重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗
2023脓毒血症指南
2023脓毒血症指南简介脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，由于细菌、病毒或其他微生物进入人体血液循环系统引起。
该病常常伴随着全身炎症反应综合征（SIRS），并可导致多器官功能障碍，威胁患者的生命。
本指南旨在提供关于脓毒血症的定义、诊断、治疗和预防的最新指导。
通过正确理解和应用这些指南，可以提高脓毒血症患者的治疗效果，降低并发症和死亡率。
定义根据2016年新的国际感染协会（International Sepsis Definitions Conference）的定义，脓毒血症被定义为引起全身炎症反应综合征（SIRS）的感染性疾病。
SIRS的诊断标准包括以下四项： - 体温>38℃或<36℃ - 心率>90次/分 - 呼吸频率>20次/分（或动脉血二氧化碳分压<32mmHg） - 白细胞计数>12x109/L或<4x109/L同时，脓毒血症还必须满足以下两个条件： 1. 存在或怀疑存在感染源 2. 至少一个器官功能障碍指标的增加。
常见的器官功能障碍指标有： - 心脏功能障碍：低动力性休克、需要血管活性药物支持 - 肺功能障碍：呼吸困难、需要机械通气 - 肾功能障碍：尿量减少、肌酐升高 - 肝功能障碍：黄疸、ALT/AST升高 - 凝血功能障碍：凝血酶原时间延长、血小板减少诊断脓毒血症的早期诊断对于及时干预和治疗至关重要。
以下是常用的诊断方法和工具： 1. 临床评分系统：例如qSOFA评分和SIRS评分，其中qSOFA评分包括收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/分、意识状态改变。
qSOFA评分≥2分时，提示可能存在脓毒血症。
2. 实验室检查：包括血常规、动脉血气分析、血培养等。
血培养是最重要的实验室检查，可以帮助确定感染病原体和对抗生素敏感性，但结果需要等待数小时或数天。
3. 影像学检查：例如X光、CT等，可以检查是否存在病灶，评估感染的部位和严重程度。
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南
C.抗菌治疗 C.抗菌治疗
1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当的培养标本 当发现重度症脓毒血症时， 后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。 [E级 [E级] 2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 应根据可疑致病菌（ 细菌或真菌 ） 选择 ， 应根据可疑致病菌 （ 细菌或真菌） 选择， 且该抗生 素应能够达到引起脓毒血症的病灶。 素应能够达到引起脓毒血症的病灶 。 同时应该根据 社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。 [D级 [D级]
Sponsoring Organizations:
美国危重症护理学会（ACCN） 美国急诊医生协会（ACEP） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲危重症医学学会(ESICM) 美国重症监护医学学会（SCCM） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国胸科学会（ATS） 外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
早期复苏
1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏 在头6小时的复苏中， 的目标： 的目标：
1. 2. 3. 4.
中心静脉压8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2） 的血氧饱和度≥70％ [B级] [B级
早期复苏
如果体液复苏把中心静脉压恢复到8 如果体液复苏把中心静脉压恢复到812mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 饱和度仍达不到70％，考虑： 饱和度仍达不到70％，考虑： 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 和/或输注多 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 到这目的。
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗
大环内酯类 氮杂内酯类 克林霉素 四环素类 糖肽类 噁唑烷酮类
PK/PD参数：与 AUC/MIC比值相关
精C选rpapitg, 4th ISAAR, Seoul 2003
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抗生素的分类及药效动力学（PD）指标
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
140 ml/min/1.73 m2
140 ml/min/1.73 m2
精选ppt
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61例延长滴注美平和哌拉西林/他唑巴坦的病人，28/61(48%)的病人没有达到 PK/PD的目标值 (100 % fT>MIC),28例中80%的病人测定的肌酐清除率 > 130 mL/min.多元回归分析证实高的肌酐清除率是不能够达到PK/PD目标值的独立预计 值。7/19病人(37 %)显示肌酐清除率> 130 ml/min 不能达到PK/PD目标值的 50 %
精选ppt
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对抗生素PK/PD的影响因素
一、抗生素的分布容积改变：Vd增加，重要靶器官和末梢靶组 织出现抗生素的亚治疗浓度：
1、液体溢出：水肿、脓毒症、创伤、低白蛋白血症、输入液 体过量、肾和心功能衰竭
2、液体丧失：外科引流和烧伤 3、局部液体过量：胸腔积液和腹水 4、低白蛋白血症：40-50%的重症患者血白蛋白低于25g/L。
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220
Tulien Textoris,et al.Eui J Anaes精th选epspitol 2011;28:318-324
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SIRS 对抗生素分布容积的影响
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
脓毒血症治疗
SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
➢ 体温＞38℃or＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ➢ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中
性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
M.机械通气
3.建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP （弱推荐）高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度 ARDS(Pao2/Fio2 ≤200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率
4.建议对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法。（弱推 荐）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸 频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵 入性或侵入性可利用的监测指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐
A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性 比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动 抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内
9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略 （强推荐） 保守性的液体容量的策略只能在无休克的 情况下实施
M.机械通气
12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭 患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮 气量) (低推荐，低证据质量)
13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将 床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸 风险并防止发生 VAP (强推荐)
G．血管活性药物
4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。 5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗菌治疗策略
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
药物的CL增加，T1/2明显减少：在器官功能未衰竭
的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗 生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 的分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少；
低白蛋白血症对药物PK/PD的影响：低白蛋白血症，
与蛋白结合的药物减少，血浆中游离抗生素增加， 抗生素的分泌和排除增加
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
组织低灌注
脓毒性休克(暖休克)的第一阶段 重要器官发生低灌注：动脉血管扩张，末梢动脉的 阻力降低，心输出量正常或反射性增加，重要器官 发生低灌注（如脑或肺），而由于末梢动脉的扩张 和增加了心脏做功，末梢组织和非重要器官仍然接 受较高的血流量； 重要器官目标靶点出现抗生素的亚治疗浓度：在重 要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使 抗生素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗 浓度（例如，呼吸道感染）
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
脓毒性休克的第二阶段： 药物释放到末梢组织的量减少：心输出量减少和BP 的降低，末梢组织的血流量减少，发生低灌注；血 流量改变减少了药物释放到末梢组织的量； 末梢靶位点药物浓度降低：复苏引起的液体改变、 血管渗透性增加使毛细血管渗漏和水肿，增加了血 浆和溶质（例如，亲水性抗生素）运转到血管外细 胞外液，但由于稀释的影响，靶位点得药物浓度明 显减少； 末梢靶组织出现抗生素的亚治疗浓度：末梢组织经 常是感染的源头，低灌注导致感染部位不能够达到 有效的抗生素治疗浓度，严重影响抗感染疗效。
Septic shock 脓毒性休克
sepsis 新的诊断标准
2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲
危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标[除1991 年的指标外增加了代谢指标(强 化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡] (2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降钙素两项) (3) 血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低) (4) 组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症) (5) 器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降 或其他凝血指标异常、高胆红素血症)
严重脓毒血症和感染性休克处理
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSCCM 2004A.Initial Resuscitation1.Severe sepsis和sepsis引起的组织低灌注（低血压或是乳酸酸中毒）的患者的复苏治疗应该在症状一出现就尽可能快的开始，而且应及时送到ICU。
血清乳酸水平增高可以指示那些没有低血压的患者的组织低灌注状态。
在复苏的最初6小时内，针对组织低灌注的治疗目标应该包括以下部分：CVP：8~12mmHgMAP：大于65mmHgUO：大于0.5ml/kg/hr中心静脉（上腔静脉）或是混合静脉血氧饱和度大于70%治疗建议等级为Grade B基本原理：在一个随机对照单中心的研究中，EGDT（early goal-directed therapy）显示可以改善ED（emergency department）中septic shock患者的生存率。
在最初6小时内达到前面提到的复苏指标可以降低28d病死率。
多数讨论小组认为中心静脉和混合静脉血氧饱和度是等效的。
无论间断或是持续的氧饱和度的测量都是可以接受的。
虽然乳酸测定可能有用，当时它在测定组织代谢状态时缺乏精确性。
在机械通气患者中，针对增高的胸内压来说建议使CVP达到比较高的12~15mmHg。
在腹内压增高时也作同样的考虑。
虽然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液体复苏后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指标。
2. 在对severe sepsis或是septic shock复苏的最初6h总，如果中心静脉血氧饱和度或是混合静脉血氧饱和度在经过液体复苏达到CVP为8~12mmHg后仍然没有达到70%，那么要输注压缩RBC来使HCT大于等于30%和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20μg/kg/min）来达到这个目标。
ICU患者遇上脓毒血症怎么办
医诊通全科ICU里面住着的都是病情比较危重的患者，有较高进展为脓毒血症的概率，造成患者的救治更加复杂。
什么是脓毒血症脓毒血症是由于病原微生物侵入机体所造成的全身炎性反应综合征，在全球的发病率较高。
一般情况下，当身体对感染部位的免疫反应损伤到自身器官组织时就可能会出现脓毒血症，进而造成患者休克或是多器官衰竭。
若没有及时发现，患者还有可能会因此死亡，这也是很多ICU患者死亡的主要原因之一。
ICU患者遇上脓毒血症怎么办脓毒血症的发病率、死亡率较高，患者治疗负担大，其治疗愈后情况也并不乐观，有五成的脓毒血症患者出院后能完全康复，有四成的患者出院后会二次住院，还有一成的患者可能在一年内死亡。
即便幸存者也可能出现疾病后遗症，比如疲劳、认知障碍、功能障碍等。
若ICU患者感染了脓毒血症，应尽量在1小时内使用广谱抗生素治疗。
除此之外，还应采取以下措施：纠正患者的低血压，若患者肝脏功能不全还需进行干预；出现水肿时可采取血液净化方式或使用利尿药物；一些重症患者会营养不良，需要给予肠外营养，对症支持及治疗；对于发热患者还应降温处理等。
如果脓毒血症患者出现了休克现象，呼吸增快、困难或窘迫时，要立即使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，或抗生素类药物，如万古霉素、美罗培南等；如果患者情况比较严重需要采取机械通气，通过呼吸机辅助患者呼吸，以改善肺通气和氧合过程，减少缺氧状态，当感染得到控制后可根据具体情况，逐步将呼吸机撤除；一些患者还会出现肾衰竭，这时要进行血液透析，将毒性物质和炎性介质消除，改善内环境紊乱现象。
此外，还可采取晶体液+人血白蛋白治疗，此种方式能显著降低严重脓毒血症患者的死亡率。
可以将白蛋白液用于患者的液体复苏，或将浓度为5%的白蛋白溶液以20毫升每千克的比例输注到患者体内。
除积极治疗之外，还要做好相关护理工作。
应为长期卧床的ICU患者勤活动四肢，还要为其翻身拍背，避免出现静脉血栓或是压疮。
同时患者对于营养的消耗比较大，所以还需要医护人员给予营养支持治疗，做好肠胃营养以及胃管的护理，对于一些有意识且有自主吞咽能力的患者，鼓励其进食一些富含维生素A、B、C且易于消化的食物。
脓毒血症护理措施
脓毒血症护理措施简介脓毒血症（Sepsis）是一种全身性炎症反应综合征，是由细菌、真菌或病毒等病原体引发的感染所导致，严重程度可由轻度感染迅速发展为中度或重度感染。
脓毒血症可以对机体各个系统造成严重损害，威胁生命。
因此，对于患有脓毒血症的患者，采取适当的护理措施以控制感染和提供支持性治疗是非常重要的。
本文将介绍脓毒血症的护理措施，包括感染控制、液体复苏、药物治疗、机械通气等方面的护理措施。
护理措施感染控制1.早期识别感染病灶：及早发现和处理感染病灶是控制感染、减轻感染症状的关键。
护士应密切观察患者的体温、心率、呼吸频率、意识状态等指标，定期检查伤口、导尿管、中心静脉导管等通路，以及尽早收集患者的血液、尿液、痰液等样本进行微生物培养和药敏试验。
2.严格执行无菌操作：对于患有脓毒血症的患者，护士在处理伤口更换敷料、插管、取样等操作时应严格遵守无菌操作规范，以防止细菌交叉感染。
3.隔离措施：对于有传染性疾病（如结核病、肺炎等）或多重耐药菌感染的患者，应实施隔离措施，减少交叉感染风险。
在执行护理操作时要注意佩戴口罩、手套、隔离衣等个体防护装备。
4.交叉感染的预防：保持患者周围环境的清洁和干燥，保持患者的个人卫生，减少细菌传播的风险。
经常清洁病床、床单、病人用具等设备，避免交叉感染的发生。
液体复苏1.补充液体：脓毒血症患者常常伴有低血容量和低血压，因此需要大量补充液体以维持血容量和血压。
护士应根据患者的体重、年龄、体液丧失程度和循环动力学表现等因素，合理计算并给予补液。
2.选择合适的补液：在给予补液时，应根据患者的具体情况选择合适的补液类型。
常用的补液种类有晶体液、胶体液和血浆代用品等。
根据患者的容量状态和理化性质，灵活选择合适的补液种类。
3.监测液体复苏效果：护士在进行液体复苏时应密切监测患者的生命体征、尿液量、血流动力学指标等，以评估补液效果。
如果补液效果不佳，应及时调整补液计划。
药物治疗1.抗生素治疗：对于脓毒血症患者，早期合理使用广谱抗生素是非常重要的。
脓毒血症有关试题及答案
脓毒血症有关试题及答案一、单选题1. 脓毒血症的定义是什么？A. 由感染引起的全身炎症反应综合征B. 由细菌感染引起的局部炎症反应C. 由病毒感染引起的全身炎症反应D. 由真菌感染引起的全身炎症反应答案：A2. 以下哪项不是脓毒血症的临床表现？A. 体温异常B. 心率增快C. 血压正常D. 呼吸急促答案：C3. 脓毒血症的诊断标准中，以下哪项是必需的？A. 感染的证据B. 心率增快C. 呼吸急促D. 所有选项答案：D4. 以下哪项不是脓毒血症的治疗原则？A. 控制感染源B. 抗感染治疗C. 维持水电解质平衡D. 避免使用抗生素答案：D5. 以下哪项是脓毒血症休克的诊断标准？A. 收缩压低于90mmHgB. 收缩压低于100mmHgC. 收缩压低于110mmHgD. 收缩压低于120mmHg答案：A二、多选题1. 脓毒血症的常见并发症包括以下哪些？A. 急性呼吸窘迫综合征B. 急性肾损伤C. 急性肝功能衰竭D. 急性心功能不全答案：ABCD2. 脓毒血症的实验室检查可能包括以下哪些？A. 白细胞计数B. C反应蛋白C. 血培养D. 血乳酸水平答案：ABCD三、判断题1. 脓毒血症是一种严重的感染性疾病，需要及时诊断和治疗。
答案：正确2. 脓毒血症患者不会出现低血压。
答案：错误3. 脓毒血症的诊断不需要感染的证据。
答案：错误4. 脓毒血症休克是脓毒血症最严重的并发症之一。
答案：正确5. 脓毒血症的治疗不需要使用抗生素。
答案：错误四、简答题1. 简述脓毒血症的临床表现。
答案：脓毒血症的临床表现包括体温异常（过高或过低）、心率增快、呼吸急促、意识改变、低血压等。
2. 脓毒血症休克的诊断标准是什么？答案：脓毒血症休克的诊断标准包括持续性低血压（收缩压低于90mmHg，或下降超过40mmHg），同时伴有乳酸水平升高（超过4mmol/L），且排除其他原因引起的低血压。
五、案例分析题患者，男性，45岁，因发热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸困难入院。
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第二炮兵总医院呼吸及重症医学科 张睢扬
目录
重度脓毒症和脓毒症休克的概念 抗生素理化性质、PK和P影
响 抗生素的最初优化剂量和最佳维持剂量的选择 执行经验型抗生素治疗的最佳时间 经验型抗生素治疗的选择
重要器官目标靶点出现抗生素的亚治疗浓度：在重要器官感染
的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生素的释放减少，目标位点出 现抗生素的亚治疗浓度（例如，呼吸道感染）
药物的CL增加，T1/2明显减少：在器官功能未衰竭的情况下，肾
动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶 性抗生素中等量的分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少；
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
1、组织低灌注 2、器官功能不全
组织低灌注
脓毒性休克(暖休克)的第一阶段 重要器官发生低灌注：动脉血管扩张，末梢动脉的阻力降低，心输
出量正常或反射性增加，重要器官发生低灌注（如，脑或肺），而由于 末梢动脉的扩张和增加了心脏做功，末梢组织和非重要器官仍然接受较 高的血流量；
诊断不需要阳性的血培养结果
全身炎症反应综合症(SIRS):
体温> 38 ℃或< 36 ℃; 心率> 90 次/min ; 呼吸频率> 20 次/ min 或PaCO2 < 32 mm Hg 或机械通气; 白细胞计数> 12 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,或不成熟
白细胞> 10%。
脂溶性抗生素
能够通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织 脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比
例
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220 Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324
抗生素PD显著改变的原因
休克使血液动力学发生改变-Vd的变化 肝脏和肾脏发生功能障碍的频率增加 较高的未被认识到的免疫功能失调的流行病学 有MDR病原菌感染的倾向 如果快速开始有效的抗生素治疗失败，副作用的发生频率又
显著增加
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220 Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324
药物动力学的相关参数
Cmax：单一剂量后达到的峰浓度（peak concentration achieved after a single dose ，Cmax)
Vd：液体的表观容积（Vd: the apparent volume of fluid），含有给 予的全部药物剂量，如在血浆中相同浓度的全部药物剂量
抗生素按照理化溶解特性分类及特性
PK 和 PD 的概念
药代动力学（Pharmacokinetics ，PK) 是指机体对药物的 作用.包括吸收、分布、代谢和排泄
药效学（Pharmacodynamics ，PD) 描述药物对机体的生化 和生理作用及其作用机制.即药物对机体的作用（或抗生素 对细菌）
低白蛋白血症对药物PK/PD的影响：低白蛋白血症，与蛋白结合
的药物减少，血浆中游离抗生素增加，抗生素的分泌和排除增加
脓毒性休克的第二阶段：
药物释放到末梢组织的量减少：心输出量减少和BP的降低，末梢
组织的血流量减少，发生低灌注；血流量改变减少了药物释放到末梢组 织的量；
末梢靶位点药物浓度降低：复苏引起的液体改变、血管渗透性增
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Therapeutic drug monitoring of betalactams in critically ill patients: proof of concept
多器官功能障碍
重度脓毒症和脓毒症休克的概念
脓毒症定义：脓毒症是病原体与宿主免疫系统、炎症反应、 凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床 综合症。
Sepsis =感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压 MODS=超过一个器官的机能障碍
严重肝功能不全，使用RRT和吸附柱对水溶性抗生素的清除
增加。
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重度脓毒症和脓毒症休克 对药物PK和PD的影响
ICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素 Vd的不均一性变化
空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57 项研究Vd的平均值分布范围。
Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206
重度脓毒症和脓毒症休克对抗生素PK的影响
肝功能不全
感染相关的胆汁阻塞和肝细胞损害为常见原因，与细菌毒素 反应和自身毒素的损害有关；次为器官的低灌注、溶血或肝 毒性药物的使用；
评估肝功能不全的程度：黄疸、肝酶、胆红素、血氨和肝合 成的白蛋白和a 1酸糖蛋白减少；
损伤新陈代谢，肝脏代谢的脂溶性抗生素清除降低；白蛋白 减低影响高度蛋白结合抗生素的 PK，导致Vd增大；
加使毛细血管渗漏和水肿，增加了血浆和溶质（例如，亲水性抗生素） 运转到血管外细胞外液，但由于稀释的影响，靶位点得药物浓度明显减 少；
末梢靶组织出现抗生素的亚治疗浓度：末梢组织经常是感染的
源头，低灌注导致感染部位不能够达到有效的抗生素治疗浓度，严重影 响抗感染疗效。
肾功能不全
一些因子能够促进危重症患者的急性肾损伤 （acute kidney injury ，AKI）：AKI的早期识别和肾功能的正确评估对于
引言
重度脓毒症和脓毒症休克患者抗生素治疗的PK/PD是一个特 别受关注的问题
重度脓毒症和脓毒症休克各种病理生理的状态可能已经改变 了药物的PK运行状况.
重要的是为调控目的规定药物剂量的药代学研究来自于健康 志愿者
ICU患者和临床稳定患者间在一些抗生素的剂量使用上可能 也会出现显著性的不同
Sepsis Syndrome
对抗生素PK/PD的影响因素
抗生素的肾清除率增加： 烧伤 高的血液动力学 使用了血液动力学活性的药物 药物滥用
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220 Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324
CL：清除（clearance ，CL)，药物通过代谢和分泌从机体中不可逆丧 失的定量
Ct：靶目标浓度 清除半衰期（elimination half-life）：血浆浓度降低到一半的时间 蛋白结合（protein binding）：药物结合到血浆蛋白的部分 AUC 0-24： 24小时曲线下面积（AUC 0-24 ）：0-24小时在浓度曲线
Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and
septic shock
β内酰胺类抗生素在严重脓毒症和 感染性休克早期有效浓度不足
Taccone et al. Critical Care 2010, 14:R126
右图：ICU患者中呈现PK的改变，可能改变了抗生素中细菌的暴露； 中图：普遍出现抗生素的Vd增大和较低的抗生素浓度； 左图：Cl的增加同AUC, T1/2 和 T>MIC的减少相联系。
Joao Goncalves-Pereira,et al. Critical Care 2011, 15:R206
β-内酰胺抗生素在治疗重症患者时的药物 浓度检测：概念的证明
Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339
Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept
在脓毒症的开始阶段，Vd和CL通常增加，抗生素剂量必须 调整
通过对危重患者，包括MODS的b –lactam抗生素的治疗监 控(TDM)发现：
在治疗的开始阶段，70%的患者没有达到适当的抗生素治疗 浓度， 50.4%的患者需要增加剂量， 23.7%需要减少
Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339
Bacteremia (fungemia)
菌血症
Severe sepsis 严重脓毒症
Systemic inflammatory response Syndrome(SIRS) 系统性炎症反应综合征
Sepsis 脓毒症
Septic shock 脓毒性休克
Multiple organ dysfunction syndrome（MODS）
β内酰胺类抗生素在严重脓毒症和感染性休克早期有效浓度不足
β内酰胺类药物推荐剂量在ICU严重感染人群 是否足量？
ICU重症感染人群(严重脓毒症和感染性休克)体内状态与普通患 者不同，可能造成抗生素药代动力学的变化