 必要时留取 标本 ， 做细菌培养和药敏试验 ， 为临床合理使用抗生素提供依
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。
执业药师能力与药历的书写技巧
执业药师能力与药历的书写技巧
一、沟通技能掌握
1.语言通俗易懂
执业药师在沟通时应使用简单易懂的语言，避免使用专业术语，以确保患者能够理解。
2.语句简短明确
在沟通时，应使用简短明确的语句，避免使用冗长的句子，以使患者能够快速理解。
3.关注特殊人群
对于特殊人群，如老年人、儿童、听力障碍患者等，执业药师应采用适当的沟通方式，以确保他们能够理解。
二、药历书写技能掌握
1.推荐格式掌握
执业药师应熟悉推荐的药历书写格式，以确保药历的规范性和易读性。
2.基本情况记录
在药历中，应记录患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、身高、体重、家族史等。
3.病历摘要准确
在药历中，应对患者的病史进行准确摘要，以帮助医生了解患者的病情。
4.用药记录详细
在药历中，应对患者的用药情况进行详细记录，包括药品名称、剂量、用法、时间等。
三、转变工作观念
1.以患者为中心
执业药师应始终以患者为中心，关注患者的需求和感受，为患者提供优质的服务。
临床药师药历书写模板
临床药师药历书写模板医院中，临床药师是非常重要的一环。
通过专业的知识和技能，他们可以确保医疗安全和药学治疗的有效性。
为了提高临床药师的工作效率，药师药历书写模板应运而生。
下面，我们将为您介绍一个简单实用的临床药师药历书写模板。
【药品信息】在药师药历书写模板中，药师需要提供详细的药品信息和相关记录。
这包括药品的名称、剂量、用法、用量和用药时间等。
在药品信息的记录中，药师需要尽可能详细地描述药品的使用和目的，包括患者信息、病情、用药理由和用药目的等相关信息。
【药物不良反应】药物不良反应是非常重要的药学问题之一。
一些药品可能会带来不同程度的副作用和药物相互作用等问题。
为了避免患者出现不良反应，药师需要在药师药历书写模板中详细描述药物的不良反应及相应处理方法。
【用药遵守性及统计分析】用药遵守性是影响临床药学治疗效果的重要因素之一。
通过对患者的遵守性和合理用药情况的监测和统计分析，药师可以及时发现和解决相关问题，提高治疗效果。
在药师药历书写模板中，药师需要详细记录患者的用药情况、用药遵守性和不良反应情况，并经常进行统计分析和相关调整。
【药品存储及管理】药品存储及管理是临床药师工作中的重要内容。
药品需要按照规定被妥善存放、管理和使用。
在药师药历书写模板中，药师需要仔细记录药品的存放位置和存放时间等信息。
通过这些信息，药师可以及时调整药品的存放位置和管理方法，并确保药品的有效性和安全性。
【结论】以上是临床药师药历书写模板的一些基本内容。
在实际应用中，药师需要根据患者的具体情况和药品的特点进行相应调整和记录。
同时，药师还需要在日常工作中不断学习和提高自己的专业知识和技能，为患者提供更优质的药师服务。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
如何写药历
浅析临床药师如何开展药历书写工作1 临床药师的职责医学与药学的精细分科，使医师与药师的工作职能相对独立，也使得医和药相对分离。
但是临床合理用药的需求在呼唤着医和药的融合。
在我国，医师拥有药品处方权，用药是否合理，医师的药学知识结构与素养起着决定性的作用。
药理学主要阐述药物发生作用的基础原理，而临床药理学的研究则是在人体内进行的，用来指导医师临床合理用药、开展药物不良反应监测、提高药物治疗水平。
在我国药理学是医学生的必修课，而《临床药理学》在许多医学院校是选修课。
医师们从毕业实习、各科室轮转，直到分配到某个具体的岗位，“传帮接带”是他们更新药学知识的主要途径，这可以帮助医师迅速全面掌握各种药物的临床应用。
因每一个科室有相对固定的用药范围和特点，久而久之，医师的用药范围也固定下来了。
事实上，一个医生只熟悉专科药物是不能适应临床需要的。
对于新药就是通过阅读，“说明书”的方式有滞后性。
而在我国，多数药品说明书没有药理毒理、药代动力学、药物相互作用等方面的材料，因为《药品管理法》对此没有硬性规定。
许多医师只重视药物的用法用量、禁忌、不良反应，而忽略药物的药理毒理、药代动力学、药物的相互作用，这就给药物配伍和个体给药埋下了隐患。
近年由于医药市场竞争激烈，流通领域开始混乱，医疗机构及其医务人员出现一些浮躁现象，不重视处方开具与调剂的规范管理，不合理用药情况逐趋严重，临床中存在着用药安全隐患。
于2007年5月1日起施行的《处方管理办法》规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，处方药学审核“临床诊断”药师未检出要与医师共同承担责任。
以法规的形式进一步明确了建立“以病人为中心”的临床药学，主要职责是参与临床合理用药、进行治疗药物监测、监测药物不良反应和从事药物信息的收集与咨询服务。
开展临床药学服务是药学工作者义不容辞的责任。
2 写好药历所需的必备条件临床药学是面向患者，特点在于它的临床实践性，药学系毕业生由于缺乏医学与治疗学方面的知识，与医师的交流存在障碍。
浅析临床药师如何开展药历书写工作
无论患者在哪家医院就诊，药师都可以通过微机调阅患者的药
历，为制订治疗方案提供参考。 在工作中绝大部分患者说不清楚自己既往的用药史。药历 应当能够全面、系统地反映患者的用药历史，而且要载有具备参 考价值的临床检查、诊断等内容，成为医疗文书的一部分。简言 之【３】，药历与病历密不可分，“你中有我，我中有你”，只是侧重点 不同而已。 ５药历的基本格式内容与要求 药历是临床药师在药学服务实践中形成的一种药物治疗过 程记录。国外同行已取得了建立和使用药历的经验，国内同行也
范格式作出描述、总结和抄录，同时签字并永久保留。 ６．４临床药师一般应在早查房之前到办公室，调阅本病区 患者近期的病历、临床检验结果、血药浓度监测结果，然后结合
患者病情的发展，思考患者下一步的治疗方案。查房时，临床药
师与医师一起巡视患者，对每个患者的临时医嘱和长期医嘱进 行调整，对患者可能出现的药物不良反应（ＡＤＲ）以及患者用药 的相互作用进行逐个讨论。查房结束后，临床药师返回办公室，
浅析临床药师如何开展药历书写工作
邓建民刘学敏
（汉中市人民医院，陕西汉中７２３０００）
【摘要】药历（ｍｅｄｉｃａｄｏｎｒｅｃｏｒｄ）是用药的历史。药历在整
个临床药学服务过程中起着不可替代的作用，医院的治疗药 物监测（ＴＤＭ）、药品不良反应（ＡＤＲｓ）监测以及药物相互作
作用等方面的材料，因为《药品管理法》对此没有硬性规定。许多 医师只重视药物的用法用量、禁忌、不良反应，而忽略药物的药 理毒理、药代动力学、药物的相互作用，这就给药物配伍和个体 给药埋下了隐患。近年由于医药市场竞争激烈，流通领域开始混
药物治疗方案的理解与感想。除客观记录部分外，还可包括药疗 中药师的思维、判断和意见等。 药历大致可以分为门诊药历、住院药历、出院带药指导药
临床药师用药历书写规范
• 患者情况
• 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历
（三）用药手册 • 就诊记录 • 用药记录 • 药师特别提示 • 患者备忘录 • 用药小常识 • 咨询电话
• 入院诊断
住 院 药 历
• 出院诊断
• 实验室检查 • 用药过程
• SOAP记录
• 药学服务小结
出院带药指导药历
（一）出院带药的服药指导记录 • 出院诊断
主 要 内 容
• 药历的作用 • 药历包含的内容 • 几类药历举例
• 药历书写要点
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关
药 历 的 作 用
内容
患 者 基 本 情 况
• 姓名，性别，出生年月，体重等
• 职业，受教育程度，联系方式
• 过敏史（药品、食物、营养品）， 生活环境及嗜好 • 药品不良反应史及临床处置过程
• 既往病史，现病史及家族病史
• 临床诊断
• 检查指标及结果
药 物 治 疗 过 程
• 药品名称，规格，剂量，给药途 径，时间间隔，方法及起止时间 • 执行者
查 房 及 会 诊 记 录
（一）临床药师参与查房记录
查房形式
医疗问题
护理，用药问题
药学问题
医护提问情况
与患者交流情况
药学建议及结果
查 房 及 会 诊 记 录
（二）临床药师参与会诊记录
会诊形式
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HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史）
He reports that a rash began yesterday. He also complains of feeling depressed, lacking energy, waking up early in the morning and not being able to go back to sleep, a decreased appetite, and a general lack of interest in everything, including his job and his family for the last 6 weeks. Although he has several medical problems, he has been doing well prior to this episode.
和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
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六、SOAP药历模式
美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学
院pharm.D教学中教授并延用至今的 SOAP 模式，是 一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序 扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程 ，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性 时，能够迅速准确地掌握患者的情况
• 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、
医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。
系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心 并记录的信息。
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三、以用药指导为目的的药历
主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、
用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些 信息评估药物-药物,药物-疾病间的相互作用，判断患 者服药的依从性和下一次取药的大概时间。 建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。
疗服务质量。
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㈡建立临床思维 在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺 乏系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够
建立临床思维，更好的开展临床药学服务呢?
1、阅读医疗病历， 2、建立临床药物治疗为主线的药历。
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㈢临床药师的资料库—药历
如同病历是医师了解患者既往病史和治疗过程
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SOAP法记录药历书写实例三则
S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病
史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、
临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/
痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
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的宝贵依据一样，药历是临床药师的必备资料，
是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进
行个体化药物治疗的重要依据。
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药历的类型
一、纯医疗模式的药历 • 在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房 和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建 议直接写入病历中。
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二、以药物治疗为主的药历
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实例一 美国药历格式
CHIEF COMPLAINT（主诉）
K.H. is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of breath and increased sputum production.
• A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分 析评价；
• P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、 给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指 导相关建议。
• 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发 病及治疗用药的全部过程。
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实例一 美国药历格式 实例二 国内药历格式 实例三 我院药历格式
SOCIAL HISTORY（社会史）
K.H. has a stable and happy marriage; he has two sons in college, both doing well. K.H. continues to smoke 1 pack per day; he has 50 pack-year history. K.H. tried marijuana once with his son but did not like it.
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PAST MEDICAL HISTORY（既往病史）
Chronic bronchitis secondary to smoking. Increasing SOB over last two years. Patient injured his right leg in a fall seven months ago. Deep vein thrombosis in the calf developed a week later.
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05年10月召开卫生部临床药师培训基地工作会 议—建立“临床药师培训基地”，06年第一批 学员参加培训。 培训的重点项目之一-----书写药历
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2007年10月启动临床药师制度试点工作
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二、书写药历的临床意义 ㈠参与临床
药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医 师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医
临床药师的必备资料—药历
大 纲
药历及其临床意义
药历的类型
SOAP法记录药历书写实例三则
药历记录的格式与要求
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药历及其临床意义
一、药历的背景资料
华西药学院的临床药学教育
1989年开始国内首次临床药学本科教育（5年
制） 《医疗机构药事管理暂行规定》已于2002年1月 21日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。 第十七条 逐步建立临床药师制度…
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四、以问题为线索的药历 • 根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查
结果，作出判断，提出建议。
• 这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师
为患者服务时可采取的药历记录方式。
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五、IC卡式药历：
是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ输入IC卡，具有方便携带