家长告知书(模板)讲课稿

家长告知书(模板)

附件

家长告知书（模板）

尊敬的×××家长：

您好！

您的孩子×××同学是我院×××系×××年级×××专业的学生。作为学生的家长和法定监护人，您有责任和权利了解您的孩子在学院的学习生活情况。

×××同学近一段时间来出现了一些情绪及行为异常情况，出于关心学生健康、促进学生发展的目的，学院现将×××同学在院的一些情况和可能出现的结果告知于您：

×月×日——×月×日，宿舍同学向辅导员老师反映，×××同学在宿舍内经常做出异常举动……

×月×日上午×点，××老师与其谈话，……

×月×日×点，心理中心××老师对他进行心理咨询，发现……

×月×日×辅导员老师×××通知您，……

×月×日, ×××同学被送往×××医院，经医院诊断，×××同学患有××疾病，医院建议……

为此，特向您提出以下建议和要求：

……

以上情况，特此告知。

中山大学新华学院××系

年月日～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

回执联(模板)

我（儿子女儿）现就读于中山大学新华学院级专业班，学院已告知其存在问题，并建

议，作为家长我们想，学院已尽到告知与建议义务，期间由于该问题产生的一切后果由家庭负责。

家长签名：

日期：

附件

家长知情同意书

学生姓名：年级专业：学号：

家长姓名：联系方式：

家庭联系地址：

根据我院学生精神障碍（心理障碍）学生患者管理的相关规定，当学生出现疑似精神障碍或心理障碍，而家长拒绝带往就诊，或确诊有严重精神障碍或心理障碍而拒绝办理休学治疗的，需签署此协议。

．您的子女近期出现的心理状况，辅导员老师已与您就以上心理状况进行沟通，并已建议您带学生前往就诊及治疗；

．您已知晓以上心理状况可能发展，并可能导致自我伤害、伤害他人或影响院园秩序的状况发生；

．您已知晓《精神卫生法》第二十一条规定，您有责任帮助有疑似精神障碍的被监护人及时就诊，照顾其生活，做好看护管理；

．您已知晓《精神卫生法》第二十八条第一款规定，您有权利将疑似精神障碍的被监护人送往医疗机构就诊；

．如该生正在服药治疗，您应督促其按时服药并定期复诊；

．如发现该生心理状况变化或可能发生危险，您应及时告知学院；

．在特殊情况下，如出现自伤、他伤、自知力缺失等，您同意授权学院强制对该生进行必要保护和就医措施，您需要尽快赶到学院处理。

签署此同意书意味着您知晓并同意以上条款，且承诺为该生可能发生的因其心理状况导致的事故负责。

家长意见：

家长签名：

日期：

附件

心理康复学生复学情况登记表

（心理咨询师填写）

填表人：日期：年月日

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

附件

心理康复学生复学情况跟踪表

（辅导员填写）

填表人：联系方式：日期：年月日

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

附件

心理危机个案工作记录表

（心理咨询师天内填写）

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

附件

心理危机个案工作记录续表

（心理咨询师天内填写）

学生心理问题危机事件情况调查表

（系天内填写）

填表人：日期：年月日

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制

附件

学生心理问题危机事件情况调查续表

（系天内填写）

填表人：日期：年月日

中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制