心内科药历
心内科标准药历
既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。
既往用药史：既往用药不详。
家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。
2.抗凝治疗全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。
7→3.5→1.8 mL/h
泵入
持续
7.22~7.24
多巴胺注射液
0.9% NS
80mg
42mL
泵入
持续
7.22~7.23
阿托伐他汀钙（立普妥）
10mg
P.O
qd
7.22~8.6
注射用泮托拉唑（泮立苏）
0.9% NS
40mg
心内科药典
心血管用药β受体阻滞剂本类药可竞争性地与β受体结合而产生拮抗神经递质或β激动剂的效应。
β受体可分为β1和β2两种亚型，故依选择性本类药又可分为β1受体阻断药(有选择性)和β1、β2受体阻断药(无选择性)两亚类。
本类药物中有些还具有一定内在活性，即除阻断β受体外，还有弱的激动β受体的作用，通常被阻断作用掩盖。
据此，该类药物又可分为有内在交感活性者和无内在交感活性者。
本类药在心血管方面主要用于治疗高血压、心律失常和心绞痛。
卡维地洛Carvedilol【别名】金络达利全络德【作用与用途】兼有α和非选择性β受体阻滞作用，本品阻滞突触后膜a1受体，从而扩张血管、降低外周血管阻力；阻滞β受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生降压作用。
卡维地洛降压迅速，可长时间维持降压作用。
用于①原发性高血压：可单独用药，也可和其它降压药合用，尤其是噻嗪类利尿剂。
②轻度或中度心功能不全(NYHA分级II或III级)。
【用法用量】口服：高血压：起始剂量6.25mg/次，一日二次口服，剂量可增至25mg/次，一日二次。
心功能不全：起始剂量3.125mg/次，一日二次口服2周，可增至6.25mg/次，一日二次。
此后可每隔2周剂量加倍至患者可耐受的最大剂量。
【注意事项】剂量必须个体化，需在医师的密切监测下加量。
每次增加剂量前，需评估心功能不全情况。
对于充血性心率衰竭的患者本品必须和食物一起服用，以减慢吸收，降低体位性低血压的发生。
【剂型与规格】片剂：6.25mg 25mg普萘洛尔Propranolol【别名】心得安Inderol【作用与用途】为β肾上腺素受体阻滞剂。
阻断心肌的β受体，减慢心率，抑制心脏收缩力与房室传导，循环血流量减少，心肌耗氧量降低。
用于心律失常、心绞痛和高血压。
【用法与剂量】口服：用于心律失常：每日3次，每次5～10mg。
用于心绞痛：每日3～4次，每次10～20mg。
用于高血压：每次5mg，每日4次。
内科药历(27床)_图文.
教学药历首页建立日期： 2006年 11 月 24 日建立人:ptable姓名汪**性别女出生日期1913年4月27日住院号2**651住院时间： 2006年11月24日出院时间： 2006 年12月14日籍贯：上海民族：汉族工作单位：退休教师联系方式上海市钦州南路***号身高(cm150cm体重(kg40kg体重指数17.77血型不详血压mmHg 104/54mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：有乙肝、冠心病、慢性心衰、反复尿路感染病史，曾行剖腹产手术既往用药史：曾给予罗氏芬抗炎、沐舒坦化痰治疗、胸腺五肽提高抵抗力家族史：否认家族性遗传性疾病史，子女体健。
过敏史：青霉素过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.COPD急性加重期2.冠状动脉粥样硬化型心脏病出院诊断1、COPD急性加重期2、冠状动脉粥样硬化型心脏病临床诊断要点：老年高龄女性； 2004年起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白粘，无发热、胸痛、咯血、盗汗，每年持续三个月以上。
自服抗炎药后可好转，但反复发作。
2006年11月起咳嗽、咳痰加重；5天前洗澡后出现喘息加重，体温最高达39.2度，痰不易咳出，小便量较少，给予抗炎、化痰治疗后未见好转。
治疗原则：COPD诊治指南（2002年版）中AECOPD处理原则：1、根据症状、病情评估疾病严重程度2、控制流量吸氧30分钟后血气分析3、应用支气管扩张剂4、口服或静脉注射糖皮质激素5、根据致病菌选择合适的抗菌药物6、监测水、电解质、营养状况7、监测识别可能的并发症8、其他：积极拍背引流；使用祛痰剂；预防血栓形成主要治疗药物：抗感染：可乐必妥 0.5g 静滴 11.24-12.5罗氏芬 2g 静滴 11.25-11.28泰能 500mg 静滴 12.5-12.9稳可信500mg静滴 12.3-12.5他格适 200mg 静滴 12.6-12.14抗真菌：大扶康 100ml 静滴 12.5- 12.14支气管扩张剂：爱喘乐定量吸入11.24-12.5多索茶碱葡萄糖 0.3g 静滴 11.25-11.26喘定 0.5mg 静滴 11.25-11.26祛痰剂：沐舒坦 90mg 静滴 11.25-11.27糖皮质激素：甲强龙 20mg 静推 11.27-11.28营养支持：白蛋白 50ml 静滴 12.2-12.5免疫血清球蛋白 50ml 静滴 11.30-12.1乐凡命 250ml 静滴 12.8-12.8药物治疗日志11-24AECOPD期，感染是重要诱因，予以抗生素控制感染，同时辅以祛痰止咳平喘的药物进行治疗。
心内科药历范文
心内科药历范文患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
职业：退休工人。
一、入院情况。
1. 主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气来，还时不时地一阵阵地疼，这把老骨头都快散架喽。
”李大爷皱着眉头，捂着胸口对医生说。
2. 现病史。
李大爷这种情况大概持续了一个多月了。
开始的时候只是偶尔觉得有点胸闷，就像吃饱饭没消化好那种堵得慌，他也没太在意。
可是最近啊，这胸闷越来越严重，还伴着疼痛，就像有人拿小锤子在胸口轻轻地敲，每次疼个几分钟就过去了，但一天能发作个两三次。
特别是稍微活动活动，像上个楼梯啊，出去遛弯走快一点，这难受劲就更明显了。
晚上睡觉的时候也不安生，有时候会被憋醒，感觉就像要被憋死了似的，得坐起来缓好一会儿才能再睡着。
3. 既往史。
李大爷这身体啊，就像一辆开了多年的老爷车，小毛病不少。
他有高血压病史，都快十年了，一直吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。
还曾经得过一次轻微的脑梗死，不过恢复得还算不错，没留下啥大的后遗症。
另外，李大爷烟龄可有40多年了，每天至少一包烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，怎么劝都戒不掉。
酒倒是不怎么喝，偶尔过节的时候才会喝上一小杯。
4. 过敏史。
对青霉素过敏，上次因为肺炎打青霉素，结果身上起了好多小红疹子，痒得不行，从那以后就不敢再用了。
二、诊断。
1. 冠心病（不稳定型心绞痛）医生根据李大爷的症状，再加上做了心电图显示有心肌缺血的表现，还有心脏彩超发现心脏的一些血管有点不太通畅，就得出了这个诊断。
就好比家里的水管子堵了一部分，水流就不顺畅了，心脏的血管堵了，心肌供血不足，就会出现这些难受的症状。
2. 高血压病（2级，高危组）血压测量的时候，收缩压经常在160 170mmHg左右，舒张压在90 100mmHg左右。
这个血压就像一个调皮的孩子，总是不安分，在危险的边缘试探，再加上他有冠心病和脑梗死这些病史，所以就被划到高危组了。
三、药物治疗方案。
1. 阿司匹林肠溶片。
冠心病药历1(改)
tid
4.9-4.14
孟鲁司特钠咀嚼片
4mg
qd
po
4.9-4.14
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
40mg
qd
ivgtt
4.9-4.9
药 物 治 疗 日 志
2014-04-01（D1）
临床确定诊断: 冠心病
心律失常 窦性心动过速
高血压病2级 极高危组
慢性阻塞性肺疾病继发感染
短暂脑缺血发作
高胆固醇血症
2014-04-03
155
体重(kg)
55
体重指数
22.9
血型
A
血压mmHg
135/60
体表面积
1.50
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
主诉和现病史：
主诉:间断胸闷、心悸五年，加重一日。
现病史:患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
患者住院后进行药物治疗，针对指南和临床患者的实际情况给予药物治疗，治疗过程中发现患者肺部有炎症，给予抗生素药物治疗。
临床药师应该熟悉临床相关疾病用药，针对不同患者选择最佳治疗方案，尤其是伴有多种疾病的患者更应慎重。
患者出院后进行口服药物继续治疗，进一步缓解冠心病及肺部症状，注意监测出血事件及心率的变化。
心内科药历1
胸片：符合高血压性心脏病改变
腹部彩超：脂肪肝，右肾多发结石伴轻度水肿，胆囊、胆管、胰腺、脾脏等均未见异常
用药变更：加用还原型谷胱甘肽冻干粉针1.2g ivgtt qd
用药分析：
患者轻度脂肪肝，使用保肝药物：还原型谷胱甘肽(GSH)，是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基(-SH)，广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能已呈有重要作用。它是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖代谢。本品能激活多种酶[如巯基(-SH)酶等]，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程；它可通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，有助于减轻化疗、放疗的毒副作用，对化疗、放疗的疗效无明显影响，如保护肾小管免受顺铂损害的主要机制为肾小管细胞内含谷胱肽解毒时所需的γ-谷酰氨转肽酶，而痛细胞却无此酶，故在不影响本品的细胞毒效应同时保护了，正常组织但器官。且对放射性肠炎治疗效果较明显；对于贫血、中毒或组织炎症造成的全身或局部低氧血症患者应用，可减轻组织损伤，促进修复。通过转甲基及转丙氨基反应，GSH还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能
用药变更：加用阿托伐他汀钙10mg qn降脂，阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板凝集
用药分析：
阿司匹林肠溶片的使用：根据试验荟萃分析和指南,结合心血管疾病危险评估量表可知,如果没有禁忌证且血压控制良好,下述3类高血压患者应考虑服用阿司匹林（1）50岁以上单纯高血压患者;（2）50岁以下合并任一危险因素的高血压患者;（3）有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾病)的高血压患者，，现在具体到此患者年龄>50岁，具有危险因素,血压控制不稳定，考虑使用阿司匹林是否会增加出血风险，但HOT研究结果显示,阿司匹林并不增加血压控制良好高血压患者的颅内出血危险。考虑到阿司匹林给患者带来的益处远远超过危险,因此对于血压控制较好的高血压患者,应考虑使用阿司匹林。
心血管科药历
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
1.调整阿司匹林的服用时间肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段(6:00~12:00)提供最有力保护，并且夜间人体血液粘稠，血小板更易聚集，因此阿司匹林晚间服用更有效。此外，同上午服药相比，晚间服用阿司匹林具有轻度降压作用。对于有高血压的患者，晚间服用更有利于控制病情。
122/88
130/80
122/85
药物治疗日志
2015年10月3日（入院第一天）
患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。
治疗药物：
1.缬沙坦胶囊80mgqdpo
2.阿托伐他汀钙片10mgqnpo
3.倍他司汀片6mgtidpo
4.阿司匹林肠溶片0.1gqdpo
5.美托洛尔缓释片47.5mgqdpo
6.丹红注射液30ml+氯化钠注射液100mliv.gttpo
药历--冠心病,不稳定心绞痛,高血压2级
下降，定期监测测凝血三项。 2. 美托洛尔缓释片可导致心动过缓，使用时应监测心率和血压。使用时清晨静息心 率不小于 55-60 次/分。
5
3. 瑞托伐他汀钙最常见的不良反应为胃肠道不适，偶可引起血氨基转移酶可逆性升 高。因此需检测肝功能。罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、 乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰 竭，但较罕见。用药期间应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、 转氨酶(ALT 和 AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。活动性肝病，包括原因不明的血清转氨酶升 高超过 3 倍正常值上限者禁用。使用 4-6 周后检查血脂、肝功、CK，若各项指标正常逐 渐延长至 3-6 个月一次。 4. ARB 类不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐 水平变化。 2014-06-12（患者入院第二天） 患者病情平稳，未再述心绞痛发作，神志清精神可。查体：双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。血压 130/67 mmHg，心率 72 次/分，心音可，律规整，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。昨日下午急查心肌酶谱未见异常。今日医生查房， 分析患者高血压诊断较明确，需积极控制血压，下一步诊疗计划：积极完善心脏超声、 24 小时动态心电图等辅助检查，全面评估病情；继续给予抗血小板聚集、扩血管、改善 心肌代谢等治疗，密切监测血压。
3
曲美他嗪（万爽力） 果糖二磷酸（佛迪）
20mg 10g
po ivdrip
tid(6.11-6.18) qd(6.11-6.18)
用药分析： 1.抗血小板药物：阿司匹林+氯吡格雷 患者为不稳定型心绞痛，指南建议不稳定型心绞痛患者需使用阿司匹林、氯吡格雷、 低分子肝素联合抗凝，以防止患者进一步进展为急性心肌梗死。 阿司匹林使血小板的环氧化酶 （即前列腺素合成酶） 乙酰化， 减少血栓素 A2 （TXA2） 生成，对 TXA2 诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用，从而预防血栓形成。 氯吡格雷选择性抑制 ADP 与血小板受体的结合及继发的 ADP 介导的糖蛋白 GPIIb/IIIa 复合物的活化，从而抑制血小板聚集。 此患者联合使用阿司匹林、氯吡格雷通过不同的作用机制，共同抑制血小板聚集。 2. 调脂、稳定斑块、抗炎药物：瑞舒伐他汀 不稳定型心绞痛的发病机制与斑块破裂或糜烂，血小板聚集、内皮损伤、加速血栓 形成相关。因此，稳定斑块、抗炎、改善内皮功能的药物在不稳定型心绞痛的治疗中起 着至关重要的作用。 他汀类药物通过减少胆固醇的合成，改善内皮功能，抗炎症反应，稳定斑块，缓解 冠心病的进展，改善预后，降低终点事件。因此如无禁忌症，无论血基线 LDL-C 水平和 饮食控制情况如何，均建议早期应用他汀类药物，治疗目标应使 LDL-C<2.6 mmol/L 或 降幅 50%，可明显减少主要心血管事件的发生。 对此患者选用瑞舒伐他汀钙， 此药副作用减小、降脂作用较强，且不经 CYP450 3A4 途径代谢，与其他药物相互作用较小。 3. 降低心肌收缩力，降血压、改善心室重构药物： 美托洛尔+缬沙坦氨氯地平 《中国高血压防治指南》指出，联合用药可增加降压效果又不增加不良反应，在低 剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。对血压≥ 160/100mmHg 或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固 定复方制剂。 缬沙坦氨氯地平是二氢吡啶类钙通道阻滞剂加 ARB 类的复方制剂： 氨氯地平具有直
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地高辛片0.125mg qd
华法林片
呋塞米片
螺内酯片
家族史:否认有相关家族性遗传病史;
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：
风湿性心脏病，联合瓣膜病，主动脉瓣二尖瓣换瓣术后
心律失常-房颤
心功能Ⅲ级
高血压病3级（极高危）
体格检查：
发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，前正中线见长约18cm陈旧性手术疤痕，左侧胸壁见长约30cm陈旧性手术疤痕。乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺扣诊呈清音，听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，脉短绌。腹平，下腹见三处长约2cm陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及,Murphy's征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无扣击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。双下肢轻度浮肿。
降压治疗方案分析：血压药主要由5类药物组成：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻断剂。该患者既往有“高血压”病史多余年，血压最高180/100mmHg，平时自服“硝苯地平缓释片”控制血压，自诉控制血压良好。根据2010年中国高血压治疗指南，该患者高血压3级（极高危），选择苯磺酸氨氯地平片降血压。但，该患者高血压合并心力衰竭，并且合并房颤，2015《高血压合理用药指南》中指出，高血压是导致心力衰竭发生发展的最重要原因之一，控制好血压可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少伴心力衰竭患者心血管事件。其中还指出，全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中RAAS系统和交感神经的过度激活发挥着重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标同时有效抑制RAAS和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础，并且有研究表明，以ACEI或ARB为基础的治疗可以减少高血压患者新发房颤的发生。因此优先选择ACEI和ARB类，或者β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂，该患者伴随肺部感染，咳嗽咳痰，不推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，该治疗方案中选择苯磺酸氨氯地平降压，临床药师认为应优先选择ARB类。
24.913kg/m²
血型
未知
血压mmHg
入院：130/80
最高：180/80
体表面积
1.876m2
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
否认吸烟史、饮酒史、药物依赖史
主诉和现病史：
主诉：动后胸闷气急20多年，再发伴咳嗽发热一周。
现病史：患者于20多年前有活动后胸闷气急，休息后好转，曾在我院住院治疗,明确诊断为风湿性心脏病，联合瓣膜病，二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全，后因症状加重，1993年在我院胸外科行二尖瓣扩张分离术，2008年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。2008年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。术后长期服用华法林、地高辛、呋塞米、螺内酯治疗，活动后时有气急。一周前患者受凉后出现发热，体温不详，自服“退热药”后症状缓解，伴咳嗽咳痰，咳嗽较剧，咳出白黄痰，不易咳出，伴胸闷、心慌不适，头晕、乏力，气急，无肢体活动障碍，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木，无畏寒、发热。为进一步治疗收住入院。患者发病以来无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，夜间不能平卧，无端坐呼吸，大小便正常。
三、初始药物治疗方案监护计划：
1、安全性监护：患者患高血压，房颤，心功能III级，2型糖尿病，脑梗塞，肺部感染等，嘱患者卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。若无并发症，监测服用药物的不良反应有无发生。该患者入院前就自服华法林，INR值得在2-3范围内，凝血酶原时间升高，注意观察患者有无出血症状。
2型糖尿病
肺部感染
脑梗塞后
脑出血后
出院诊断：
风湿性心脏病
主动脉瓣二尖瓣换瓣术后
心律失常-房颤
心功能III级
高血压3级（极高危）
2型糖尿病
肺部感染
脑梗塞后
脑出血后
初始治疗方案分析：
一、主要治疗药物
长期医嘱：
药品名称
用法用量
起始时间
停止时间
地高辛片
0.125mg poqd
2016.2.17
2016.2.26
2016.2.17
2016.2.26
茶碱缓释片
0.1g po bid
2016.2.17
2016.2.26
环磷腺苷葡胺180mg
0.9%氯化钠注射液250ml
ivgtt qd
2016.2.17
2016.2.26
盐酸氨溴索水针60mg
iv bid
2016.2.17
2016.2.26
美洛西林舒巴坦5g
0.9%氯化钠注射液250ml
3华法林的监护点：患者房颤发作＞48h，应先抗凝，如要复律，遵从“前三后四”原则，华法林通过抑制体内凝血因子II，VII，IX，X的合成发挥抗凝作用，起效较慢，因此华法林使用初始应合并低分子肝素5-7天，并从小剂量开始，并注意监测有无出血，该患者已无转复可能，根据CHADS2评分，年龄＞65岁，合并糖尿病1分，高血压1分，评分≥2分，建议长期服用华法林抗凝，告知患者饮食宜定量，特别是绿色蔬菜的摄入量，并告知监测国际标准化化比值INR的意义与目标范围（2-3）。并告知患者监测有无出血的现象，轻微出血比如：鼻出血，牙龈出血，皮肤黏膜瘀斑，严重出血：咳血，血尿等。
2、有效性监护：进行心电图，电解质，肌钙蛋白，肌酸激酶，血压和血糖等指标的监测。血象异常，已送检细菌培养。观察患者服用药物与病情的控制情况。并嘱患者适当增加盐分的摄入，并注意优质蛋白饮食，少食植物蛋白等。
3、药物使用监护：
1呋塞米与螺内酯的监护点：对于轻度心衰患者小剂量利尿剂即能反应良好，随着心衰的进展，利尿剂反应逐渐不佳。心衰进展和恶化需要大量的利尿剂剂量，若大剂量也无反应，则会出现利尿剂抵抗，应监测病人体重，3天内体重不超过2kg，每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标，并注意监测电解质，尽量预防和避免低血钾等的发生。
主诉：患者体温正常，时有咳嗽，咳少量白粘痰，不易咳出，活动后稍感胸闷、气促，无胸痛，无头晕、头痛，无肢体活动障碍，无肢体麻木.
体格检查：志清，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，右肺可闻及少许细湿罗音，未闻及湿罗音，心界扩大，心率102次/分，房颤律，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，腹部膨隆，腹软无压痛，双下肢轻度浮肿。
教学药历
建立日期：2016年2月18日建立人：***
姓名
***
性别
男
出生日期
*年*月*日
住院号
***
入院时间*年*月*日
出院时间*年*月*日
籍贯：无锡
民族：汉
工作单位：***********
家庭电话：
*******
联系地址：****
邮编：******
身高(cm)
170cm
体重(kg)
72kg
体重指数
心衰伴快速心律失常-房颤的治疗：患者心功能III级，加用利尿剂减轻心脏前负荷，改善心功能，利尿剂通过抑制血小管特定部位钠或者氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后的数天内就可以降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量，并且，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除体内液体潴留的药物，是心衰治疗中必不可少的组成部分。注意监测电解质，血压，已及肾功能，并区分是利尿剂的不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。该患者初始治疗方案中还使用了地高辛，地高辛属于洋地黄类，该药物能通过抑制衰竭心肌细胞的Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca+交换，提高细胞内Ca+水平，发挥正性肌力作用，对轻中度心衰患者均能获益，但对心衰患者总病死率的影响为中性，心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心率。使用期间应注意监测血药浓度。
2型糖尿病治疗：2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制血糖的治疗强度也应随之加强，首先进行生活方式干预，如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。该患者已经有多年糖尿病病史，单纯饮食控制已不能控制血糖，该初始治疗方案中使用格列齐特缓释片控制血糖，但临床药师认为，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍，如果禁忌症，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药，且二甲双胍的使用与心血管事件的显著下降相关。二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，考虑到该患者肠胃不适，也可使用胰岛素促泌剂，如本方案中使用的格列齐特缓释片，该药物属于磺酰脲类药物，能够通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，临床研究表明，磺酰脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降有关，使用的前提是患者胰岛功能正常，该药物使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝肾功能不全的患者，还可以使得体重增加，一般每日只需服药一次。该患者服用使用格列齐特缓释片30mg qd，剂量合适，注意监测有无低血糖反应。
辅助检查：
钠（2.17）：128.8mmol/L↓，磷：0.76mmol/L↓