EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
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诺扬
诺扬静脉自控镇痛效果确切， 诺扬静脉自控镇痛效果确切，较吗啡更安全
100% 83% 80% 87% 吗啡组
负荷量： 负荷量：2mg静注 静注 背景剂量： 背景剂量：0.8 mg•h-1 锁定时间： 锁定时间：15min 自控剂量： 自控剂量：0.2mg
60% 40% P<0.05 20% 2.6次 2.4次 次 次 0% VAS评分 VAS评分 良好率 48小时PCA 48小时PCA 小时 平均次数 始终未按 PCA泵 压PCA泵 恶 心 发生率 瘙 痒 发生率 21% 12% 5% 0% P<0.01 29% P<0.01 17%
SINGCH PHARM. Reedy ME;Morris LE;Brown DL;Snow D;Koehl M;Stone CK. Department of Anesthesiology, Medical College of Ohio, Toledo. 《Acute Care》1991， 12－40－46 》 ， － －
诺扬是平衡麻醉中有效和安全的镇痛剂
100% 84% 80% 吗啡组 60% 40% 10mg 2mg 0% 诱导 维持 麻醉平稳率 镇痛 副作用 布托啡诺组 22.8mg 4.6mg 96% 93% 91%
20%
11% 2%
研究显示：布托啡诺是平衡麻醉技术中一个很有效的镇痛剂，而且副作用很少。 研究显示：布托啡诺是平衡麻醉技术中一个很有效的镇痛剂，而且副作用很少。 新晨医药
有效治疗术后瘙痒及寒战（PS） 有效治疗术后瘙痒及寒战（PS） 有效治疗各类中、 有效治疗各类中、重度疼痛
新晨医药
SINGCH PHARM.
不良反应 嗜睡、头晕、呕心和/或呕吐。 主要为_____________________ 主要为 嗜睡、头晕、呕心和/或呕吐。
机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物配伍优化研究
机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物配伍优化研究贵春梅;黄绍华;陈智峰;李俊蓉;龚芳;洪斌;粟蕾【摘要】目的:探讨机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物的理想配伍方案.方法:选取120例机械通气患者,随机分为A组、B组和C组,各40例.所有患者均实施早期目标导向型镇静镇痛干预,且均给予常规药物,此外,3组患者均分别配伍布托啡诺、地佐辛和舒芬太尼.对比循环指标、呼吸指标、镇静镇痛评分变化、镇静镇痛药物费用以及不良反应发生情况.结果:3组给药前和给药30min后收缩压、乳酸和血氧饱和度本组内均无显著性变化(P>0.05),而舒张压、心率和呼吸频率均有减慢(P<0.05).给药30min后C组呼吸频率均明显低于A组和B组(P<0.05);给药30min后3组RASS评分和VAS评分均较给药前显著降低(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05);C组镇静镇痛药物费用明显低于A组和B组,且B组镇静镇痛药物费用明显高于A组(P<0.05);C组腹胀发生率明显高于A组和B组(P<0.05).结论:对机械通气患者在早期目标导向型镇静镇痛药物的配伍上布托啡诺、地佐辛和舒芬太尼都可达到满意的镇痛效果;舒芬太尼存在呼吸抑制及腹胀等不良影响,但镇痛费用最低.布托啡诺与地佐辛不良反应少,地佐辛镇痛费用高.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)014【总页数】3页(P2126-2128)【关键词】机械通气;早期目标导向型镇静镇痛;药物配伍;不良反应;安全性【作者】贵春梅;黄绍华;陈智峰;李俊蓉;龚芳;洪斌;粟蕾【作者单位】湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000【正文语种】中文【中图分类】R614机械通气患者常常因为身体疼痛、内心焦虑、情绪紧张等，不能很好地配合ICU的各种治疗，往往出现人机对抗、意外脱管、呼吸及循环不稳定等严重后果[1]。
早期目标导向镇静定义
丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜ 0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P ＝0.001
PTSD ：posttraumatic stress disorder
结论：本研究显示浅镇静减少 ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创 诊治操作，自身伤病的疼痛。
（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各 种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢 救或去世等。
（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家 人的思念与担心等。
早期目标导向镇静： 一旦入ICU后评估需要镇静：镇痛完善后就 输注α2受体激动剂（ 右美托咪定）镇静至 RASS评分-2到1； 需要时辅以低剂量丙泊酚。
早期目标导向镇静是通往未来的桥梁
过去
深镇静
-舒适
传统药物
-苯二氮卓类，丙泊酚
从麻醉衍生而来
-催眠/健忘
着眼于短期
-通气 -有效性
现在
浅镇静
-舒适
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
-5
昏迷
对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
BACK
维持轻度镇静增加生理应激反应但并不增加心肌缺血的发生率上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确除非存在禁忌症推荐成年icu患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静1begds浅镇静是理想的平均通气时间通常为57机械通气早期普遍是进行深镇静79患者在机械通气一开始就深镇静50患者在镇静天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872时内的镇静管理egds浅镇静目标
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜ 0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P ＝0.001
PTSD ：posttraumatic stress disorder
结论：本研究显示浅镇静减少 ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创 诊治操作，自身伤病的疼痛。
（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各 种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢 救或去世等。
（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家 人的思念与担心等。
早期目标导向镇静： 一旦入ICU后评估需要镇静：镇痛完善后就 输注α2受体激动剂（ 右美托咪定）镇静至 RASS评分-2到1； 需要时辅以低剂量丙泊酚。
早期目标导向镇静是通往未来的桥梁
过去
深镇静
-舒适
传统药物
-苯二氮卓类，丙泊酚
从麻醉衍生而来
-催眠/健忘
着眼于短期
-通气 -有效性
现在
浅镇静
-舒适
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
-5
昏迷
对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
BACK
维持轻度镇静增加生理应激反应但并不增加心肌缺血的发生率上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确除非存在禁忌症推荐成年icu患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静1begds浅镇静是理想的平均通气时间通常为57机械通气早期普遍是进行深镇静79患者在机械通气一开始就深镇静50患者在镇静天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872时内的镇静管理egds浅镇静目标
酒石酸布托啡诺(诺扬)与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较
酒石酸布托啡诺(诺扬)与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较姜华;左云霞;周齐鸣【期刊名称】《现代预防医学》【年(卷),期】2008(35)18【摘要】[目的]评价新型镇痛药诺扬用于腹腔镜下胆囊切除术后镇痛的临床疗效、安全性及不良反应。
[方法]45例接受腹腔镜胆囊切除术后的患者随机分成3组,每组15例,诺扬组1mg静脉滴注,芬太尼组50μg静脉滴注,空白对照组。
观察静脉给药前,给药后0,5,10,15,30min时镇痛,镇静评分,心率,收缩压,呼气末二氧化碳,呼吸频率。
术后1,2,3,4h镇痛评分(VAS),使用杜冷丁人数及不良反应。
[结果]使用诺扬或芬太尼后,患者的疼痛评分降低(P=0.001),镇静评分升高(P=0.006)呼气末二氧化碳升高(P=0.02)。
诺扬组患者的镇静评分高于芬太尼组(P﹤0.05),恢复室内诺扬组需追加止痛药的患者人数低于芬太尼组(13%vs33%,P﹥0.05),术后使用杜冷丁的人数低于芬太尼组(0vs13%,P﹥0.05)两组患者术后的不良反应无统计学差异。
空白对照组患者的杜冷丁使用量,不良反应发生率高于诺扬组和芬太尼组(P﹤0.05)。
[结论]腹腔镜术后病人按常规临床剂量使用诺扬镇痛能有效缓减术后疼痛,不良反应发生率低,诺扬临床镇静效果强于芬太尼,镇痛维持时间较长。
【总页数】3页(P3658-3660)【关键词】诺扬;芬太尼;腹腔镜胆囊切除术;镇痛;随机对照研究【作者】姜华;左云霞;周齐鸣【作者单位】四川大学华西医院麻醉科;成都市第三人民医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R657.4【相关文献】1.酒石酸布托啡诺复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛(PCIA)的临床观察 [J], 张月玲;林孟兰;郭玉琴2.酒石酸布托啡诺复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛（PCIA）的临床观察 [J], 张月玲;林孟兰;郭玉琴3.酒石酸布托啡诺与芬太尼用于妇科腹腔镜术后镇痛的比较 [J], 齐孟娜4.酒石酸布托啡诺与地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较 [J], 熊璐;沈伟;夏向锋;张士民;吴华斌;朱军5.酒石酸布托啡诺和芬太尼用于乳腺癌术后镇痛的临床比较 [J], 陈菲;赵光瑜;王忠慧因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
PAD指南在CICU的再解读及EGDSppt课件
不推荐客观脑功能检测方法（如：AEPs, BIS, NI, PSI,SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本 的镇静深度监测方法（-1B）
20
Richmond Agitation-Sedation Scale
21
Riker Sedation-Agitation Scale
保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同 时不增加心肌缺血的发生率（B）
推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度， 无需进行每日唤醒
而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）
19
监测镇静深度与脑功能
Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评 分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的 最真实与可靠的镇静评估工具（B）
Chest wall compliance↓ Deep coughing ↓
Retention of secretion Pulmonary atelectasis
Hypoxia
Pneumonia
Hypercarbia 4
躁动对神经-内分泌系统的影响
Sympathetic nerve tension↑ Hypothalamic stimulation↑
12
The Behavior Pain Scale
13
Critical Care Pain Observational Tool
14
疼痛的治疗
拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如： 放松），以减轻患者疼痛（+1C）
推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗 非神经病理性疼痛（+1C）
ACTH ADH Aldosterone Angiotensin-II Catecholamines Cortisol Glucagon
20
Richmond Agitation-Sedation Scale
21
Riker Sedation-Agitation Scale
保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同 时不增加心肌缺血的发生率（B）
推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度， 无需进行每日唤醒
而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）
19
监测镇静深度与脑功能
Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评 分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的 最真实与可靠的镇静评估工具（B）
Chest wall compliance↓ Deep coughing ↓
Retention of secretion Pulmonary atelectasis
Hypoxia
Pneumonia
Hypercarbia 4
躁动对神经-内分泌系统的影响
Sympathetic nerve tension↑ Hypothalamic stimulation↑
12
The Behavior Pain Scale
13
Critical Care Pain Observational Tool
14
疼痛的治疗
拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如： 放松），以减轻患者疼痛（+1C）
推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗 非神经病理性疼痛（+1C）
ACTH ADH Aldosterone Angiotensin-II Catecholamines Cortisol Glucagon
早期目标指导治疗EGDT
常用指标
• 传统指标 —— 新指标 • 全身性指标 —— 局部性指标 • 循环指标 —— 代谢指标 • 床旁指标 —— 实验室指标 • 高技术需求 —— 低技术需求
理想指标?
• 简单、可靠、敏感、快捷为要求 • 可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌
目标指导性治疗 （GDT）
限
量
化
两组死亡原因比较 • 对照组有更多死于突然心血管系统崩溃 • 两组死于MOF的无差异
早期目标指导性治疗 • 平均每7个severe sepsis or septic shock 患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡
质疑的问题
• CVP 不能很好的代表血管内容量 • SmvO2 and ScvO2 与心输出量和组织氧合相关性不好 • 应用红细胞增加SVO2是否恰当
收缩压仍≦90 mmHg 或乳酸> 4 mmol/L
SIRS诊断标准：
（1）T＞38℃或＜36℃ （2）P＞90次/分 （3）R＞20次/分
或 PacO＜4.3kpa(32mmhg) （4）WBC＞12×109/l或＜4×109/l或未成熟粒细胞＞10%（除外化疗和白血病）
有以上二项可以诊断
• < 18岁、怀孕 • 急性脑血管事件 • 急性冠脉综合征 • 急性肺水肿 • 哮喘持续状态 • 心律失常（作为主要诊断） • 不能放中心静脉导管
早期目标指导性治疗
2001年Rivers EP，et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.November 8, 2001；1368-1377
早期目标指导性治疗
• 1997.3 —— 2000.3 • 共263例严重感染或感染性休克患者
目标导向的镇痛镇静方案PPT课件
Absence of movements 无运动
0
Body movements 肢体动作
Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention 缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注
Protection 防护
血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L
第4页/共23页
病例
case
是否实施镇痛镇静？ 如何实施程序化镇痛镇静？
第5页/共23页
重症监护疼痛观察工具（CPOT）
Intensive care pain observation tool
Indicator
Description
Score
指标
描述
分值（0-8分）
No musculat tension observed 无明显面部肌肉紧张
Relaxed ， neutral 放松、自然
0
Facial expression 面部表情
Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction 皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩
Restlessness 坐立不安
2
Muscle tension 肌肉紧张度
（上肢的被动屈曲和伸展）
No resistance to passive movements 被动运动无抵抗
Resistance to passive movements 被动运动有抵抗
ICU最新常用评分系统
安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3
安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用 达自己从 0~4 的选择。
5 个手指来表
疼痛评估可以采用上述多种方法来进行， 但最可靠的方法是病人的主诉。 VAS或 NRS评分依
赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常
ICU 最新常用评分系统
一、 ICU 镇静镇痛
1，镇痛
危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。 （ 1）阿片类止痛剂
需要 静脉应用阿片类止痛剂 ，首选 芬太尼，氢吗啡酮和吗啡 。
定期或持续输入阿片类药物优于“按需” （ PCA ），PCA 应用需要患者的充
分理解和掌握操作方法。
用于 急性疼痛快速止痛 ，首选 芬太尼 。
[37] ：SAS根据病人七项不同
表三、 Riker 镇静和躁动评分 SAS
分值
描述
定义
7
危险躁动
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，
在床上辗转挣扎
6
非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）
烦躁但能配合
ICU 最新常用评分系统
无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令
安静、配合
无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令
NSAID 治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血， 肠内途径首选 。
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下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定3种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 生理
• 循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧 分压
• 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 • 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性 高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险
➢ 心理
• 创伤后应激综合症(PTSD) • 焦虑与抑郁
IPAD
1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估 2 提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也
心动过缓和低血压4
且对内脏痛无4、确而切诺疗扬效对心率、血压几乎无影响6
4、易产生恶心、呕吐，几率高达34%3,4
5、对内脏痛无治疗效果
1. 米勒麻醉学. 2. Respiratory arrest after epidural sufentanil. Anaesthesia. 2007. 42(6):665–6663.
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不 利。
➢ 患者睡在无眠外障界碍刺优激先的处情方况下右处美于托睡咪眠啶状态
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
Байду номын сангаас
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
诺扬与艾贝宁的联用
➢诺扬与艾贝宁的配伍用法如下： • 2支右美托咪定(400μg)加46mL生理盐水配成
50mL，浓度为8μg/mL，0.4 μg/kg/h微量泵持 续静脉输注 • 配伍使用 10支布托啡诺(10mg)加40mL生理盐 水配成50mL，浓度为0.2mg /mL，10μg/kg/h 微量泵持续静脉输注，持续使用48小时
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
舒芬太尼vs布托啡诺
• 舒芬太尼的主要问题： • 差异化优势：
1、易产生呛咳1
1、布托啡诺具有镇咳作用，利于插管5
2、易产生呼吸抑制，临床研究表明舒芬可 2、更低的呼吸抑制
能导致呼吸抑制和呼吸骤停2
3、更低的恶心、呕吐发生率(约为舒芬太
3、舒芬对循环舒影芬响大太，尼易呼造吸成抑心律制不、齐恶3、心呕吐尼的等1不/3良)3 反应较多，
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
躁动、应激患者的基础血压往往远高于安静状态，镇静 之后的落差常给医生误导。
（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会 一过性低至100）
• 调节脑血容量，从而 降低代谢
• 降低大脑氧耗
• 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
➢ 唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机
➢ 适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力
➢ 拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
针对昏迷的病人 ➢ 辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
➢ 指南推1荐.“治疗清谵妄醒一镇线用静药—”—缩降短谵低妄氧持续耗时间 2. 预防谵妄的发生
睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
10-Oct-20 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
Richard R. Riker; Yahya Shehabi; Paula M. Bokesch; et al. JAMA. 2009; 301(5): 489-499
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
➢ HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵
注速率为10 μg/kg/h-20 μg/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患 者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)
≥2
静
具
RASS
体
-2 to +1
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
实
施 流
急性躁动过后， 停用丙泊酚
程
持续输注右美可达28天
图
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45%
--降低大脑氧代谢
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
？
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II
• 使用右美托咪定作为单一用药
– 事实: 不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平
• 镇静目标不恰当
– 事实: 右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静
• 错误的药代动力学期望
– 事实 需要45~60min达到稳定的血浆浓度
疼痛对重症患者的危害
10-Oct-20
30
艾贝宁的配置方法
46ml
+ = 2
生
支
理
盐
水
维持量： 0.5g·kg-1·h-1 50kg × 0.5 g·kg-1·h-1 25 g/h÷8g/ml 3.1ml/h
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
(8g/ml)
ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 生理
• 循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧 分压
• 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 • 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性 高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险
➢ 心理
• 创伤后应激综合症(PTSD) • 焦虑与抑郁
IPAD
1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估 2 提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也
心动过缓和低血压4
且对内脏痛无4、确而切诺疗扬效对心率、血压几乎无影响6
4、易产生恶心、呕吐，几率高达34%3,4
5、对内脏痛无治疗效果
1. 米勒麻醉学. 2. Respiratory arrest after epidural sufentanil. Anaesthesia. 2007. 42(6):665–6663.
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不 利。
➢ 患者睡在无眠外障界碍刺优激先的处情方况下右处美于托睡咪眠啶状态
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
Байду номын сангаас
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
诺扬与艾贝宁的联用
➢诺扬与艾贝宁的配伍用法如下： • 2支右美托咪定(400μg)加46mL生理盐水配成
50mL，浓度为8μg/mL，0.4 μg/kg/h微量泵持 续静脉输注 • 配伍使用 10支布托啡诺(10mg)加40mL生理盐 水配成50mL，浓度为0.2mg /mL，10μg/kg/h 微量泵持续静脉输注，持续使用48小时
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
舒芬太尼vs布托啡诺
• 舒芬太尼的主要问题： • 差异化优势：
1、易产生呛咳1
1、布托啡诺具有镇咳作用，利于插管5
2、易产生呼吸抑制，临床研究表明舒芬可 2、更低的呼吸抑制
能导致呼吸抑制和呼吸骤停2
3、更低的恶心、呕吐发生率(约为舒芬太
3、舒芬对循环舒影芬响大太，尼易呼造吸成抑心律制不、齐恶3、心呕吐尼的等1不/3良)3 反应较多，
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
躁动、应激患者的基础血压往往远高于安静状态，镇静 之后的落差常给医生误导。
（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会 一过性低至100）
• 调节脑血容量，从而 降低代谢
• 降低大脑氧耗
• 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
➢ 唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机
➢ 适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力
➢ 拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
针对昏迷的病人 ➢ 辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
➢ 指南推1荐.“治疗清谵妄醒一镇线用静药—”—缩降短谵低妄氧持续耗时间 2. 预防谵妄的发生
睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
10-Oct-20 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
Richard R. Riker; Yahya Shehabi; Paula M. Bokesch; et al. JAMA. 2009; 301(5): 489-499
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
➢ HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵
注速率为10 μg/kg/h-20 μg/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患 者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)
≥2
静
具
RASS
体
-2 to +1
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
实
施 流
急性躁动过后， 停用丙泊酚
程
持续输注右美可达28天
图
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45%
--降低大脑氧代谢
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
？
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II
• 使用右美托咪定作为单一用药
– 事实: 不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平
• 镇静目标不恰当
– 事实: 右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静
• 错误的药代动力学期望
– 事实 需要45~60min达到稳定的血浆浓度
疼痛对重症患者的危害
10-Oct-20
30
艾贝宁的配置方法
46ml
+ = 2
生
支
理
盐
水
维持量： 0.5g·kg-1·h-1 50kg × 0.5 g·kg-1·h-1 25 g/h÷8g/ml 3.1ml/h
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
(8g/ml)
ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012