教学药历的书写培训讲义PPT(51张)
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药历制度的建立与实施PPT精品课程课件讲义
七、药历制度发展的远景
在医疗水平较为发达的欧美、日本等国家，药历制度 发展是比较完善的。和国外相比，目前我国药历制度 发展仍较滞后，但是这同时也表明，我国在药历制度 发展上的提升空间是巨大的。互联网的应用为我们提 供了一个前所未有的追赶机会。
• 药历制度的实施，在推动整个医药市场健康、
良性发展以及相关用药制度的建立上，起到 了有效的帮助作用。对于消费者来说，不但 可以避免不合理用药的产生，同时有利于普 及合理用药常识，提升公众健康水平；对于
药库查寻
• 药品信息丰富，专业人士可以查询药品说明书，非专业 人士可查药品的科普信息（CCMI）、药品的提示信息 （BCMI）。
健康测试
• 内含健康工具，通过测试，让您个人身体健康指数，帮 助您改善健康状况。
保险理赔
• 记录保险单号，保险机构等信息，方便自己管理； 记录的其他健康信息还可以作为医疗保险理赔的依据。
• 为医生、药师医疗服务提供最佳治疗的参考依据，最大限度地发
挥治疗效果。 • 花费超经济
• 为您合理用药出谋划策，帮助您用对药、用好药，避免因药物滥
用、重复用药导致的不必要的费用开支。
权威机构、专家支持
● 得到了中国药学会医院药学专业委员会和中国 非处方药物协会自我药疗教育专业委员会两个协 会的支持 ● 相关的药品信息，都是药学专家（三甲医院药
诊，患者也可以获得相关的临床医学服务。但消费者去药房购药时，却很少获
得更多的药学服务。其实从某种意义上来讲，“药历”其实比“病历”更重要， 因为更多的消费者，是通过在药店买药而进行自我药疗，往往是以自己的“经 验”为依据，并没有专业人员辅导，这样造成不合理用药的几率性就大大增加 了。 日渐成形的医药分家，和零售药业的上升，使这种需求更突出。药师的作 用和地位将会逐渐与国际接轨。
教学药历的书写课件
历书写规范
01
02
03
04
文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。
01
02
03
04
文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。
药历书写PPT课件
药历书写ppt课件
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件 ，包括用药方案、用药经过、用 药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分 ，对于保障患者用药安全、提高 药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到 的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良 反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳 期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历 书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期 对医生药历书写质量进行检查 和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提 高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用 价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件 ，包括用药方案、用药经过、用 药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分 ，对于保障患者用药安全、提高 药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到 的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良 反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳 期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历 书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期 对医生药历书写质量进行检查 和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提 高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用 价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程
教学药历的书写课件
1
药历的作用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
3/28/2020
15
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卫生部临床药师培训
教学药历
3/28/2020
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教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
3/28/2020
10
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国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
3/28/2020
11
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
教学药历的书写
• 现病史
• “主诉”起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗 经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
• 既往病史
• 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾、控 制情况。
• 家族史
–主要记录家族中直系亲属的遗传性或传染性疾病情况，明 确家族性性疾病的危险因素。
初始药物治疗监护计划
– 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 – 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计 划，在“药物治疗日志”中记录。 – 主要从治疗的有效性和安全性两个方面来拟定药物治疗监护计划。 • 有效性：①药物本身的药效性条件——药物疗效的性质（病因治疗、 对症治疗、预防治疗等）；药物推荐选用的级别（第一线药物或首 选药、第二线药物或备选药）②机体反应有效性的程度——治愈、 缓解、无效及相应监测指标。 • 安全性：①药物本身的安全级别---特殊管制药品(毒、麻、精、放、 易制毒等)、抗生素管理级别、剂量的数量级（g/mg/ug）、生物活 性烈度等。②机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症 的覆盖程度、对注意事项的执行情况。③效益/风险==安全性大小的 评估等。
–S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物 过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； –O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种 生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓 度监测值等； –A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分 析与评价； –P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、 给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议
药历书写规范课件
药历书写应突出重点内容，如药物过 敏史、用药情况等，以便读者快速获 取关键信息。
层次分明
药历书写应按照一定的逻辑顺序组织 内容，使读者能够快速了解书写的主 要内容。
信息采集规范
采集全面
药历书写应全面采集患者的相关 信息，包括基本信息、用药情况
、过敏史等。
采集准确
药历书写采集的信息应准确无误， 避免因信息错误导致误诊或用药不 当。
药历的分类与格式
分类
药历可分为纸质药历和电子药历。纸质药历保存时间较长， 但不易检索和共享；电子药历便于检索和共享，但需注意数 据安全和隐私保护。
格式
药历的格式包括患者基本信息、用药记录、疗效观察、不良 反应、治疗方案等部分。具体格式可根据医院或机构的要求 进行制定。
02 药历书写内容
基本信息
实例二：糖尿病患者药历书写
总结词
糖尿病患者药历书写应关注血糖控制情况，记录用药调整情况。
详细描述
糖尿病患者药历应关注血糖控制情况，记录患者空腹血糖、餐后血糖等指标的变化情况；同时，应记录患者使用 的降糖药物名称、剂量、使用方法等，以及用药后效果和不良反应的观察结果。此外，还应记录患者饮食控制和 运动情况，以及定期的糖化血红蛋白检测结果。
采集及时
药历书写采集的信息应及时更新， 确保信息的时效性和准确性。
04 药历书写技巧
语言简练准确
避免使用过于复杂的 词汇和专业术语，尽 量使用简单明了的语 言表达。
在描述症状、用药情 况等信息时，要客观 、具体，避免主观臆 断。
确保信息准确无误， 避免出现错别字或语 义模糊的情况。
逻辑清晰条理分明
03 药历书写规范
文字规范
文字清晰
药历书写应使用清晰、易 读的文字，避免使用模糊 或难以理解的词语。
规范药历的书写PPT课件
清晰易读
药历的格式应清晰易读， 便于医生快速了解患者的 用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的 逻辑和分类进行组织，以 便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规 范，以便不同医疗机构之 间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语， 避免使用非专业术语或俚 语，以确保信息的准确性 和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮 酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病 情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要 目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药 物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病 史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使 用模糊或不确定的措辞，以免误导 医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息 与患者的当前情况一致，特别是药 物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方 式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好 的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等 。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。
临床药师药历的书写PPT课件
药历的书写
主要内容
一、药历的定义 二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
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2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。 是临床药师对患者药物治疗过程的记录 及对药物治疗过程的干预、评估以及对 患者的用药指导和教育的记录
二、药历的书写模 式
既往用药史： 家族史：
不良反应
过敏史：
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15
药物不良反应及处置史： 入院诊断：
出院诊断： ☺ 病史特征
临床诊断要点：☺ 症
状
☺体 征
☺ 辅助检查
治疗原则：
12
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
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16
3
主要治疗药物：
籍贯：
民族：
工作单位：
联系方式
身高(cm) 血型 不良嗜好（烟、酒、
药物依赖） 既往病史： 既往用药史： 家族史： 过敏史：
体重(kg) 血压mmHg
体重指数
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7
药物不良反应及处置史： 入院诊断： 出院诊断： 临床诊断要点：
治疗原则：
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8
主要治疗药物：
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治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况
监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
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主要内容
一、药历的定义 二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
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2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的。 是临床药师对患者药物治疗过程的记录 及对药物治疗过程的干预、评估以及对 患者的用药指导和教育的记录
二、药历的书写模 式
既往用药史： 家族史：
不良反应
过敏史：
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15
药物不良反应及处置史： 入院诊断：
出院诊断： ☺ 病史特征
临床诊断要点：☺ 症
状
☺体 征
☺ 辅助检查
治疗原则：
12
患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变
是指医师或其他人能客观检查 到的改变
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3
主要治疗药物：
籍贯：
民族：
工作单位：
联系方式
身高(cm) 血型 不良嗜好（烟、酒、
药物依赖） 既往病史： 既往用药史： 家族史： 过敏史：
体重(kg) 血压mmHg
体重指数
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药物不良反应及处置史： 入院诊断： 出院诊断： 临床诊断要点：
治疗原则：
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8
主要治疗药物：
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治疗过程中有无特殊事件的发生及处理情况
监护的情况，不仅有针对性的计划，还要有监 护的情况 出院带药情况及其教育
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PH-MD-ROME药历： • M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临
床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题 和药学诊断的反馈结果。 • E(Patient Counseling and Education):药师 要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认 识、处理药物相关的不良反应。
项目的报告分析。治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药 物治疗日志”中记录。
教学药历的书写培训讲义PPT(51张)培 训课件 培训讲 义培训 教材工 作汇报 课件PP T
3/23/2022
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教学药历的书写培训讲义PPT(51张)培 训课件 培训讲 义培训 教材工 作汇报 课件PP T
教学药历首页（一般项目）
教学药历的书写
3/23/2022
1
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
3/23/2022
2
药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。
关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在 “药物治疗日志”中记录。
• 主要治疗药物：按类别填写，应随时填写
8
国外药历发展史
• 以药物治疗为主的药历： 即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接 受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、 整理、归纳而形成的药历。
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9
国外药历发展史
• 以促进合理用药为主的药历： 即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效
性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综 合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药 历。
3/23/2022
13
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，C
ulbertson等将药学诊断定义为“用于确定病人 特异性的和药物相关的问题”的诊断。
3/23/2022
4
药历形式和内容
3/23/2022
5
形式
• 与病例相似，是动态、综合性、全面的 过程记录
• 基本模式是SOAP药历
3/23/2022
6
国外药历发展史
SOAP药历模式
• S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、 病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
• O（objective)即客观性资料：病人的生命体 征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血 /尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
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3
教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
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10
国外药历发展史
• 以问题为线索的药历： 既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关
结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出 相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题 。
3/23/2022
11
国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
3/23/2022
7
国外药历发展史
• A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分 析评价；
• P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、 给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指 导相关建议。
• 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用 药的全部过程。
3/23/2022
3/23/2022
12
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
• H(Health Problems):包含①医学诊断、精神病 学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症 状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史 。
3/23/2022
18
教学药历首页（一般项目）
• 血型 • 入院血压（mmHg） • 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） • 既往病史 • 既往用药史
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既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸， 应着重记载药物过敏史、药物不良事件 以及既往病史所记述疾病的药物选择及 疗效分析
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3/23/2022
20
教学药历的书写培训讲义PPT(51张)培 训课件 培训讲 义培训 教材工 作汇报 课件PP T
教学药历首页（一般项目）
• 家族史； • 过敏史（含药物、食物、保健品和家族过敏史）； • 药物不良反应及处置史； • 入院诊断； • 出院诊断； • 临床诊断要点：包括主诉、现病史；相关医学检验、检查
3/23/2022
16
卫生部临床药师培训
教学药历
3/23/2022
17
教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量择紧密相关；
3/23/2022
14
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
3/23/2022
15
国外药历发展史
床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题 和药学诊断的反馈结果。 • E(Patient Counseling and Education):药师 要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认 识、处理药物相关的不良反应。
项目的报告分析。治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药 物治疗日志”中记录。
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3/23/2022
21
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教学药历首页（一般项目）
教学药历的书写
3/23/2022
1
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
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药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。
关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在 “药物治疗日志”中记录。
• 主要治疗药物：按类别填写，应随时填写
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国外药历发展史
• 以药物治疗为主的药历： 即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接 受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、 整理、归纳而形成的药历。
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国外药历发展史
• 以促进合理用药为主的药历： 即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效
性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综 合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药 历。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，C
ulbertson等将药学诊断定义为“用于确定病人 特异性的和药物相关的问题”的诊断。
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药历形式和内容
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形式
• 与病例相似，是动态、综合性、全面的 过程记录
• 基本模式是SOAP药历
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国外药历发展史
SOAP药历模式
• S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、 病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
• O（objective)即客观性资料：病人的生命体 征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血 /尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
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教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
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国外药历发展史
• 以问题为线索的药历： 既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关
结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出 相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题 。
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国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
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国外药历发展史
• A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分 析评价；
• P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、 给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指 导相关建议。
• 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用 药的全部过程。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
• H(Health Problems):包含①医学诊断、精神病 学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症 状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史 。
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教学药历首页（一般项目）
• 血型 • 入院血压（mmHg） • 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） • 既往病史 • 既往用药史
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教学药历的书写培训讲义PPT(51张)培 训课件 培训讲 义培训 教材工 作汇报 课件PP T
既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸， 应着重记载药物过敏史、药物不良事件 以及既往病史所记述疾病的药物选择及 疗效分析
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教学药历的书写培训讲义PPT(51张)培 训课件 培训讲 义培训 教材工 作汇报 课件PP T
教学药历首页（一般项目）
• 家族史； • 过敏史（含药物、食物、保健品和家族过敏史）； • 药物不良反应及处置史； • 入院诊断； • 出院诊断； • 临床诊断要点：包括主诉、现病史；相关医学检验、检查
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卫生部临床药师培训
教学药历
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教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量择紧密相关；
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
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国外药历发展史