眩晕病例分析2017头痛年会(重庆第五人民医院王微珩)

• 40+年前，患者因感冒受凉诱发头痛，呈阵发性发作的前额中度胀痛， 持续时间约4小时至2天不等，伴畏光及畏声，无先兆及其他伴随症状， 日常活动加重，头痛严重时需卧床休息，刮痧及服用止痛药物头痛可 缓解，冬春季多发，每年发作频率大约5-7次，绝经后头痛发作次数 不变，疼痛程度减轻。 • 其他疾病史：高血压病史3+年，高血脂病史3+年；否认耳外伤史、耳 科手术史及药物史。
纯音听阈图
双耳听力中高频损失
前庭功能检查
1.变位试验阴性； 2.温度试验提示双侧水 平半规管功能对称； 3.平稳跟踪Ⅲ型，视动性眼 震左右不对称； 4.其余测试未见异常。
头颅MRI
轻度脑萎缩，双侧额叶及侧脑室体旁散在缺血灶及白质脱髓鞘改变
头颈CTA
左侧椎动脉颅内段较右侧纤细
诊断：
血管源性孤立性眩晕？ 前庭性偏头痛？
• 治疗
• 络泰、灯盏细辛改善循环，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，之乐 稳定斑块，甲钴胺、维生素B1营养神经，美金刚改善补充神经递质， 来得时、那格列奈、阿卡波糖降糖，施慧达、雅施达降压等对症治 疗。
• 出院带药：
• 阿司匹林 100mg 口服 qd、普罗布考0.25g 口服 bid • 维生素B1 10mg 口服 bid、甲钴胺 0.5mg 口服tid • 美金刚10mg 口服 qd • 施慧达2.5mg 口服 qd、雅施达4mg 口服 qd • 糖适平60mg 口服 tid、来得时 6IU 皮下注射 qn
• 讨论：
• 变位试验中Dix-Hallpike及Roll Test对耳石症的诊断意义？如果
是耳石症，当俩个试验均出现阳性的时候，如何判断受累的半规 管？如果考虑“耳石症”，但患者3次复位效果欠佳，且近一年3
次类似发作，眩晕发作伴随可能无先兆偏头痛，是否符合前庭性
偏头痛的病程？ • 眩晕发作时耳鸣及听力下降加重，而且听力呈波动性进行性下降，
统查体未见明显异常。
• 辅助检查：
• 血脂、血糖正常； • 颈动脉超声及心脏超声未见明显异常；
BAEP
双侧Ⅱ波及左侧Ⅲ波低平，提示：双侧颅内段及左侧桥脑下段电活动差
纯音听阈图
双侧感音神经性聋，全频听力损失，右侧明显
前庭功能检查
1.变位试验示左侧水平半规 管嵴帽结石症，行手法复位 ；2日后再次复位；2周后变 位试验（+）。 2.冰水试验：双侧水平半规 管功能欠对称，右侧较左侧 功能减弱。
• 家族史：其母及姐姐有头痛病史。（其母30+岁头痛起病，头痛发作 时可出现意识丧失，约30分钟左右，伴四肢强直，无抽搐，无舌咬伤 及口吐白沫，清醒后仍有头痛，需服用止痛药物，卧床休息1天；50 岁后无头痛发作 ） • 查体：生命体征平稳，眼震（-），甩头试验阴性，双耳听力粗查对 称性减弱，神经系统查体未见明显。
诊断：
可能前庭性偏头痛？ 可能性前庭性偏头痛合并良性阵发性位置性眩晕？ 可能性偏头痛合并梅尼埃病？
前庭型偏头痛诊断标准
1.前庭型偏头痛 A 至少5次中度或重度的前庭症状的发作，持续5分钟至 72小时 B 符合头痛疾病国际分类（ICHD）定义的偏头痛（伴或 不伴先兆）现病史或既往史 C 至少50%的前庭发作伴有至少下列一项偏头痛特征： 1）头痛至少具有下列两种特征：单侧，搏动性，中或重 度疼痛，日常身体活动时加重 2）畏光、畏声 3）视觉先兆 D 不能由另一种前庭疾病或用ICHD诊断解释
圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，眼球各向运动均到位，双眼向左
侧注视时可见左向水平眼震，向右侧注视时可见右向水平眼震，固视 抑制可疑阳性，甩头试验阴性，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，悬雍垂
居中，双侧咽反射对称存在，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，
四肢腱反射（+）；共济运动正常，指物试验偏右；双侧深浅感觉对 称存在；昂伯氏征阴性；病理征阴性。
头颅MRA
双侧颈总动脉、颈内动脉及其颅内段、大脑前动脉、中动脉、后动脉及其分支粗细走行正常， 未见明显局灶性增粗或变细，未见异常血管团影。双侧椎动脉纤细扭曲。
R
L
头颅MRI
双侧脑室旁、双侧基底节区多发脑梗死。双侧脑室旁白质重度脱髓鞘改变。脑萎缩。
头颅MRI-T2
前庭功能检查
1.变位试验阴性； 2.温度试验提示右侧水 平半规管功能减退； 3.其余眼动测试未见异常。
• 其他疾病史：高血压20余年，糖尿病10余年，糖尿病周围神经病5年
余，血压及血糖控制在正常范围内；10年前因“阵发性室上速”于当 地医院行“射
• 家族史：否认头痛、眩晕及头晕家族史。
• 查体：生命体征平稳，神清语晰，双眼晶状体浑浊，双侧瞳孔等大等
• 其他伴随症状：耳鸣（10+年前急性肾炎后出现耳鸣至今）及听力下 降（听力时好时坏；近4年出现右耳听力进行性下降）；眩晕发作时
加重。
• 其他疾病史：高血压病史10余年；否认耳外伤史、耳科手术史。 • 家族史：父亲患“高血压病”，姐姐有头痛、头晕病史。
• 查体：生命体征平稳，粗测右耳听力下降，甩头试验（－）；神经系
眩晕病例分析
重庆市第五人民医院 王微珩 2017.04.23
病例1
• 女，72岁，主诉：发作性眩晕、头痛3+年。 • 现病史：3+年前，患者于起卧位（体位诱发）发作眩晕，伴视物旋转， 不敢睁眼，伴恶心、呕吐及心悸，伴耳鸣及耳闷（左侧明显），无听 力改变。每次发作持续约2-3小时，缓解后持续性头晕3天左右。眩晕 发作每年1至2次，共发作5次，发作性质类似；需卧床休息。眩晕发 作后可有前额及双侧颞部胀痛，程度为轻中度（服用中成药后头痛可 明显缓解），持续时间多约1小时左右，伴畏光、畏声，无肢体麻木 及意识丧失。
• 该文献报道一名51岁的病人因大脑中动脉区域（岛叶、颞上回、 颞中回，缘上回、角回和顶下小叶 ）的梗死导致急性前庭综合征 （AVS），前庭症状包括自发性眩晕、眼震及不稳。 • 通过大量文献回顾认为自发性眼震不仅是出现在幕下及前庭周围 性病变，大脑半球梗死也可出现自发性眼震；大多数患者幕上脑 卒中出现AVS与顶颞连接密切相关。
4.动脉粥样硬化（左侧颈动脉、双下肢动脉）
5.颈椎病
• 讨论：
• 1.老年男性患者，血管危险因素＞3个，前庭症状为持续性头晕伴 不稳，前庭功能提示右侧水平半规管功能减退，固视抑制失败， 如何进一步认识“血管源性眩晕”？ • 2.头颅MRI可见双侧基底节区多发脑梗死，其后脑岛（前庭皮层核 心）的梗死灶明显（见图），与前庭丘脑共同组成“丘脑-皮层网 络”（中脑被盖以上部分），主要负责自我感知、空间定向、导 航；眼震是由中脑被盖以下的脑干、小脑介导的前庭眼反射实现， 而丘脑、皮层病灶不会引出眼震，该患者为何出现凝视性眼震？
病例2
• 男，75岁，主诉：头晕伴行走不稳1年余。
• 诱因：站立及运动时诱发。
• 主要症状：1+年前患者于站立及运动时自觉头晕伴行走不稳，症状呈 持续性，无阵发性加重，无偏侧倾倒感、步态姿势异常，无视物旋转、 自身旋转感，无耳蜗症状，无自主神经症状，无畏光、畏声，转颈、 翻身、体位变化无加重。 • 伴随症状：近5年患者偶有饮水呛咳、吞咽困难，表现为吞咽药片困 难，但可正常进食，无构音障碍；无头痛症状，无畏光、畏声，无肢 体麻木无力及意识丧失。
• 辅助检查：
• 血常规、肝肾功、电解质、凝血象、及大小便常规均未见明显异常。
OGTT：空腹血糖 4.8 mmol/l ，餐后30分血糖 10.4 mmol/l ↑，餐 后60分血糖 13.1 mmol/l ↑，餐后120分血糖 12.7 mmol/l ↑。
• 心脏彩超：1.心内结构未见明显异常。 2.左室舒张功能减退。 3.左
VEMP：
cVEMP正常，oVEMP-左耳未引出P1、N1波
纯音听阈图
双耳听力高频损失
双侧BAEP
双侧颅内段、左侧桥脑段、右侧桥脑下段电活动差
耳蜗电图
双耳SP/AP面积比在异常范围，左耳SP/AP振幅比异常范围内，右耳SP/AP振幅比在正常范围内
诊断：
1.多发性腔隙性脑梗死
2.原发性高血压2级 很高危 高血压心脏病 3.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变
病例4
• 男，65岁，主诉：头晕4月余，加重1周。
• 诱因：无明显诱因。
• 现病史：4月前坐位时突发眩晕，主要表现为视物晃动、行走不稳， 无内在眩晕、偏侧倾倒感，发作时伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、可 疑左耳听力下降，程度为重度，视觉症状呈持续性，3天左右好转。 发病第4天出现左侧周围性面瘫，不伴有耳痛、耳部疱疹，针灸治疗 23天后面瘫好转出院。出院时患者无视觉症状、能独立行走，但出院
前庭型偏头痛诊断标准
1.前庭型偏头痛 A 至少5次中度或重度的前庭症状的发作，持续5分钟至 72小时 B 符合头痛疾病国际分类（ICHD）定义的偏头痛（伴或 不伴先兆）现病史或既往史 C 至少50%的前庭发作伴有至少下列一项偏头痛特征： 1）头痛至少具有下列两种特征：单侧，搏动性，中或重 度疼痛，日常身体活动时加重 2）畏光、畏声 3）视觉先兆 D 不能由另一种前庭疾病或用ICHD诊断解释
前庭性偏头痛中听力变化一般是可逆的，如何解释该患者的听力
改变？
• 治疗及随访：
• 低盐饮食； • 西比灵 5mg po qn、VitB2 10mg po tid、厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1片 po qd； • 复位后自觉头晕程度减轻，20天内因睡眠欠佳眩晕发作1次，伴视物 旋转，持续数秒；伴头痛（头痛程度较前减轻，为轻度，部位及性质 同前，可持续48小时）及耳鸣，听力症状无明显变化。
病例3
• 女，59岁，主诉：发作性头痛、眩晕40+年，加重2+年。
• 现病史：40+年前患者稍用脑出现轻度前额胀痛，无其他伴随症状，
休息半小时后可缓解；受凉感冒可诱发右侧颞部及后枕部胀痛，持续 时间3-4小时，无先兆及伴随症状，按摩或服用感冒药物（具体不详）