病历质控表格模板
医院病历质量评分表【范本模板】
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
护理病历质控表
护理病历质控表
病历信息
- 患者姓名：
- 住院号：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
质量评估项
1. 病历完整性：病历完整性：
- 个人信息是否齐全？
- 既往病史和家族病史是否记录？
- 必要的身体检查和评估是否记载？
- 诊断和治疗方案是否明确？
2. 记录准确性：记录准确性：
- 病情描述是否准确？
- 医疗操作和护理措施是否清晰记录？
- 药物名称、剂量、途径和频率是否正确？
- 体征观察和护理记录是否真实反映患者状况？
3. 文档规范性：文档规范性：
- 病历书写是否清楚、易读？
- 使用的缩写是否规范？
- 医学术语和专业名词是否准确使用？
- 病历表格和文档格式是否符合标准？
4. 补充说明：补充说明：
- 是否有任何其他需要补充的信息或问题？
质控结果及建议
病历评估结果：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，
包括优点和改进点。
：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，包括优点和改进点。
改进建议：针对质量评估中发现的不足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
：针对质量评估中发现的不
足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
质控人员及日期
- 质控人员姓名：
- 质控日期：
以上是一份护理病历质控表的简单示例，可根据实际需要进行调整和补充。
病历质控是保证护理工作质量的重要环节，通过定期评估和监控病历质量，可以提高医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗与护理提供良好的支持。
病历质控反馈表模板全集文档
病历质控反馈表模板全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）运行病历检查结果反馈表检查日期：质控员：出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员：病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
病区5S检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：门诊“5S”检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：医技“5S”检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：后勤科室7S检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：培训反馈表根据公司以及员工个人发展的希求，安排了该次培训。
首先感谢您参加本次培训，为使将来举办的培训能更符合您的需求，特别采取了不实名制，希望您对此次培训提出宝贵意见，感谢您的配合！请您针对下表中各项对应位置划“√”。
病历质控表
良庄矿医院住院病历质控表3患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数：病程记录1．首次病程记录2．日常病程记录3．首次查房记录4．上级医师查房记录40分1．首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊断计划四部分。
2．按要求做好日常病程记录，新入院、转科、术后要需连续三天书写病程记录，病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，用药的选择，用血液和生物制品的目的和使用＊缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划。
乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定书写日常病程记录／不合格人员书写3/次未在入院后7-10天内完成初次康复评定记录1至少半月一次中期康复评定记录 1病程记录中重要的病情变化未记录、治疗措施，更改重要医嘱的理由、用血、用药、大型检查未记录。
康复训练治疗未记录。
康复训练治疗疗效未记录，康复治疗训练过程记录2/项有抢救医嘱缺抢救记录/记录内容有缺陷/未及时记2/次＊死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交(接)班记录／记录有缺陷／未及时记3/1/2缺转出(入)记录／记录有缺陷3/1缺阶段小结/记录有缺陷3/2缺会诊记录单／记录有缺陷2/次缺特殊检查(治疗)操作记录／记录有缺陷5/2缺出院康复训练指导 1。
病历质量控制记录表
病历质量控制记录表
概述
本文档是用于记录病历质量控制情况的记录表，旨在提高医疗文件的准确性和完整性，以确保患者的安全和医疗质量。
日期：[日期]
质量控制情况
1. 完整性检查
- [ ] 病历中的个人信息齐全且准确
- [ ] 患者主诉清晰明确
- [ ] 现病史、既往史和家族史详细完整
- [ ] 检查结果和实验室检验数据齐全
- [ ] 诊断和治疗计划清晰明确
2. 笔记记录
- [ ] 医生的笔记内容与诊断一致
- [ ] 医生的笔记中包含关键信息和观察结果
- [ ] 医生的笔记使用清晰易懂的语言描述
- [ ] 医生的笔记中没有涂改或擦除现象
- [ ] 医生的笔记中没有空白缺页或遗漏现象
3. 格式规范
- [ ] 使用规范的病历书写格式和布局
- [ ] 字迹清晰易读，不模糊或潦草
- [ ] 规范使用病历缩写及术语
- [ ] 纸张完整无损，没有撕裂或污渍
- [ ] 病历页码齐全有序，没有错位或遗漏
结论
根据对病历质量控制情况的检查，发现以下问题：
1. 部分病历的个人信息填写不完整或错误，需要医生加强核对和填写。
2. 个别医生的笔记内容与诊断不一致，需要进行进一步沟通和培训。
3. 存在病历书写格式不规范的情况，需要医生遵守病历书写规范。
建议医院加强病历质量控制的教育培训，确保医疗文件的准确性和完整性。
签署：
质控人员：______________ 日期：______________。
病历质控记录表
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
整
改
措
施
左上肢血管瘤（动静畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号
床位医生
张琰
科室
胎记中心
基本诊断
1.左面部及眼周血管瘤 2.左面部及眼周太田痣
质控人员
质
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
住院病历质控表
住院病历质控表
患者姓名：
性别： 年龄： 住院号：
质控项目
分 值
住院天数
扣分理由
扣得 分分
病案首 页
基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□ 药敏□ 血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
10 分
主诉□ 病残史□ 既往史□ 个人史婚育史□ 月经史□ 家族史□职业史□社会史 □心理史□
缺出院康复训练指导
1
出院小结（死亡）记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出 10 分 院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□
诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□ 各类同意书 签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录 有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□
注明检查单位和时间
缺进一步检查或会诊、咨询计划
0.5
缺康复诊疗计划/记录不规范
1
缺初步诊断/入院诊断书写有缺陷
3
病程
＊缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟 乙级
记录
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划。
1．首
1．首次病程记录内容
病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首 5
新疆生产建设兵团医院
住院病历质控表
师查
的选择，用血液和生 过程记录
房记
物制品的目的和使用 有抢救医嘱缺抢救记录/记录内容有缺陷/ 2/次
录
未及时记
＊死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交(接)班记录／记录有缺陷／未及时记 3/1/
2
(完整word版)住院病历质控记录表
年月住院病历质控记录
科室：科主任：病历质控医师：病历质控护士：
出院（含预结）总数
实际上交病历数/率
三日内上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数/率
7日内上交数/率
超期上交病历号/管床医师
未上交病历号/管床医师
跟踪上交结果及时间
以上由病历质控护士（或护士长）填写
病历质量指标
甲级病历数/率
乙级病历数/率
丙级病历数/率
乙（丙）级病历通报（病历号、管床医师、存在问题）
各管床医师病历甲级合格率统计
临床诊疗指标
入院三日确诊数/率
院感例数/率
抗菌药物使用数/率
无菌手术感染数/率
入出院诊断符合数/率
院感漏报数/率
Ⅰ类切口预防使用抗菌药数/率
无菌手术切口甲级愈合数/率
治愈好转数/率
中医治疗率危重病抢救次数
优势病种病历数
医疗事故发生数
医疗事故发生数
中成药辩证使用率
抢救成功次数/成功率
中医临床路病例数
病历质量分析：
整改措施：
以上由病历质控医师（或科主任）填写
备注：出院病历原则上应每份进行评价，按照我院《住院病历终末质量评价标准》评阅，甲级合格率90%以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！
出院病历质控记录
日期
病历号
管床医师
病历缺陷情况记录
得
分
/
级
别
抗菌药物使用标记
抢救次数/成功次数
三日未确诊标记
入出院诊断不符标记
感/漏报标记
Ⅰ类切口/抗菌药物标记
其他标记
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病历质控表格模板
病历质控表格是用于评估和监控医疗机构或医生的病历书写质量的工具。
下面是一个常见的病历质控表格模板，包含了详细的内容：
1. 患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
2. 病历书写要求：
- 病历书写时间：
- 病历书写者：
- 病历书写格式是否符合规范要求：
- 病历书写是否清晰易读：
- 病历书写是否包含必要的信息（如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等）：
3. 病历内容评估：
- 主诉是否准确、完整：
- 现病史是否详细、清晰：
- 既往史是否包括个人病史、家族病史、过敏史等：
- 体格检查是否全面、准确：
- 辅助检查是否包括必要的检查项目：
- 诊断是否明确、准确：
- 治疗计划是否合理、详细：
4. 病历书写错误评估：
- 病历书写中是否存在拼写错误：
- 病历书写中是否存在语法错误：
- 病历书写中是否存在信息遗漏：
- 病历书写中是否存在信息错误：
- 病历书写中是否存在不规范的缩写或术语使用：
5. 病历质量评估：
- 病历质量评分（根据医疗机构或医生的评分标准）：
- 病历质量评估结果（优秀、良好、一般、不合格等）：
- 需要改进的方面：
- 建议和改进措施：
请注意，以上内容仅为一个常见的病历质控表格模板，具体的内容可以根据实际需要进行调整和修改。