教学药历和用药分析
教学药历模版(刘艳红)介绍
复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)250ml 注射用水溶性维生素 脂溶性维生素注射液(Ⅱ) 碳酸钙/维生素 D3 片 阿法骨化醇软胶囊 5%葡萄糖注射液 注射用奥美拉唑 复方消化酶胶囊 1支 10ml 600mg 0.25ug 100ml 40mg iv drip qd 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-30 tid po qd po 2010-4-28 2010-4-28 iv drip qd 2010-4-28 2010-5-1
强龙冲击和血浆置换，维持缓解期主要是长期应用免疫抑制药物伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗。 糖皮质激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜 通透性等综合作用发挥利尿、消除蛋白的疗效。 本例病人病情较重，因此在诱导缓解期给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙 500mg iv drip qd， 连续应用 3 天后，而后改为口服糖皮质激素维持治疗。甲泼尼龙结构中 C6 α 甲基化，增强其亲脂性， 迅速穿透细胞膜，快速到达作用靶位，同时与受体亲和力增强，易于进入细胞内，较快发挥糖皮质 激素的作用。此外，C11 羟基化使药物无需肝脏转化，适于肝功能不全患者或合并使用易致肝损害药 物的患者。 （2）营养支持，补充能量：目前患者不能进食，营养状况差，腹泻明显，治疗上给予营养支持， 充足热量。复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 可提供完全、平衡的 18 种必需和非必需氨基酸，包括酪氨 酸和胱氨酸，用以满足机体合成蛋白质的需要，改善氮平衡。水溶性维生素可用以补充每日各种水 溶性维生素的生理需要，使机体各有关生化反应能正常进行。脂溶性维生素注射液(Ⅱ )用以满足成 人每日对脂溶性维生素 A、维生素 D2、维生素 E、维生素 K1 的生理需要。水溶性及脂溶性维生素均 是肠外营养不可缺少的组成部分。 （3）控制血压，减少蛋白尿：高血压和蛋白尿是促进肾功能恶化的重要危险因素，严格控制血 压可以减少尿蛋白， 延缓肾功能进展。 血压控制目标为是： 尿蛋白≧1g/d， 血压应控制在 125/75mmHg 以下；蛋白尿<1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg 以下。本病人血压 157/100mmHg，尿蛋白+++， 应行降压治疗。ACEI 和 ARB 类药物在降压同时，可以降低肾小球内高压力、高灌流和高滤过，减少 蛋白尿，抑制细胞因子和细胞外基质的蓄积，起到延缓肾小球硬化的发展速度和肾保护作用。缬沙 坦对血管紧张素转换酶无抑制作用，不影响缓激肽的降解，不促进 P 物质生成，很少引起干咳，不 良反应相对较少。 (4)病人大量蛋白经尿丢失，体内药物结合蛋白减少，活性维生素 D 生成减少且病人在外院就诊 其间已经应用了糖皮质激素、本次又进行大剂量冲击治疗及后续口服激素维持治疗也易导致钙缺乏。 因此，需要使用钙剂防治骨质疏松。碳酸钙/维生素 D3 片为碳酸钙和维生素 D3 的复合物，前者能调 节骨代谢并能维持神经与肌肉的正常兴奋性及降低毛细血管的通透性，后者能促进小肠粘膜刷状缘 吸收钙及肾小管吸收钙。阿尔法骨化醇在体内经肝细胞和成骨细胞中的 25 羟化酶羟化后，转化为 1， 25-二羟维生素 D3 （骨化三醇）而发挥药理作用。 （5）助消化及肠道调节肠道菌群平衡：患者目前腹泻，不能排除肠道菌群失调，给予双歧杆菌 乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群、给以复方消化酶胶囊促消化。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片含有健
教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
教学药历1王英临床药师
2017.11.15 患者入院第一天
查体：体温36.2℃，血压：250/80mmHg，脉搏72次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。
2.监测肝功，磷酸肌酸酶，肌肉症状，他汀类可引起转氨酶升高，肌痛等。
其它主要治疗药物：
美托洛尔缓释片23.75mg qd po
分析：美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，适用于高血压，心绞痛心衰等，口服一天一次，最好在早晨服用，美托洛尔缓释片可掰开服用，但不可嚼碎或压碎，剂量应个体化，以免心动过缓的发生。
药 物 治 疗 日 志
项目
缺陷内容
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基本要求
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）
（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）
（4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）
（6）带教老师无评语（重度缺陷）
E 健康教育和运动
3.注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。
临 床 带 教 老 师 评 语
教学药历(翁幼武)-湘雅
首页病案单姓名※※※※病室3W-2 床号18 住院号次597671出院小结（对整个药物治疗过程回顾性分析与总结）：患者头晕入院，诊断：T2DM（糖尿病视网膜病变、高血压病3级、极高危，肥胖症。
随机血糖17.6mmol/L，肝功：球蛋白30.4g/L↑，血脂：TG1.74mmol/L↑，GHOL6.21mmol/L ↑，LDL-CH3.7mmol/L↑，ECG示窦性心律、中轴左偏，B超示脂肪肝声像，胆囊结石，BMD 示低骨量；眼科检查示：高血压性视网膜病变，老年白内障，屈光不正；CP316.12Pmol/L；椎动脉B超示双侧椎动脉血流不足，右椎动脉狭窄；颈正位X片示颈椎退变；头颅CT示：双侧脑室体部旁小片状低密度灶，考虑腔隙性脑梗；右上颌窦炎；头颅MRI示：双基底节、顶叶半卵园中心白质脱髓鞘，双基底节区腔梗，左小脑半球急性梗塞，脑萎缩。
药物治疗主要降血糖，对症支持。
1、降血糖：胰岛素泵3天控制血糖平稳，改诺和灵30R，加用二甲双胍，血糖控制达标又不致因胰岛素用量过大而增重。
2、降血压：洛丁新10mg，血压基本稳定。
3、改善循环：胰激肽原酶、奥扎格雷降高凝血状态，阿斯匹林抗血小板聚集，西比灵，尼莫通扩脑血管，改善头晕症状。
4、降血脂：辛伐他汀20mg。
5、改善骨质疏松：降钙素肌注，碳酸钙+VitD3口服。
其他VB1、VB12，多种维生素营养神经。
药疗过程基本合理。
VB1、VB12和多种维生素的联合使用似有重复。
出院诊断：1、代谢综合征；T2DM、HBP 3级极高危，高脂血症，肥胖症；2、脑梗塞；3、骨质疏松；4、老年性白内障；5、高血压性视网膜病变；6、在上颌窦炎；7、脂肪肝；8、胆囊结石。
出院药疗注意事项：1、监测血糖，调整胰岛素用量。
2、定期查肝、肾功、注意二甲双胍，辛伐仃不良反应。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
药历的设计和用药分析评价方法
药历的设计和用药分析评价方法济南市槐荫人民医院临床药学室（250021）杨壮志目前，在大部分正规医院都开展了临床药学查房工作，建立临床药学查房“药历”是最基础的工作，作者根据工作经验设计了“分析型临床药学查房药历”，以下就该药历的设计原理和使用方法进行讨论。
完整的药历，主要包括三大部分：1临床药学查房药历的基本项1-1药历首页①包括入院日期、患者的基本生物学资料、基本社会学资料、科室的一般资料等。
②包括患者的简明病历资料。
③包括患者用药方面的既往史（药史）等等。
1-2 现病用药记录。
2临床药学查房药历的分析项：分析项的分析依据和分析项目，主要是根据批准的药品说明书，完整的药品说明书有20个条目，都是用药分析的标准依据；另外还有药典的临床用药须知、最新的医药学循证文献、经典的医药学书籍等也是重要的分析参考依据。
2-1药品被选用的先决考虑条件：患者病症与药品规定的适应症的相符合性。
2-2药品被选用的基本考虑条件：①药品与患者一般生物学生理学状态的相宜性。
②药品与患者基础病理生理学状况的相宜性。
③药品与药品之间的相宜性。
④药品与患者的经济承受能力的相宜性。
2-3药品临床效果的观察：①药物治疗效果的观察。
②药物不良反应的观察。
2-4药物治疗方案的反馈建议。
3 临床药学综合评价项（高级评估项）：①合理用药的综合分析评价。
②合理用药的自证（即合理用药环节：诊断-选药-用药-评价-再诊断及判断-再选药--）。
③合理用药的循证等。
4 完整的分析型临床药学查房药历的示例：每份药历共有八页，如下：第一页：药历首页入院日期：年月日科室的一般资料：科室：门诊号：住院号：患者的一般资料：姓名：性别：年龄：身高：体重：营养：婚否：心理：工作单位：职业：文化：民族：籍贯：居住地：电话：临床资料：主诉：既往病史：个人生活史：家族病史：体检：辅助诊断检查：初步诊断：补充诊断：药物使用简史：①遗传药理学调查：②使用药物不良反应史（药物过敏史、药物耐受/敏感史、药物毒副作用史、药物的伤害、损伤等）：③使用药物良好效果史：④类药物使用的情况（保健食品、某些中药使用的情况等）：⑤家族药物使用反应简史：结论：“药物反应体质”的判定——常态体质/过敏体质、药物高敏/耐受体质、选择性药物高敏/耐受体质等。
教学药历-慢阻肺2
依据桉柠蒎肠溶胶囊说明书，急性患者一次0.3g(1粒)，一日3-4次，医嘱中一次0.3g(1粒)，一日3-次，为合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医嘱。
长期
多索茶碱注射液(0.1g)[0.1gX1支/支]
注射液
0.3g 静脉滴注 Qd
2020-06-30
2020-07-04
长期
0.9%氯化钠注射液(双阀)(50ml)[50ml:0.45gX1袋/袋]
注射液
50ml 静脉滴注 Tid
2020-06-30
2020-07-04
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
软胶囊
12粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
阿司匹林肠溶片(100mg)[0.1gX30片/盒]
肠溶片
30片 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
参松养心胶囊[0.4gX36粒/盒]
胶囊剂
36粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
50.00ml
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┗
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
30.00mg
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┏
长期
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
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教学药历
建立日期：年月日建立人：
姓名性别出生日期住院号
住院时间：年月日出院时间年月日
籍贯：民族：工作单位：
联系方式
身高(cm) 体重(kg) 体重指数
血型血压mmHg 心率(次/分)
不良嗜好（烟、
酒、药物依赖）
主诉和现病史：
既往病史：
家族史：
既往用药史：
既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
本次入院诊断要点。
治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。
初始治疗方案
1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。
2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。
3.明确药学监护要点。
药物治疗日志
1.药物治疗日志记录内容应包括：
（1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整；
（4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果；
（5）对患者的用药教育与出院带药教育。
2.每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3.临床带教老师和药学带教老师在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
药物治疗总结
治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。
临床带教老师评语(对教学药历的评语)
药学带教老师评语(对教学药历的评语)
临床用药分析
患者性别年龄体重（kg）身高（cm）临床诊断
药物治疗方案
包括药名、规格、剂量、用法和使用时间。
用药合理性分析
可从以下几个方面对病历中的医嘱或处方进行合理性评价
1.选用药品与临床诊断是否符合；
2.药品的名称、规格、剂型、剂量、用法是否正确；
3.是否存在配伍禁忌；
4.是否存在药物相互作用；
5.患者是否存在不宜使用所开药品的禁忌证；
6.医嘱或处方的书写是否符合规范；
7.从药物经济学角度考虑药品费用的合理性。
带教药师评语。