从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科)
分析呼吸内科患者肺部真菌感染的原因及临床治疗措施
分析呼吸内科患者肺部真菌感染的原因及临床治疗措施目的探讨和分析呼吸内科患者发生肺部真菌感染的原因，并研究临床治疗措施。
方法对我院此次所收治的180例患者的临床资料进行回顾性分析和总结。
结果在此次研究的180例患者中，其中基础疾病患者有170例，占94.4%，常见的疾病主要为慢性肾病和慢性阻塞性肺病。
结论临床上，要对患者进行积极的抗真菌治疗，同时还需要采取积极的治疗措施来提高真菌感染的治愈率。
标签：肺部；呼吸内科；真菌感染；治疗措施真菌性肺炎又称肺真菌病，分为肺念珠菌病、肺曲霉病、肺隐球菌病、肺毛霉菌病、肺孢子菌肺炎等多种类型。
真菌的结构十分复杂，其不仅存在遗传所需的染色体，同时还具有真正的细胞膜和细胞核[1]。
当患者发生感染时，真菌就会出现快速传播，并且难以发现致病原因[2]。
此外，真菌感染常见于严重基础疾病、免疫力低下、及中心静脉留置导管、腹部大手术、器官移植、糖尿病、肾功能不全等有关，和真菌致病性以及环境等也有一定的关系。
另外，临床上应重视导致患者发生真菌感染的原因还有抗生素和糖皮激素等的滥用。
为了探讨和分析呼吸内科患者发生肺部真菌感染的原因，并研究临床治疗措施。
我院对收治的患者临床资料进行分析和研究，以下是详细报道。
1 资料与方法1.1一般资料此次研究的180例患者，为我院在2011年7月～2013年9月收治。
其中男性为116例，女64例；年龄在29～78岁，平均为（52.0±3.0）岁。
1.2方法对患者的临床资料进行回顾性分析和总结，主要是分析患者的发病原因和发病史以及临床特点，同时研究治疗措施。
临床治疗药物主要为：伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B等抗真菌药。
1.3疗效评价痊愈：患者的临床症状完全消失，进行影像学检查，其肺部阴影完全消失。
有效：患者的临床症状得到减轻，但是肺部阴影没有消失。
无效：患者的临床症状没有变化，肺部阴影没有改善。
1.4统计学方法所有的数据都采用SPSS18.0软件进行统计和分析。
呼吸内科患者中肺部真菌感染的临床诊治体会
呼吸内科患者中肺部真菌感染的临床诊治体会摘要】目的：探究呼吸内科肺部真菌感染患者的临床诊治的意义。
方法：我院呼吸内科自2015年5月至2016年5月期间收治了68例肺部真菌感染的患者，将这些患者随机分为对照组和观察组，每组34例。
对照组患者采用氟康唑治疗进行处理，观察组患者采用伏立康唑抗真菌的方式进行治疗。
观察对照组和观察组患者的总体治疗效果。
结果：经过真菌类型分析，此次研究收治的68例患者中，有45例肺部感染患者是由于酵母菌感染引起，约占66.1%；有14例患者是由于念珠菌感染引起的，约占20.5%，剩下9例是由其他真菌感染引起，约占13.2%。
观察组患者痊愈有26例，好转有7例，无效有1例，治疗总有效率为97%；对照组患者痊愈有14例，好转有11例，无效有9例，总有效率为73.5%。
观察组患者的总有效率显著优于对照组患者（P<0.05），结果具有统计学意义。
结论：对呼吸内科肺部真菌感染的患者需要高度重视，采用伏立康唑抗真菌药物能够有效控制患者肺部真菌感染，明显提高疗效，改善患者预后，提高患者生存率，应该尽早，足量使用伏立康唑治疗肺部真菌感染。
此次研究结果具有一定价值，值得广大临床医务人员借鉴。
【关键词】呼吸内科；肺部；真菌感染；效果?【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）27-0229-02肺部真菌感染是由真菌感染引起的支气管-肺部疾病，包括原发性和继发性肺部真菌感染，真菌孢子等被吸入人体肺部而致病称为原发性肺部真菌感染，体内其他部位真菌感染经淋巴或血液到肺部而致病，称为继发性肺部真菌感染[1,2]。
近年来，随着环境不断恶化，每年因真菌感染而引发呼吸系统疾病的人群正逐年增加，在临床上肺部真菌感染没有特异性的临床表现，容易被广大的医务人员忽视，而常见的诊断方法是通过真菌培养进行形态学辨别[3]。
此次研究分了探究呼吸内科肺部真菌感染患者的临床诊治的意义，我院呼吸内科自2015年5月至2016年5月期间收治了68例肺部真菌感染的患者，将这些患者随机分为对照组和观察组，每组34例，观察对照组和观察组患者的总体治疗效果。
呼吸科患者院内肺部真菌感染的临床分析
时特别 要注意 的是容易 损伤神 经的三个危 险区 ：甲状 腺下动 脉附近 、 环 甲区及 中段 。我们认 为结节性 甲状腺肿行双 侧次全 或近全切 除 比较 稳妥 ，因为腺体全 切可 能增 加喉返神 经损伤 的概 率 ，特 别是 甲状腺 背
参考文献
［ １ 】 李允 山， 周恩 相 ． 简 明甲状腺 乳 腺 外科 手术 图解 ［ Ｍ］ ． 长沙 ： 湖 南科 学技 术 出版社 ， ２ ０ ０ ６ ． ［ ２ 】 房 学东， 盖宝 东， 崔俊 生， 等． ４ ４ ５ ３ 例结 节 陛甲状腺 肿 临床分析 ［ Ｊ ］ ． 中 华 普通 外科 杂志， ２ ０ ０ ３ ， １ ８ （ ８ ） ： ４ ９ ４ — ４ ９ ５ ．
表 １ 基础疾 病 的调 查结果
性和７ ８ 例女性 １年龄４ ４ ～８ ５ 岁，平均年龄５ ８ 岁。
１ ． ２ 方法
各类标本经镜检 ，沙保弱培养基培养，之后通过Ｆ ｕ ｎ — ｇ ｕ ｓ 鉴定卡和 Ａ Ｔ Ｂ Ｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ 全 自动分析仪的应用进行鉴定，检验科细菌室对培养基进
采用均数４ － 标准差 （ 土ｓ ）对有关数据进行表示。
２结 果 本组１ ９ ２ 例 患者 中，发生 院 内肺 部真菌感 染 的患者有６ ８ 例 ，院 内 肺部真 菌感染 率为３ ５ ． ４ ％。院内肺部 真茵感染 的基础疾病 、诱 因、真 茵类型 的具 体情 况分别见表 １ 、表２ 、表 ３ 。
・
临床研究 ・ ２ １ １
气管食管沟区的骚扰；应多保留腺体后包膜 ，以免损伤被膜后面的甲
状旁腺 。②应在手术 台上仔 细观 察切除பைடு நூலகம்来 的 甲状腺腺 叶的后面 ，检
呼吸内科住院患者肺部真菌感染的临床治疗与观察
呼吸内科住院患者肺部真菌感染的临床治疗与观察呼吸内科住院患者多数属于易感体质，在呼吸内科患者住院期间，极易发生肺部真菌感染。
肺部真菌感染是由真菌感染引起的支气管-肺部疾病，包括原发性和继发性肺部真菌感染。
真菌孢子等被吸入人体肺部而致病称为原发性肺部真菌感染。
体内其他部位真菌感染经淋巴或血液到肺部而致病，称为继发性肺部真菌感染。
基于此，本文就此类患者发生肺部真菌感染的临床特点进行分，探讨有效治疗方法。
一、病因肺部真菌感染是由不同病原体引起的过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。
引起下呼吸道真菌感染的致病菌分致病性真菌与条件致病性真菌：①致病性真菌属原发性病原菌，常导致原发性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。
病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌病等。
②条件致病性真菌或称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。
这些真菌多为腐生菌，对人体的病原性弱，但宿主存在易患因素时，会导致深部真菌感染，但临床上也可见到无明确宿主因素的病例。
临床常见真菌病原体包括念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌、组织胞浆菌等。
近年来，随着人口老龄化、器官移植、肿瘤放化疗、造血干细胞移植、超广谱抗生素应用、皮质类固醇激素应用以及各种导管介入治疗等，肺部真菌感染的发病率逐年上升。
二、临床表现肺部真菌感染常继发于严重的原发病，症状、体征常无特异性，可有以下临床表现：（一）隐匿性感染无明显的症状和体征，可自愈。
（二）流感样症状表现为发热、畏寒、头痛、流涕、关节痛、肌痛等。
（三）肺部表现（1）肺炎或支气管炎最常见，与一般细菌性肺炎难以鉴别。
可有发热、咳嗽、咯白色黏稠痰或脓痰、咳血、胸闷、气喘等呼吸道症状，肺部可闻及干湿性啰音，可伴有少至中量胸腔积液。
（2）肺结核样表现组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道症状及午后低热、盗汗等“结核中毒症状”。
呼吸内科患者肺部真菌感染的临床分析
呼吸内科患者肺部真菌感染的临床分析【摘要】目的：探究呼吸内科患者肺部真菌感染的临床分析，并对其采取氟康唑治疗。
方法：48例肺部真菌感染患者选自2019年3月-2020年3月期间，随机分为实验组（24例，接受氟康唑治疗）和常规组（24例，接受伊曲康唑治疗）。
分析肺部真菌感染的原因，对比2组治疗后的有效率。
结果：经分析后，导致患者肺部感染的主要原因为长期使用抗生素治疗，其比例为50.00%。
其次为不节制的使用糖皮质激素，其比例为22.92%。
常规组治疗有效率低于实验组。
2组对比数据输入统计学分析软件后结果有意义（P<0.05）。
结论：在此次研究中对肺部真菌感染患者的原因予以分析，并采取氟康唑治疗。
经分析得知患者多为长期使用抗生素导致，在采取治疗后，能够提高治疗有效率。
此治疗方法可在肺部真菌感染患者的治疗中予以推广。
【关键词】呼吸内科；肺部真菌感染；氟康唑；伊曲康唑肺部真菌感染在临床上较为多见的疾病，该疾病的发生率较高，其占据器官真菌感染发生率的一半之多[2]。
有相关学者指出，致使肺部真菌感染的因素较多，可因本身的基础疾病、环境因素以及药物的使用等。
为此，本次研究中48例肺部真菌感染患者选自2019年3月-2020年3月期间，探究呼吸内科患者肺部真菌感染的临床分析，并对其采取氟康唑治疗。
结果如下。
1资料与方法1.1.基础资料48例肺部真菌感染患者选自2019年3月-2020年3月期间，随机分为实验组（24例，接受氟康唑治疗）和常规组（24例，接受伊曲康唑治疗）。
2组基础资料输入到统计学分析软件中结果无意义（P＞0.05）。
基础资料：实验组性别（男13，女11）；年龄（32-61岁）。
常规组性别（男12，女12）；年龄（33-62岁）。
1.1.方法1.2.1原因分析对2组患者肺部真菌感染的原因予以分析，对患者的病史予以统计，综合分析肺部真菌感染的原因。
1.2.2治疗方法常规组接受伊曲康唑治疗，药物信息：天津力生制药股份有限公司；国药准字H20000124；0.1g。
呼吸内科病房院内肺部真菌感染的临床分析
呼吸内科病房院内肺部真菌感染的临床分析作者：赖强来源：《中外医学研究》2013年第29期【摘要】目的：研究分析呼吸内科病房院内肺部真菌感染易感因素和治疗方法。
方法：从本院收治患者中选出84例原有呼吸系统疾病并结合院内肺部真菌感染的患者为研究对象，研究探讨其易感因素及治疗方法。
结果：72例采用氟康唑进行治疗，8例采用酮康唑进行治疗，4例采用伊曲康唑进行治疗。
经过治疗，痊愈或好转的患者52例（62.0%），无变化者20例（23.8%），病情恶化2例（2.38%），死亡10例（11.9%）。
接受氟康唑治疗的患者中痊愈或好转者共计48例（57.1%）。
结论：在院内肺部感染的患者中，肺部真菌感染的发生率较高，慢性阻塞性肺病是最常继发于院内肺部感染的一种基础疾病。
由于患者长期应用广谱类抗生素并长期应用激素治疗，合并机械通气以及糖尿病和低蛋白血症是该病的主要诱因。
由于肺部真菌感染无特异性的临床表现，故需要结合痰培养以及临床体征来确诊，白色念珠菌是主要致病菌，氟康唑的疗效较明显，需要临床引起高度重视。
【关键词】呼吸内科；肺部真菌感染；临床分析中图分类号 R563 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）29-0054-02随着医疗技术的飞速发展，呼吸内科患者广谱抗生素、免疫抑制药物和糖皮质激素的长期使用和器官移植以及介入治疗的深入开展，使得患者院内肺部真菌感染的发病率不断上升。
这种感染一旦发生，病情会变得复杂化，病死率高，会成为“终末感染”。
为了解院内肺部真菌感染现状，合理利用临床治疗方法及药物，本文中笔者对本院部分院内肺部真菌感染患者进行了研究，观察其易感因素及治疗方法，现将观察结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院呼吸内科2008年3月-2012年3月被诊断为院内真菌感染的84例病例，其中男41例，女43例，年龄24～89岁，平均64.8岁，其中≥60岁占60例，占71.4%。
真菌感染论文呼吸内科论文：呼吸内科对患者中肺部真菌感染的临床研究分析
真菌感染论文呼吸内科论文：呼吸内科对患者中肺部真菌感染的临床研究分析【摘要】目的：研究分析呼吸内科对患者中肺部真菌感染的分布、因素以及临床治疗方法。
方法：选取我院2008年1月至2010年7月收治90例患者的临床资料,分析其肺部真菌感染的临床特点及治疗效果。
结果：本组90例患者中基础疾病者有85例，占总数中的94.4%。
较为多见的有：白血病、肺炎、慢性肾病、肺间质纤维化以及慢性阻塞性肺疾病。
患者在抗真菌治疗后，显效58例,占64.4%,有效18例,占20%,无效14例,占15.6%。
结论：对患者进行抗真菌治疗,积极采取综合治疗可以提高感染患者的治愈率。
【关键词】呼吸内科肺部真菌感染临床分析真菌感染所引起的疾病就是真菌病，念珠菌是临床上发病率较高的真菌[1]。
近年来,肺部真菌感染率正逐年上升，主要原因有：长期服用抗生素、化疗或放疗及长期应用糖皮质激素。
随着临床上各种介入性治疗以及器官移植，真菌感染的几率也随之升高[2]。
笔者为进一步研究呼吸内科中患者肺部真菌感染的分布及治疗效果，选取我院2008年1月至2010年7月收治90例患者的临床资料进行研究，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：选取我院2008年1月至2010年7月收治90例患者的临床资料,其中男性58例，女性32例，年龄为21～69岁，平均年龄39±6.5岁。
1.2 方法：回顾性分析患者的病史以及诱发因素，分析其肺部真菌感染的临床特点及治疗效果。
50例患者使用氟康唑进行治疗，30例患者使用伊曲康唑进行治疗。
1.3疗效判定：显效:临床症状消失,x线检查肺部显示阴影全部吸收。
有效:临床症状减轻但未完全小时，肺部阴影减小。
无效:临床症状无消失迹象，甚至恶化,阴影没有减小或者阴影面积明显增大。
1.4 统计学处理：本组所有资料与数据均采用spss16.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t表示，p<0.05为差异有显著性，具有统计学意义。
呼吸内科病房患者肺部真菌感染的临床分析
呼吸内科病房患者肺部真菌感染的临床分析目的：探讨在呼吸内科病房中肺部真菌感染患者的原发病类型、易患因素及其临床治疗。
方法：选取2011年10月~2013年10月我院呼吸内科收治的1880例病例作为研究对象，同时结合其中肺部真菌感染病例的相关临床资料进行综合性回顾与分析。
结果：本组1880例病例中，有70例出现肺部真菌感染，发生率是3.7%。
原发病以慢性阻塞性肺疾病为主，占51.4%（36/70）。
长时间应用广谱抗生素是其首要易患因素，占74.3%（52/70），其次为长时间应用糖皮质激素与低蛋白血症，分别占58.6%（41/70）和48.6%（34/70）。
经积极、有效治疗后，有62例获得治愈出院，包括显效38例，有效24例，临床总有效率是88.6%。
结论：呼吸内科病房患者发生肺部真菌感染与多方面因素有关，诸如长时间应用广谱抗生素、放化疗及营养不良等，临床应予以充分重视，并通过规避危险因素和提供积极、有效的抗真菌治疗来加强对病情的防控。
标签：呼吸内科；肺部真菌感染；临床分析目前，肺部真菌感染在呼吸内科病房中越来越趋于常见。
有资料指出，该疾病的发生、发展主要与免疫抑制剂、广谱抗生素等药物的长期过量使用，以及导管介入治疗与各类器官移植等密切相关[1]。
一旦发生感染，往往容易因感染菌种的多样性、疾病传播速度快等问题而加重病情，或是造成交叉感染，大大增加了临床防治工作的难度。
为了提高我院呼吸内科对该疾病的防控水平，2011年10月~2013年10月间，笔者对我院共收治的1880例病例实行了综合性回顾与分析，对70例肺部真菌感染患者的易患因素进行了统计，并给予积极治疗，取得了不错的研究进展。
现总结如下。
1资料与方法1.1 一般资料收集2011年10月~2013年10月两年间到我院呼吸内科就诊的1880例病例及其相关临床资料，肺部真菌感染病例的确诊以《侵袭性肺部真经感染的诊断标准与治疗原则》为参照[1]。
本组70例证实为肺部真菌感染的患者中，男41例，女29例，年龄段集中分布在37~78岁之间，平均63.7岁。
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比例（%） 28.9 28.9 21.1 21.1 15.8 15.8 10.5 5.3 5.3 5.3
•6
COPD患者是呼吸病房 下呼吸道真菌感染的高发人群
国内一项研究回顾性分析了2008年1-12月两家医院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感 染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时 期RICU总住院患者数的16.7%；同期普通病房发病率2.1%。RICU真菌感染的发病率明显高于普 通病房的发病率(P<0.05)。RICU组住院时间7-112 天，平均(31±9)天，较普通病房组平均住院时 间(18±9)天明显延长(P<0.01) ，两组真菌感染患者基础病情况无明显差异，COPD最为常见
从实践看呼吸科肺部真菌感染
第三军医大学西南医院呼吸科 熊玮
1
常见的致病真菌
念珠菌
隐球菌
曲霉菌
毛霉菌
2
3
侵袭性真菌感染的高危因素
念珠菌感染*1
•严重粒细胞缺乏 •免疫功能低下 •移植 •入住ICU
•住院时间延长
•糖尿病 •肾功能衰竭 •血液透析 •使用广谱抗生素 •中心静脉插管
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、
• 气喘、咳嗽及咳痰等。 持续得不到缓解或有所 加重 • 轻度持续4例，中度持续 13例，重度持续5例， 危重2例
张继亮“支气管哮喘合并肺部真菌感染患者的临床研究”《临床合理用药杂志》2011年第31期18-20
詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4者 曲霉阳性的比例超过10%
慢性呼吸道疾病包括COPD、支 气管哮喘和支气管扩张等。国内 一项研究分析了一家医院RICU在 2004年10月至2007年2月住院的 149例痰或BALF分离出曲霉的 CRD患者资料。研究显示：149 例CRD病例中痰或BALF中分离 出曲霉者16例，其中15例COPD 患者（4例合并支气管哮喘)，1例 支气管扩张症患者
CRD：慢性呼吸系统疾病
詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286
10
入住ICU的CORD危重患者是 感染IBPA的高危人群
国内一项回顾性、单中心、队列研究，分析了2007年2月-2008年11月呼吸ICU中55位CORD患者合并 IBPA与未合并IBPA的患者比较情况，研究结果显示：CORD合并IBPA的患者显著的临床特征性表现 为发热、肺部干罗音的发生率明显高于对照组，而呼吸困难、平均肺动脉压明显低于对照组
*患者可出现2-3个感染高危因素
侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开
西南医院呼吸科38例病例荟萃
5
患者基础疾病
基础疾病 COPD 肺癌 支气管扩张 肺结核 间质性肺疾病 高血压 支气管哮喘 结节病 淋巴瘤 术后
*患者可出现2-3个基础疾病
西南医院呼吸科38例病例荟萃
例数 11 11 8 8 6 6 4 2 2 2
CRD：慢性呼吸系统疾病
詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286
8
呼吸衰竭迅速进展为多脏器衰竭是 重症CRD合并IPA患者最主要的的死亡原因
此项研究显示：重症CRD合并IPA患者的死亡原因为感染中毒性休克 (8/11)、多脏器功能衰竭(7/11)和急性肾功能衰竭(8/11)
4
真菌感染高危因素
（N=38)
术后
激素
2
5.30%
13 34.20%
14
放化疗
慢性病
36.80%
22
57.90%
24
年龄≥65
侵入性操作 入住ICU 机械通气 广谱抗生素使用 0% 20% 40%
63.20%
27
71.10%
30
78.90%
30 78.90%
38
100% 120%
60%
80%
100%
史金英，张丽娟，张惠芬等“呼吸重症监护病房下呼吸道真菌感染病原谱及临床分析”《河北医药》 2009年2月第31卷第4期427-428
7
超过2/3的重症慢性呼吸系统 疾病合并IPA患者死亡
方法：国内一项研究分析 了一家医院RICU在2004年 10月至2007年2月住院的 149例痰或BALF分离出曲 霉的CRD患者资料。研究 显示：重症CRD合并IPA 的16例患者中5例好转，11 例死亡(其中3例因疗效 差，放弃治疗后死亡)
曲霉感染*2
•严重粒细胞缺乏 •免疫功能低下 •实体器官移植 •入住ICU
•血液肿瘤
•骨髓移植 •长期应用激素治疗 •慢性阻塞性肺疾病(COPD)
外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.
支气管哮喘易继发肺部真菌感染 老年患者占70.8%
• 2008年至2011年收 治住院的支气管哮 喘患者197例 • 平均年龄44.8岁 • ≥60岁患者17例， 占70.8% • 支气管哮喘平均病 程24.7年
哮喘 患者 真菌 感染
感染 患者 临床 表现
• 24例确诊支气 管哮喘合并肺部 真菌感染，占支 气管哮喘住院总 人数的12.2％
CORD：慢性阻塞性呼吸系统疾病； IBPA：侵袭性支气管肺曲霉病
Hangyong He,Lin Ding, Fang Li et al., Clinical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with chronic 11 obstructive respiratory diseases: a prospective study. Critical Care 2011,15:R5