药历书写规范 PPT
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教学药历的书写课件
历书写规范
01
02
03
04
文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。
01
02
03
04
文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。
药历书写PPT课件
药历书写ppt课件
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件 ，包括用药方案、用药经过、用 药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分 ，对于保障患者用药安全、提高 药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到 的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良 反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳 期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历 书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期 对医生药历书写质量进行检查 和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提 高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用 价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件 ，包括用药方案、用药经过、用 药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分 ，对于保障患者用药安全、提高 药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到 的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良 反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳 期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历 书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期 对医生药历书写质量进行检查 和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提 高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用 价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
药历作业书写体会ppt课件
要点一
总结词
要点二
详细描述
慢性疼痛患者药历书写需关注疼痛程度和治疗效果。
在慢性疼痛患者药历书写中，需要详细记录患者的疼痛程 度、性质、部位等，以便为患者提供合适的镇痛方案。同 时，需要关注患者的治疗效果，包括疼痛缓解程度、生活 质量等，以评估镇痛方案的有效性和安全性。
感谢您的观看
THANKS
反馈与改进
根据评估结果，向书写者提供反馈， 指出不足之处，并给出改进建议。通 过不断改进，提高药历书写质量。
05
药历作业书写案例分析
案例一：高血压患者的药历书写
总结词
高血压患者药历书写详尽，关注患者病 史和用药情况。
VS
详细描述
在高血压患者的药历书写中，需要详细记 录患者的病史，包括家族史、病程、症状 等，以便为患者提供个性化的用药方案。 同时，需要关注患者的用药情况，包括用 药种类、剂量、频率等，以确保患者用药 安全有效。
提高语言表达能力
加强语言训练，提高文字表达能力。
多写多练
多参与药历书写实践，通过不断的练习提高书写水平。
药历书写在临床工作中的价值
提供全面患者信息
为医生提供患者全面的病情信息和用药情况。
辅助诊断与治疗
为医生提供参考，有助于更准确的诊断和治 疗。
保障患者权益
为患者提供详细的医疗记录，保障患者的知 情权和权益。
用药情况分析
总结词：全面深入
详细描述：在分析患者的用药情况时，要对患者正在使用的所有药物进行详细的了解和分析，包括药 物的名称、剂量、使用方法、疗效等，以便为后续的医嘱和用药建议提供依据。
医嘱与用药建议
总结词：科学合理
详细描述：在给出医嘱和用药建议时，应根据患者的具体情 况和用药需求，给出科学合理的建议。同时，还要向患者详 细说明药物的用法、用量、注意事项等，确保患者能够正确 使用药物。
教学药历的书写课件
1
药历的作用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
3/28/2020
15
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
卫生部临床药师培训
教学药历
3/28/2020
16
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
3/28/2020
10
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
3/28/2020
11
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
药历书写规范课件
药历书写应突出重点内容，如药物过 敏史、用药情况等，以便读者快速获 取关键信息。
层次分明
药历书写应按照一定的逻辑顺序组织 内容，使读者能够快速了解书写的主 要内容。
信息采集规范
采集全面
药历书写应全面采集患者的相关 信息，包括基本信息、用药情况
、过敏史等。
采集准确
药历书写采集的信息应准确无误， 避免因信息错误导致误诊或用药不 当。
药历的分类与格式
分类
药历可分为纸质药历和电子药历。纸质药历保存时间较长， 但不易检索和共享；电子药历便于检索和共享，但需注意数 据安全和隐私保护。
格式
药历的格式包括患者基本信息、用药记录、疗效观察、不良 反应、治疗方案等部分。具体格式可根据医院或机构的要求 进行制定。
02 药历书写内容
基本信息
实例二：糖尿病患者药历书写
总结词
糖尿病患者药历书写应关注血糖控制情况，记录用药调整情况。
详细描述
糖尿病患者药历应关注血糖控制情况，记录患者空腹血糖、餐后血糖等指标的变化情况；同时，应记录患者使用 的降糖药物名称、剂量、使用方法等，以及用药后效果和不良反应的观察结果。此外，还应记录患者饮食控制和 运动情况，以及定期的糖化血红蛋白检测结果。
采集及时
药历书写采集的信息应及时更新， 确保信息的时效性和准确性。
04 药历书写技巧
语言简练准确
避免使用过于复杂的 词汇和专业术语，尽 量使用简单明了的语 言表达。
在描述症状、用药情 况等信息时，要客观 、具体，避免主观臆 断。
确保信息准确无误， 避免出现错别字或语 义模糊的情况。
逻辑清晰条理分明
03 药历书写规范
文字规范
文字清晰
药历书写应使用清晰、易 读的文字，避免使用模糊 或难以理解的词语。
规范药历的书写PPT课件
清晰易读
药历的格式应清晰易读， 便于医生快速了解患者的 用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的 逻辑和分类进行组织，以 便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规 范，以便不同医疗机构之 间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语， 避免使用非专业术语或俚 语，以确保信息的准确性 和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮 酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病 情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要 目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药 物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病 史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使 用模糊或不确定的措辞，以免误导 医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息 与患者的当前情况一致，特别是药 物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方 式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好 的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等 。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。
SOAP病历 ppt课件
SOAP病历 的规范书写
全科医学科
1
SOAP病历的背 景
2
病历（case history）
是医务人员对患者疾病的发生、 发展、转归，进行检查、诊断、治 疗等医疗活动过程的记录
也是对采集到的资料加以归纳、整 理、综合分析，按规定的格式和要求书 写的患者医疗健康档案
病历对医疗、 预防、教学、 科研、医院 管理等都有 重要的作用
生活习惯
发病情况、可主描要述症为状问特题点1、问题2 及变化、伴随症状、诊疗
与健康问题相关的生活过习程、病情监测、既往用 惯，如饮食、运动、烟药酒情况、靶器官损害情况 嗜好、依从性、心理…诊…断不明确疾病：
工作环境、社会环境、主家要症状特点及变化、与
庭环境等
鉴别诊断有关的吸烟40年，15~20支/
7
是医生根据
“assessment”中提
出的诊断以及鉴别
包括病人的主诉、
现病史、系统回顾、既
往史、个人史、过敏史、 S：subjective
家族史等。
（主观项目）
P：plan
诊断提出对应详细 的进一步检查和治 疗方案。
（计划） 医生对病人病情的思
考过程，包括病情分析、
诊断以及鉴别诊断
O：objective
17
例子：
专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史 记录至既往史。 SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病 史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题 三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本 公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他 疾病根据各中心情况而定。
生物诊疗
全科医学科
1
SOAP病历的背 景
2
病历（case history）
是医务人员对患者疾病的发生、 发展、转归，进行检查、诊断、治 疗等医疗活动过程的记录
也是对采集到的资料加以归纳、整 理、综合分析，按规定的格式和要求书 写的患者医疗健康档案
病历对医疗、 预防、教学、 科研、医院 管理等都有 重要的作用
生活习惯
发病情况、可主描要述症为状问特题点1、问题2 及变化、伴随症状、诊疗
与健康问题相关的生活过习程、病情监测、既往用 惯，如饮食、运动、烟药酒情况、靶器官损害情况 嗜好、依从性、心理…诊…断不明确疾病：
工作环境、社会环境、主家要症状特点及变化、与
庭环境等
鉴别诊断有关的吸烟40年，15~20支/
7
是医生根据
“assessment”中提
出的诊断以及鉴别
包括病人的主诉、
现病史、系统回顾、既
往史、个人史、过敏史、 S：subjective
家族史等。
（主观项目）
P：plan
诊断提出对应详细 的进一步检查和治 疗方案。
（计划） 医生对病人病情的思
考过程，包括病情分析、
诊断以及鉴别诊断
O：objective
17
例子：
专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史 记录至既往史。 SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病 史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题 三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本 公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他 疾病根据各中心情况而定。
生物诊疗
药历模板
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级：患者发现血压升高8年，最高达到3级标准，既往有脑出血病史，出现心累、气紧，查体心脏临界，心房纤颤，既往我院住院诊断。
2.慢性肾功不全：既往院外诊断明确。
治疗原则：系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
1月前抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸），升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗，17天前患者再次出现发热，行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗，遂至我院血液科诊治，给予"头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常，并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常。
2、用药情况：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd
2.2、5%GS 500ml
VitC 2.0
氯化钾10ml iv gtt qd
2.3、沐舒坦片60mg PO Tid
3、用药分析：
3.1、患者入院诊断为肺部感染。在当地诊所治疗前即有发热及呼吸道症状，可诊断为CAP，根据CAP治疗指南，对于需入院治疗患者且当地给予“先锋类”无明显改善，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级：患者发现血压升高8年，最高达到3级标准，既往有脑出血病史，出现心累、气紧，查体心脏临界，心房纤颤，既往我院住院诊断。
2.慢性肾功不全：既往院外诊断明确。
治疗原则：系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
1月前抗感染(先后头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素、夫西地酸），升白细胞、解痉平喘化痰等对症支持治疗，17天前患者再次出现发热，行头孢哌酮他唑巴坦钠、喜炎平、阿奇霉素等治疗，遂至我院血液科诊治，给予"头孢哌酮他唑巴坦钠、万古霉素等抗感染治疗后体温降至正常，并给予粒细胞集落刺激因子升白细胞接近正常。
2、用药情况：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd
2.2、5%GS 500ml
VitC 2.0
氯化钾10ml iv gtt qd
2.3、沐舒坦片60mg PO Tid
3、用药分析：
3.1、患者入院诊断为肺部感染。在当地诊所治疗前即有发热及呼吸道症状，可诊断为CAP，根据CAP治疗指南，对于需入院治疗患者且当地给予“先锋类”无明显改善，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。
药历书写规范 PPT
药历书写规范
内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
教学药历首页
药物治疗日志
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
药物治疗总结
带教老师评语
药物治疗日志内容（第一天）
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
药历及其基本要求
内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
教学药历首页
药物治疗日志
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
药物治疗总结
带教老师评语
药物治疗日志内容（第一天）
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
药历及其基本要求
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药历书写规范
内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
病例特点 药物治疗原则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析
治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、药动、药效学特点 注意个体化
初始治疗方案监护计划
疗效监护 不良反应监护
患者教育
药物治疗日志内容（从第二天开始）
患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化
教学药历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
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药物治疗日志内容（第一天）
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检 Nhomakorabea指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
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教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
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药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
病例特点 药物治疗原则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析
治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、药动、药效学特点 注意个体化
初始治疗方案监护计划
疗效监护 不良反应监护
患者教育
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患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化
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是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
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客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
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**月**日（D1） 患者一般情况 检 Nhomakorabea指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
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病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
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