干货丨常见血栓性疾病的抗凝治疗方案总结
肺栓塞抗凝治疗指南(一)2024
肺栓塞抗凝治疗指南（一）引言概述:肺栓塞是一种严重的疾病，其特征为肺动脉或其分支被栓塞，并导致肺循环血流受阻。
抗凝治疗是肺栓塞的一项重要治疗措施，本文将从药物选择、剂量调整、治疗时间等方面进行阐述。
1. 药物选择:- 抗凝药物主要包括华法林、肝素和新型口服抗凝药物等。
针对不同的患者情况，选择适合的抗凝药物是至关重要的。
- 华法林是一种维生素K拮抗剂，能有效抑制凝血因子的合成。
其优点是血药浓度易监测，但需要定期检测凝血功能并调整剂量。
- 肝素可分为普通肝素和低分子肝素，前者需要静脉注射，后者可皮下注射。
低分子肝素具有预防血栓的优势，在肺栓塞的早期治疗中常被推荐使用。
- 新型口服抗凝药物（如达比加群酯）不需要监测血药浓度，且安全性良好。
但对于有严重肝肾功能障碍的患者慎用。
2. 剂量调整:- 华法林的剂量需要根据患者的凝血功能指标（如国际标准化比值）进行调整。
开始治疗时，一般先给予大剂量以快速达到治疗剂量，然后逐渐减量至维持剂量。
- 肝素的剂量需根据体重以及血液凝固功能指标来调整，通常需经验性给予起始剂量，然后根据部分凝血活酶时间进行调整。
- 新型口服抗凝药物剂量相对固定，通常无需调整，但根据患者的肝肾功能情况可能需要适当调整剂量。
3. 治疗时间:- 抗凝治疗的持续时间要根据患者的疾病特点来确定。
对于初次发生的肺栓塞，一般建议至少进行3个月的抗凝治疗；而对于反复发作的肺栓塞，需延长抗凝时间至6个月或更长。
- 部分特殊情况下，抗凝治疗的时间可能会更长，如存在某些诱因使患者更易发生血栓形成，需要长时间抗凝以预防复发。
4. 重点监测指标:- 在抗凝治疗期间，患者需定期监测凝血功能指标，以确保抗凝剂量调整的准确性。
- 对于华法林治疗，需监测国际标准化比值；对于肝素治疗，需监测部分凝血活酶时间或抗十凝酶活性。
- 此外，监测患者的血小板计数、肝肾功能等也是重要的。
5. 不良反应与禁忌症:- 抗凝治疗容易引起出血并导致其他不良反应。
常见抗凝药物的正确用量和疗效
常见抗凝药物的正确用量和疗效抗凝药物是一类广泛应用于临床的药物，用于预防和治疗血栓性疾病。
本文将探讨几种常见抗凝药物的正确用量和疗效，以帮助医务人员和患者更好地理解和应用这些药物。
1. 普通肝素（Heparin）普通肝素是一种间接性抗凝药物，常用于临床治疗静脉血栓栓塞症、急性冠状动脉综合征等血栓性疾病。
其剂量需要根据患者的体重、出血风险等因素个体化调整。
常见的给药途径包括皮下注射和静脉注射，具体用量需遵循医生的指导。
普通肝素具有快速起效、短效持续时间的特点，对急性血栓病变具有明显的疗效。
2. 低分子肝素（LMWH）低分子肝素是一种通过酶解制备的肝素类药物，与普通肝素相比，具有分子量较低、生物利用度较高、更稳定的特点。
低分子肝素适用于临床治疗静脉血栓栓塞症、心肌梗死、复杂性冠状动脉介入手术等。
其用量也需要根据患者的体重和病情进行个体化调整，常见的给药途径为皮下注射。
低分子肝素具有稳定的疗效，能够有效地抑制血栓形成并减少出血风险。
3. 单向口服直接抗凝药物（DOACs）DOACs是近年来新发展起来的抗凝药物，包括达比加群酯（Dabigatran）、阿哌沙班（Apixaban）、依诺沙班（Rivaroxaban）等多种药物。
与传统的抗凝药物相比，DOACs具有服用便利、疗效稳定、不需常规监测等优点。
DOACs的用量一般是固定剂量，疗效与药物浓度之间有一定的关联。
DOACs适用于预防和治疗非瓣膜性心房颤动引起的栓塞事件、深静脉血栓栓塞症等疾病。
4. 维生素K拮抗剂（VKA）维生素K拮抗剂是一类抑制维生素K合成和活化的药物，包括华法林（Warfarin）、乌司他丁（Acenocoumarol）等。
这类药物需要密切监测国际标准化比值（INR），以确保在抗凝治疗的有效范围内。
VKA适用于防治心房颤动、机械性心脏瓣膜、深静脉血栓栓塞症等疾病。
由于药物和食物之间存在相互作用的风险，使用VKA抗凝药物的患者需要特别注意饮食和药物的相互影响。
血栓治疗方案
血栓治疗方案血栓是血液凝结的产物，在体内形成血栓可能会引发很多严重的疾病，如心肌梗塞、脑卒中等。
因此，及时有效的血栓治疗方案对于患者的康复至关重要。
在本文中，我们将探讨一些常见的血栓治疗方案，希望对患者和相关从业人员有所启发。
首先，对于血栓形成较小的病例，药物治疗常常是首选的治疗方案。
抗血栓药物包括抗凝科药物和抗血小板药物，它们的机制以及使用的适应症略有不同。
抗凝科药物能够抑制血液凝结的过程，常用的药物包括肝素、低分子肝素和华法林。
肝素常用于急性血栓形成的治疗，低分子肝素则适用于长期治疗；华法林是一种口服抗凝药物，通常需要长期服用。
抗血小板药物的作用是抑制血小板聚集，以防止血栓的形成。
常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
具体使用哪种药物，应根据患者的具体情况和医生的建议来决定。
当血栓较大或威胁生命时，介入治疗是常见的选择。
介入治疗是通过使用导管将药物直接输送到患者体内的血栓部位，以达到溶解血栓的目的。
常见的介入治疗包括静脉内溶栓和机械溶栓。
静脉内溶栓是通过导管将药物输送到血栓所在的血管内，药物可直接作用于血栓，溶解血栓，恢复血管通畅。
而机械溶栓则是通过导管携带的机械装置，直接作用于血栓上，将血栓分解或取出。
除了药物治疗和介入治疗，改变不健康的生活方式也是预防和治疗血栓的重要手段。
保持良好的饮食习惯，定期进行体育锻炼，戒烟限酒，以及避免久坐或久站等不良姿势，都有助于预防血栓的形成。
此外，对于部分特殊高危人群，如长时间卧床的患者和遗传性血栓倾向的患者，预防性的药物治疗也是必要的。
在设计适当的血栓治疗方案时，医生需要充分考虑患者的个体差异和特殊情况。
每个人的病情都是独特的，因此针对不同的患者，治疗方案也可能有所不同。
同时，治疗的过程往往需要患者或其家属的积极配合和参与，遵守医生的指导，按时服用药物，完成相关检查。
最后，血栓治疗是一个相对复杂的过程，需要医生、患者和家属的共同努力。
相信在医疗技术的不断提升和不断完善的治疗方案下，我们能够更好地预防和治疗血栓相关的疾病，为患者的健康保驾护航。
老年人血栓性疾病的治疗方法
老年人血栓性疾病的治疗方法老年人是容易患上血栓性疾病的高危人群之一。
血栓性疾病指的是血液中产生血栓导致血液循环受阻的疾病。
老年人由于机体机能下降、血管壁弹性减弱、血液黏稠度增加等因素，血栓性疾病的风险相对较高。
血栓性疾病如不及时治疗，可导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、脑卒中等严重后果，甚至危及生命。
下面将介绍老年人血栓性疾病的治疗方法。
一、药物治疗1. 抗凝治疗：抗凝药物主要通过抑制血液凝固来预防和治疗血栓性疾病。
常用的抗凝药物有华法林、肝素、低分子肝素等。
老年人在使用抗凝药物时需密切监测凝血功能指标，以保证药效的安全和有效。
2. 抗血小板治疗：抗血小板药物可以防止血小板聚集，减少血栓形成的机会。
常用的抗血小板药物有阿司匹林、双嘧达莫等。
老年人常常合并有其他药物的使用，因此需要避免药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。
3. 溶栓治疗：当老年人出现血栓闭塞相关的急性症状时，可以考虑使用溶栓药物。
溶栓药物可以直接溶解血栓，恢复血流通畅。
但老年人常常有其他慢性疾病和功能下降的情况，需要谨慎使用溶栓药物，避免出现严重出血等并发症。
二、物理治疗1. 弹力袜：老年人常常伴有血管壁弹性下降的情况，容易出现静脉曲张和血栓形成。
穿弹力袜可以减轻下肢静脉回流障碍，提高血管壁张力，减少血栓形成的机会。
2. 床旁运动：老年人由于机体活动能力下降，容易导致血液在静脉系统中滞留，增加血栓形成的风险。
床旁运动可以提高肢体静脉血液流速，预防血栓形成。
可进行踏步运动、腿部活动等，每天多次进行。
三、生活习惯调整1. 饮食调整：老年人应遵循低盐、低脂、低胆固醇的饮食原则。
限制高脂高胆固醇食物的摄入，多食用富含纤维素的食物，如粗杂粮、蔬菜水果等。
多摄取含有维生素E、C和Omega-3脂肪酸的食物，可以改善血液循环，降低血栓形成的风险。
2. 长期坚持体育锻炼：适度的体育锻炼可以增强心脏和血管的功能，改善血液循环，降低血栓发生的风险。
老年人可以选择一些适合自己的有氧运动，如散步、游泳、太极拳等，每天坚持30分钟以上。
血栓抗凝治疗
一、关于静脉血栓1．对于瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒中患者应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防，如无出血倾向，建议小剂量皮下抗凝预防静脉血栓。
2．对有抗凝禁忌证的患者，建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。
3．低分子量肝素一般优于普通肝素，严重。
肾功能不全患者宜用普通肝素。
二、关于动脉血栓1．临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作(TIA)或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。
2．低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。
3．所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。
4．对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。
5．如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。
4．对脑静脉系统血栓，临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。
5．在脑静脉系统血栓急性期，建议医生应用普通肝素或低分子量肝素治疗优于无抗凝治疗。
这些患者的长期治疗建议使用华法林治疗3～6个月(目标INR 2．5；范围2．0～3．O)。
椎基底动脉狭窄的病因1.大约1/4的缺血性卒中是由后循环或椎基底动脉系统引起。
椎基底动脉狭窄的病因主要有：①动脉粥样硬化；②椎动脉夹层；③颈部肌纤维发育不良；④横突部和寰椎部因颈椎或骨棘冲击和压缩的外伤导致的外在压迫；⑤血管炎，最常见的是巨细胞动脉炎。
2.椎动脉起始部是第二常见的狭窄部位（继颈动脉分叉处颈内动脉狭窄后）。
颅外椎动脉与颈内动脉之间斑块的外观上可能存在差异，但有共同的发病机制，即由动脉粥样硬化斑块的栓子形成导致卒中3.无论是MRA还是CTA，都没有对椎动脉起始部进行可靠的描绘，因此，有症状的后循环缺血患者进行血运重建术前，通常需要DSA。
4.目前，对椎基底动脉粥样硬化狭窄的患者，没有抗血小板治疗或抗凝治疗对比的随机试验。
但有一些小的回顾性、非随机的研究表明：基底动脉急性缺血综合征的患者，经血管造影证据证明有颅外椎动脉病变，一般推荐抗凝至少3个月，不论最初是否使用溶栓治疗。
常用的抗凝方法有哪些
常用的抗凝方法有哪些
抗凝是指通过使用药物或其他方法，延长血液的凝结时间，预防或治疗血栓形成的过程。
常用的抗凝方法有以下几种：
1. 药物治疗：
(1) 抗血小板药物：包括阿司匹林、氯吡格雷等。
这类药物主要通过抑制血小板的聚集作用，减少血栓形成的风险。
(2) 抗凝药物：包括肝素、低分子肝素、华法林等。
这类药物主要通过抑制凝血因子的合成或活性，延长凝血时间，预防和治疗血栓形成。
2. 物理治疗：
(1) 弹力袜：也被称为抗静脉曲张袜，主要通过施加压力提高静脉回流，减少血液在静脉中滞留，从而预防深静脉血栓形成。
(2) 外科手术：对于一些高危患者，如长时间卧床的病人、肿瘤患者等，常规的外科手术也可以作为抗凝方法之一。
3. 非药物治疗：
(1) 高渗脱水剂：通过增加尿液渗透压，提高肾小管的渗透压，增加尿液的排出，从而减少血瘀斑形成的风险。
(2) 红斑疏脉机：通过施加计算机控制的脉冲压力，有效地改善局部微循环，减少血栓形成的风险。
(3) 运动和体位改变：适量的运动和体位改变可以促进血液循环，减少血栓形成
的风险。
在具体选择抗凝方法时，应根据患者的具体情况进行综合评估和制定个体化的治疗方案。
对于一些高危患者，如长时间卧床、手术后、肿瘤患者等，可能需要联合应用多种抗凝方法来全面预防血栓形成。
此外，不同的抗凝方法也存在一定的副作用和风险，应在医生指导下合理使用，并定期监测治疗效果和不良反应。
常见抗凝药物的剂量和疗程
常见抗凝药物的剂量和疗程抗凝药物在临床应用中起到了重要的作用，可以有效预防和治疗血液凝结相关的疾病。
不同的抗凝药物有着不同的剂量和疗程，下面将针对常见抗凝药物进行详细讨论。
一、肝素肝素是一种广泛应用于临床的抗凝药物，其剂量和疗程的选择需要根据患者情况进行个体化调整。
肝素的剂量通常以国际单位（IU）计量，主要分为常规肝素和低分子肝素两类。
1. 常规肝素常规肝素通过静脉注射或皮下注射给药，一般建议的剂量为每天15,000-20,000 IU，分2-3次进行。
对于急性深静脉血栓、肺栓塞等重症患者，可适当增加剂量至每天20,000-30,000 IU。
2. 低分子肝素低分子肝素通常采用皮下注射给药，常用的药物包括依诺肝素、达肝素等。
一般来说，每日剂量为体重每公斤0.1-0.2 mg，分1-2次进行。
具体剂量还需要根据患者的年龄、肾功能、病情等进行个体化调整。
二、华法令华法令是一种维生素K拮抗剂，常用于心房颤动患者的长期抗凝治疗。
华法令的剂量和疗程选择遵循国际标准化比率（INR）值的控制。
1. 剂量控制华法令的起始导入剂量通常为5 mg/天，口服给药。
根据INR值的监测结果，可逐步调整剂量。
一般来说，目标INR值在2-3之间，但对于特定患者如机械心脏瓣膜患者，目标INR值可能需要调整至2.5-3.5。
2. 疗程华法令的疗程一般为长期服药。
对于心房颤动患者，需要终身使用华法令进行抗凝治疗，以预防血栓形成和栓塞事件的发生。
三、华法林华法林也是一种维生素K拮抗剂，用于预防和治疗深静脉血栓、肺栓塞等血栓疾病。
华法林的剂量和疗程选择同样需要根据患者的INR 值进行调整。
1. 剂量控制华法林的起始剂量通常为每天10-15 mg，口服给药。
根据INR值的监测结果，逐步调整剂量以达到目标INR值。
通常目标INR值在2-3之间，但对于特定患者可能需要调整。
2. 疗程华法林的疗程和剂量控制的时间长短因人而异。
对于深静脉血栓、肺栓塞患者，疗程一般为3-6个月，但具体情况还需要根据患者的病情和复发风险进行决定。
下肢深静脉血栓的药物治疗与抗凝治疗
下肢深静脉血栓的药物治疗与抗凝治疗下肢深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管病症，其临床表现包括下肢肿胀、疼痛以及感觉异常。
DVT的治疗主要包括药物治疗和抗凝治疗，以防止血栓进一步扩散和减少并发症的发生。
一、药物治疗1. 缓解症状药物治疗的首要目的是缓解DVT的症状，通过减轻下肢肿胀和疼痛，提高患者的生活质量。
常用的药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）和镇痛药，如布洛芬和对乙酰氨基酚。
这些药物可以有效地减轻疼痛和炎症反应，但不能直接改善血栓形成的情况。
2. 溶解血栓溶解血栓是药物治疗DVT的关键环节。
目前最常用的血栓溶解药物是尿激酶及其衍生物，如尿激酶激活型纤溶酶原激活剂（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
这些药物能够促进纤维蛋白溶解酶的活化，并加速血栓的溶解。
溶栓治疗常需要经过专业医师的评估和监护，以确保药物的安全使用。
二、抗凝治疗抗凝治疗是DVT的关键治疗手段，通过阻止血栓进一步增大和防止血栓脱落，减少血栓的形成和扩散。
常用的抗凝药物分为肝素类和华法林类两大类。
1. 肝素类药物肝素类药物主要包括低分子肝素和普通肝素。
低分子肝素（LMWH）具有分子量小，生物利用度高以及剂量调整简单等优点，在DVT的急性期特别适用。
普通肝素（UFH）通常通过静脉注射给药，需要密切监测凝血酶时间，并进行剂量调整。
2. 华法林类药物华法林类药物包括华法林和香豆素类药物。
这些药物通过抑制凝血因子的合成，起到抗凝作用。
它们需要长期使用，且剂量需要个体化调整。
使用华法林类药物需密切监测国际标准化比值（INR）来评估抗凝效果。
三、药物治疗的注意事项1. 药物治疗应在专业医生指导下进行，且需要定期监测凝血功能和相关指标，以确保药物的安全使用。
2. 应注意药物的使用剂量和疗程，避免出现药物过量或持续时间过长的情况。
3. 注意患者的出血风险，避免与其他容易出血的疾病或药物同时使用。
4. 对于具有手术指征的患者，需在药物治疗的基础上进行个体化的手术方案。
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干货丨常见血栓性疾病的抗凝治疗方案总结
对于部分疾病（心房颤动等）和患者自身条件（高龄、低体重等），较之抗血小板和溶栓治疗，抗凝药物就显得更加“贴心”。
作者：小可真
来源：医学界心血管频道
血栓栓塞性疾病是临床上最常见的疾病之一，目前治疗方案包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗三种。
对于部分疾病（心房颤动等）和患者自身条件（高龄、低体重等），抗凝药物就显得更加“贴心”。
本文就常见血栓性疾病的抗凝治疗方案进行总结。
1、肺血栓栓塞症
治疗方案
① 普通肝素：2000~5000 IU或80 IU/kg静脉注射+18 IU/kg/h持续静脉滴注。
初始24小时内每4~6小时测定活化的部分凝血活酶时间（APTT) 1次（见表），并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。
根据APTT调整肝素用量
APTT 普通肝素调整剂量
<35s（<1.2倍正常对照值）静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂
量增加4 IU/kg/h
35～45s（1.2～1.5倍正常对照值）静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂
量增加2 IU/kg/h
46～70s（1.5～2.3倍正常对照值）无需调整剂量
71～90s（2.3～3.0倍正常对照值）静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h
>90s（>3倍正常对照值）停药1小时，然后静脉滴注剂量减少
3 IU/kg/h
② 低分子肝素钠：1.0~1.5 mg/kg（100 IU~150 IU/kg）/次，1次/12h，皮下注射，无需监测凝血功能。
③ 磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。
中度肾功能不全（肌酐清
除率30~50mL/min）减量50％使用。
严重肾功能不全（肌酐清除率
<30 mL/min）禁用。
无需监测凝血功能。
④ 华法林：初始剂量为1~3 mg，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当国际标准化比值（INR）为2.0~3.0并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。
⑤ 达比加群：110~150mg，2次/d。
无需监测凝血功能。
⑥ 利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。
无需监测凝血功能。
⑦ 阿哌沙班：10mg，2次/d，7d+5mg，2次/d。
无需监测凝血功能。
注意事项
应用普通肝素可能引起肝素诱发的血小板减少症（HIT），使用普通肝素第3~5日必须复查血小板计数。
若需较长时间使用普通肝素，应在第7~10日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。
若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。
避免同时使用对华法林有影响的药物，避免大量使用富含维生素K的食物。
2、深静脉血栓
治疗方案
① 普通肝素：80~100 IU/kg静脉注射+10~20 IU/kg/h持续静脉滴注，调整方案和注意事项同前。
② 低分子肝素：100 IU/kg，1次/12h，皮下注射。
③ 磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。
④ 华法林：2.5~6.0 mg/d，应与低分子肝素或普通肝素联合使用，当INR稳定在2.0~3.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素。
⑤ 利伐沙班：15mg，2次/d，3周+20mg，1次/d。
注意事项
有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
3、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
治疗方案
1）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
① 普通肝素：70~100 IU/kg，维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。
② 普通肝素：50~70 IU/kg+替罗非班，维持ACT 200～250 s。
③ 比伐卢定：0.75 mg/kg静脉注射+1.75 mg/kg/h静脉滴注（合用或不合用替罗非班），并维持至PCI后3～4 h。
2）静脉溶栓患者
应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）
① 普通肝素：4000 IU静脉注射+1000 IU/h静脉滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）。
② 依诺肝素：30mg静脉注射+1mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年龄＜75岁）；0.75mg/kg/次，皮下注射，1次/12h（年龄≥75岁）；1mg/kg/次，皮下注射，1次/24h（肌酐清除率（CrCl）＜30 ml/min）。
③ 磺达肝癸钠：2.5mg静脉注射+2.5mg皮下注射，1次/d。
3）溶栓后PCI患者
依诺肝素：0.3 mg/kg静脉注射，PCI前最后一次皮下注射在8～12 h之间。
最后一次皮下注射在8 h之内，可不追加剂量。
4）发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者
磺达肝癸钠：2.5mg/d，皮下注射。
注意事项
出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素+替罗非班。
磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择。
CrCl＜30 ml/min，磺达肝癸钠禁用。
4、缺血性脑卒中
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
5、心房颤动
治疗方案：
① 华法林：初始剂量为1~3 mg，调整剂量使INR为2.0~3.0。
② 达比加群：150mg/次，2次/d。
中重度肾功能不全（CrCl＞30ml/min）减量至75mg/次，2次/d。
③ 利伐沙班：20mg/晚。
中重度肾功能不全（15ml/min＜CrCl ＜50ml/min）减量至15mg/晚。
④ 阿哌沙班：5.0mg/次，2次/日。
血肌酐≥1.5mg/dL、年龄≥80岁、体重≤60kg，包括任意两项减量至2.5mg/次，2次/d。
注意事项
终末期肾功能不全患者不推荐使用达比加群、利伐沙班。
严重肝、肾功能不全患者不推荐使用阿哌沙班。
6、人工心脏瓣膜置换术后
因香豆素类药物（如华法林）抗凝者栓塞率最低，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林。
治疗方案
华法林：2.5mg/d，2~3天后根据INR调整用药量，每2天测定1次，每次增减1/4或1/3。
术后不能早期进食的患者，术后第2天联合肝素0.5mg/kg/4~6h。
待病人可进食后，再开始口服华法林同前。
维持主动脉瓣置换在INR1.4~1.9之间，二尖瓣置换和及双瓣置换在1.5~2.0。
注意事项
术后早期（1~3月）必须密切监测抗凝强度。
待抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。
1月后改为每月一次。
如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次。
1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。