脑卒中后运动功能障碍患者康复训练方式新进展

康 复 ２０１５ 年 １２ 月 第 １４ 卷 第 １２ 期
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疗法以改善患者肢 体 的 活 动 能 力，提 高 肌 力，进 而 改善患者的运动功能。ＯＴ 实施 前，康 复 评 定 师 要 对患者进 行 功 能 评 定，根 据 患 者 的 疾 病 状 况 设 定 康复目标，在 ＯＴ 实施的不同阶段再分别评定患者 状况，再 次 设 定 目 标，最 终 达 到 康 复 的 目 的。ＯＴ 强调患者的主动 参 与，不 仅 表 现 在 ＯＴ 的 实 施 中， 还体现在 ＯＴ 计划的制 定 上，ＯＴ 在 治 疗 过 程 中 并 非仅针对运动功能的治疗。买轩等 认 ［１４］ 为，ＯＴ 配 合临床药物治疗和运动疗法训练较仅行临床药物 治疗和运动疗法训练的脑卒中患者运动功能评分 （ＦＭＡ）及改良 Ｂａｒｔｈｅｌ评分（ＭＢＩ）得分显著提高。 邸叶青等 认 ［１５］ 为，ＯＴ 配合 运 动 疗 法 患 者 ＦＭＡ 明 显高于 单 纯 应 用 运 动 疗 法 患 者。 谢 瑞 娟 等 认 ［１６］ 为，ＯＴ 是 偏 瘫 患 者 从 医 院 回 归 家 庭 和 社 会 的 桥 梁，强化 ＯＴ 可明显改善偏瘫患者上肢及手的运动 功能、下肢的运动 功 能 及 患 者 的 ＡＤＬ 能 力。 目 前 ＯＴ 已普遍应用于脑卒中康复，训练 患 者 成 为 生 活 中的主动角色，积极 地 进 行 必 需 的 生 活 活 动，而 不 是 被 动 地 成 为 他 人 负 担 ［３］，最 终 目 标 是 提 高 患 者 生 存质量。 ２．３ 音乐疗法 是 物 理 疗 法 的 一 种，其 作 用 机 制 尚不明 确，可 能 是 建 立 在 神 经 系 统 的 可 塑 性 上。 音乐能激活大片脑 组 织，促 进 神 经 系 统 的 修 复，将 音乐疗法作为一种康复疗法能够提高脑卒中患者 的肌肉功能［１７］。音乐在增强 记 忆、促 进 想 象、提 高 认知方面 显 示 了 其 潜 在 的 优 势，且 音 乐 能 降 低 患 者焦虑水平［１８］。被动音乐疗 法 是 目 前 应 用 最 多 的 治疗方法，被 动 感 受 音 乐 干 预 结 合 运 动 疗 法 可 改 善脑卒中 后 痉 挛 性 瘫 痪 患 者 的 运 动 功 能，降 低 肌 张力 。 ［１９］ 我 国 的 音 乐 治 疗 已 在 精 神 病 的 康 复 治 疗、音乐电 疗、儿 童 脑 瘫 及 精 神 发 育 迟 滞 的 矫 治、 心理治疗、心身疾病 的 辅 助 治 疗、围 手 术 期 疼 痛 缓 解等领域取 得 一 定 成 果［２０］，在 脑 卒 中 康 复 方 面 的 应用主要集中于缓 解 焦 虑 抑 郁 情 绪、失 语 症、认 知 障碍等方 面，在 卒 中 后 肢 体 运 动 功 能 康 复 方 面 的 研究较少［２１］，或 许 可 以 借 鉴 音 乐 疗 法 在 其 他 领 域 应用的方案来应用在运动障碍的患者中。 ２．４ 水 疗 温 泉 水 疗 法 在 康 复 疗 养 中 得 到 广 泛 应用，对慢 性 疾 病 均 有 一 定 的 疗 效。 其 特 性 决 定 其具有物理疗法和运动疗法的双重功效。水疗应 用于脑卒中亚急性 期 是 安 全 的，其 耐 受 性 较 好，并 且对 某 些 方 面 的 活 动 性 有 积 极 疗 效 。 ［２２］ 杨 红 卫 等［２３］对１００例脑卒中患者在 一 般 正 规 康 复 治 疗 基
作 者 简 介 ：张 丽 君 （１９８８－ ），女 ，大 专 ，硕 士 在 读 ，护 师 ． 收 稿 日 期 ：２０１５－０７－２７ 通 信 作 者 ：章 亚 平 ，湖 州 市 中 心 医 院 湖 州 市 科 技 计 划 项 目 ，编 号 ：２０１４ＧＹ２６ 浙 江 省 医 药 卫 生 科 技 计 划 项 目 ，编 号 ：２０１５ＫＹＡ２１２
脑卒中患者生存质量高低取决于瘫痪肢体功 能恢复的 程 度。 脑 卒 中 康 复 治 疗 包 括 物 理 治 疗、 作业疗法 （ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ＯＴ）、言 语 治 疗、 心理治疗、矫 形 器 的 应 用 及 传 统 康 复 治 疗 等 多 种 方法［３］。目前现有 的 证 据 不 足 以 证 实 哪 种 康 复 疗 法对患者的运动功能改善优于其他的康复疗法， 临床中多 结 合 不 同 疗 法 的 优 点 和 患 者 的 状 况，综 合多种疗法，提供早 期、足 量、任 务 具 体 的、多 感 觉 刺激的康复干预。 ２ 康 复 训 练 方 式 ２．１ 运动疗法 是 通 过 人 体 主 动、被 动 肌 肉 和 关 节运动，达到防治疾 病、促 进 机 体 功 能 恢 复 所 应 用 的治疗方法 。 ［４］ 运 动 疗 法 是 治 疗 脑 卒 中 偏 瘫 的 一 个重要手段［５］，可 促 进 正 常 运 动 而 抑 制 异 常 运 动， 对降低患 者 的 神 经 功 能 缺 损 程 度，降 低 患 者 的 残 疾都有重要意 义［６］。 采 取 早 期 运 动 疗 法 对 脑 卒 中 偏瘫患者 进 行 功 能 恢 复，相 较 于 常 规 单 纯 的 药 物 治疗，在患 者 的 肢 体 运 动 功 能 和 神 经 恢 复 等 方 面 的效果更为显 著［７］。 常 用 的 运 动 疗 法 有 神 经 促 通 技术，如 Ｂｏｂａｔｈ 技术、运 动 再 学 习 技 术、强 制 性 运
关 键 词 ：脑 卒 中 ；运 动 障 碍 ；康 复 训 练 ；方 式 ；综 述 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－９８７５．２０１５．１２．００８
中图分类号：Ｒ４９３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－９８７５（２０１５）１２－１１２６－０３
脑 卒 中 发 病 率、病 死 率、致 残 率 及 复 发 率 均 高，随着医学科学的 发 展，脑 卒 中 急 性 期 病 死 率 有 一定程度的下降，但 该 病 致 残 率 仍 居 高 不 下，甚 至 有逐年增高趋势，严 重 影 响 患 者 的 日 常 生 活，增 加 社会 及 家 庭 负 担 。 ［１］ 中 国 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 （２０１１完全版）［２］建 议 对 脑 卒 中 后患者进行持续的 康复训 练 ，以 提 高 生 活 质 量 。 本 文 就 脑 卒 中 后 运 动 功能障碍患者康复训练方式研究进展综述如下。 １ 概 述
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护 理 与 康 复 ２０１５ 年 １２ 月 第 １４ 卷 第 １２ 期
脑卒中后运动功能障碍患者康复训练方式新进展
张 丽 君１ ，史 平１ ，章 亚 平２ （１．湖 州 师 范 学 院 ，浙 江 湖 州 ３１３０００；２．湖 州 市 中 心 医 院 ，浙 江 湖 州 ３１３００３）
础上，采用放射性氡 的 温 泉 浸 浴 疗 法，对 患 者 的 肢 体运动功能恢复疗效满意。足浴是一种有效的非 药 物 抗 痉 挛 治 疗，可 促 进 脑 卒 中 康 复 。 ［２４］ Ｍｅ－ ｈｒｈｏｌｚ等 认 ［２５］ 为，目 前 的 随 机 对 照 （ＲＣＴ）实 验 不 能证明或 否 认 水 疗 能 改 善 脑 卒 中 后 功 能 残 障，缺 少脑卒中后水疗效果的有力证据。水疗作为康复 疗法的一种，在实施 上 有 一 定 的 难 度，在 效 果 上 还 需要更严谨更大型的研究来证实。 ２．５ 镜 像 疗 法 镜 像 疗 法 又 称 镜 像 视 觉 反 馈 疗 法或平面 镜 疗 法，现 多 应 用 于 单 侧 肢 体 受 累 的 患 者，其原理是视觉 反 馈。 镜 像 疗 法 涉 及 动 作 观 察、 运动想象、模仿学习 等 诸 多 过 程，可 通 过 幻 想 提 高 患手的存 在 意 识，越 来 越 多 的 证 据 表 明 镜 像 疗 法 在提高运动功能 方 面 疗 效 较 好。Ｌｅｅ等［２６］研 究 结 果显示，镜 像 疗 法 可 以 促 进 急 性 脑 卒 中 后 运 动 功 能的恢复 及 改 善。 王 维 等 认 ［２７］ 为，镜 像 疗 法 可 改 善脑卒中 偏 瘫 患 者 上 肢 功 能 及 手 功 能，镜 像 疗 法 还能改善 上 肢 远 端 能 力，对 手 功 能 恢 复 有 积 极 作 用。Ｔｈｉｅｍｅ等 在 ［２８］ 涵盖５６７个 参 与 者 的 １４ 个 研 究的系统 评 价 中 认 为：镜 像 疗 法 和 其 他 干 预 疗 法 相比，在运动功能的 改 善 方 面 有 显 著 的 疗 效，但 是 运动功能受控制干预类型的影响。镜像疗法作为 神经科学 康 复 的 一 个 新 疗 法，其 在 康 复 治 疗 中 的 作用越来越突出，可以改善患者的 ＡＤＬ，而且具有 操作简单方 便，安 全 性 好，不 受 环 境 的 影 响，不 需 康复治疗师过多的参与的特点。但其在运功功能 障碍中的 治 疗 方 案 有 待 进 一 步 研 究，希 望 能 开 展 大样本、多 中 心 的 随 机 对 照 实 验 来 进 一 步 明 确 其 作 用 机 制 ，进 而 制 定 应 用 方 案 。 ２．６ 运 动 想 象 疗 法 运 动 想 象 疗 法 起 初 广 泛 应 用于体育 领 域，后 来 根 据 神 经 影 像 学 的 研 究 结 果 应用于脑卒中的康复中。有关原理最有力的解释 是心理神经肌肉理论。方 瑜 等 关 ［２９］ 于 运 动 想 象 疗 法在脑卒 中 患 者 上 肢 运 动 功 能 康 复 作 用 的 Ｍｅｔａ 分析显示：在 常 规 康 复 治 疗 的 基 础 上 增 用 运 动 想 象与单纯 常 规 康 复 治 疗 效 果 比 较，结 果 显 示 增 用 运动想象取得较好的效果。运动想象疗法结合常 规脑卒中康复治疗６个月后患者的上肢动作研究 量表的评 分 有 所 提 高，患 者 上 肢 运 动 功 能 有 所 改 善 。 ［３０］ 孙莉敏等 的 ［３１］ 研 究 结 果 表 明，运 动 想 象 训 练可提高慢性期脑卒中偏瘫患者的上肢功能和生 活自理能力，是 一 种 有 效 的 治 疗 方 法。 脑 － 机 接 口技术、镜像疗法、虚 拟 环 境 及 神 经 反 馈 技 术 结 合
动疗法、减重训练技 术、机 器 人 及 计 算 机 辅 助 运 动 功能训练等 。 ［８］ 神经促通技术又称易化技术，是脑 卒中偏瘫 治 疗 技 术 的 核 心，其 机 制 是 通 过 功 能 再 训练使感 受 器 接 受 传 入 性 冲 动，促 进 大 脑 皮 层 功 能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复 。 ［９］ 对脑 卒中患者早 期 采 用 以 Ｂｏｂａｔｈ 技 术 为 主 的 运 动 疗 法，能明显提高脑卒 中 后 偏 瘫 肢 体 的 功 能 状 态，抑 制痉挛和 异 常 运 动 模 式，改 善 患 者 的 日 常 生 活 活 动能力 。 ［１］ 强制性 运 动 疗 法 可 以 改 善 运 动 功 能 和 提高手臂 运 动 的 活 动，对 手 臂 运 动 的 活 动 有 持 久 的影响［１０］，能 明 显 促 进 急 性 脑 卒 中 偏 瘫 上 肢 功 能 障碍的恢复。运动治疗首要目的在于重获日常生 活能力（ＡＤＬ），常在 卒 中 后 １ｄ 内 实 施，并 且 持 续 应用 于 慢 性 期 。 ［１１］ 早 期 一 般 是 保 持 良 好 的 功 能 位，重视患侧的刺 激、床 上 运 动 训 练 （如 Ｂｏｂａｔｈ 握 手、桥式运动、关 节 被 动 运 动、起 坐 训 练 ）等；恢 复 期训练一般包括转 移 动 作 训 练、坐 位 训 练、站 立 训 练、步行和实 用 步 行 训 练、平 衡 共 济 训 练、日 常 生 活活动训练等 。 ［１２］ 目前还没 有 对 不 同 运 动 疗 法 疗 效之间比 较、是 否 应 用 抗 痉 挛 药 物 疗 效 比 较 的 可 靠证据，普遍认为运 动 疗 法 可 以 单 独 应 用，与 其 他 抗痉挛治 疗 比 较，运 动 疗 法 可 以 使 患 者 在 功 能 改 善方面获得更 大 的 益 处 。 ［２］ 运 动 疗 法 的 训 练 项 目 选择应根据患者自 身 情 况、评 定 结 果、目 标 设 计 等 方面进行科 学 选 择，过 高、过 多、过 乱 或 过 低 都 达 不到康复治疗目的，还可能诱发或加重痉挛 。 ［１３］ ２．２ ＯＴ 是 有 目 的 的 应 用 经 过 选 择 的 作 业 活 动 ， 对因身体上、精 神 上、发 育 上 有 功 能 障 碍 或 残 疾， 以致不同 程 度 丧 失 生 活 自 理 和 劳 动 能 力 的 患 者， 进行评价、治 疗 和 训 练。 其 具 有 明 确 的 目 标 指 向 性，能在维持患者现 有 的 功 能 基 础 上，最 大 限 度 的 发挥肢体残存功能，最终目的是提高患者的 ＡＤＬ。 ＯＴ 可以促进 患 者 受 损 神 经 的 再 生 及 运 动 和 感 觉 功能的恢复，在脑卒 中 的 康 复 中，采 用 功 能 性 作 业