药历书写要求
药历书写
药历：是临床药师在为病人提供药学服 务过程中,以合理用药为目的,通过采 集临床资料,并进行综合、分析、整理、 归纳而书写成的完整技术档案资料.
总体要求
病例选择建议：
尽量选择培训专业病例
住院时间7～10日左右 选择培训指南指定的病种 有明确的药物治疗事件
书写基本要求：
书写电子版
出院时对完整治疗过程的总结性分析意见 药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结 患者出院后继续治疗方案和用药指导 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标
教学药历质量缺陷评价表
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5） （27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）
药物使用过程中的注意事项（结合患者主要针对医生、 及护理人员）。
避免脱离患者病情大段抄说明书，监护计划要有可 操作性，治疗日志中需要记录监护的结果
总体要求
治疗方案无变化，病情平稳每3天书写记录1次，危重 病人随时书写记录。
每天记录应有学员签名，并注明记录时间
药物治疗日志
药物治疗日志
出院日应记录出院带药
（29）需随访但未制定随访计划（2） （30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）
药历的评价
批改学员药历以此为标准 书写药历以此为依据 特别注意重度缺陷的项目 评价表与书写要求略有区别
药物全部使用通用名
与病历的内容有所区别
查体内容有所删减
教学药历质量缺陷评价表
（10）治疗原则分析有缺陷 （11）初始治疗方案记录有漏项 （12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期
针对药物治疗方案疗效及不良反应评价需要作的临床 观察的内容及需观察的医学检验、影像学检验指标及 监护周期
药历书写规范
日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成 日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
救时应随时记录
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
2020/4/12
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疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/4/12
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教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
2020/4/12
5
教学药历格式
——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置， 药物/药物或药物/食物相互作用等；
2020/4/12
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教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
2020/4/12
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药历首页
内容完整，不应有空项 鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反 应史的完整描述
2020/4/12
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药物治疗日志内容（第一天）
病例特点 治疗原则 初始治疗方案 初始治疗方案的分析
药理作用简述 治疗指南/专家共识 药动、药效学特点
执业药师能力与药历的书写技巧
执业药师能力与药历的书写技巧
一、沟通技能掌握
1.语言通俗易懂
执业药师在沟通时应使用简单易懂的语言，避免使用专业术语，以确保患者能够理解。
2.语句简短明确
在沟通时，应使用简短明确的语句，避免使用冗长的句子，以使患者能够快速理解。
3.关注特殊人群
对于特殊人群，如老年人、儿童、听力障碍患者等，执业药师应采用适当的沟通方式，以确保他们能够理解。
二、药历书写技能掌握
1.推荐格式掌握
执业药师应熟悉推荐的药历书写格式，以确保药历的规范性和易读性。
2.基本情况记录
在药历中，应记录患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、身高、体重、家族史等。
3.病历摘要准确
在药历中，应对患者的病史进行准确摘要，以帮助医生了解患者的病情。
4.用药记录详细
在药历中，应对患者的用药情况进行详细记录，包括药品名称、剂量、用法、时间等。
三、转变工作观念
1.以患者为中心
执业药师应始终以患者为中心，关注患者的需求和感受，为患者提供优质的服务。
药历书写规范(参考模板)
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
教学药历的书写规范
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
医院药历书写制度
医院药历书写制度药历是临床药师的必备资料，药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。
通过药历可便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等。
为日后设计用药方案提供参考依据。
1.药历记录应用钢笔书写（有条件的可以做电子药历），力求语句通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，临床药师应签全名。
2.药历一律用中文书写，药品名称应用正规通用名（并备注生产厂家或商品名）。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.药历首页要简明扼要。
内容包括病员的姓名、性别、年龄、身高、体重或体重指数、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史，既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等。
4.病程摘要指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及患者的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。
包括病情变化、上级医师对病情的分析及诊疗意见，药物治疗过程和效果、药物不良反应等。
药历记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
要如实地反映药物的治疗质量，每个患者使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况应及时准确的反映，更好地协助临床安全、有效、合理和经济地用药。
便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。
5.用药记录应包括;人院前用药史，包括使用的药品、剂量，用法、药效，不良反应。
人院后用药史，包括住院期间使用的药物名称、剂量、用法，开始及停止用药的时间，用法、药效及不良反应等，6.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
7.使用下列药物时，可考虑建立药历。
①治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环孢素 A等。
特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低;②具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。
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药历书写要求
建立患者药历的主要目的是为完整保存与传递信息，对保护患者药物治疗的完整性有十分重要的作用，也体现了药师的责任和提供服务的价值。
因此，药历的书写规范和持续提高药历质量具有重要的意义。
1、药历书写应当使用蓝黑墨水、碳素笔。
2、书写药历应符合相关法律、法规和规章制度，应遵循各类疾病标准诊疗指南。
药历书写应当使用规范的医学、药学术语。
药品名称应当使用中文或英文通用名称。
3、药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，保证语句完整。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、尊重患者的隐私权与知情权，交流方式应简单明确。
6、药历应当按照规定的内容书写，客观、真实、完整记录患者的“基本情况”“病史”及“历次用药记录”，并由指导药师签名。
7、“备忘录”中应主要记录医师或药师的用药建议，用药后的反应，患者向医师或药师咨询的问题等。
如：一老年女性患者因小便后尿道疼痛就诊，经诊断为尿路感染，开据处方：诺氟沙星胶囊（治疗泌尿系感染的常用药），之后其到药店购药。
药师查看了她的药历。
药师通过查看该患者的用药记录，并询问了解到该患者患有高血压及糖尿病，因为诺氟沙星胶囊（喹诺酮类药物）具有降低血糖的潜在性危险，而糖尿病性低血糖的危害远大于高血糖，因此应当慎用喹诺酮类药物。
通过进一步询问，药师了解到该患者对青霉素不过敏，故将用药调整为头孢氨苄胶囊。
头孢氨苄胶囊属于头孢菌素类抗生素，对治疗泌尿系感染具有很好的疗效。
最后，药师对患者进行了嘱咐和强调（备忘录中可填）：诺氟沙星这类喹诺酮类药物具有降血糖作用，以后要慎用此类药物；使用头孢氨苄胶囊时随时注意，如有身体不适请及时就诊。