(完整版)预检分诊登记表
门诊病人预检分诊登记表实用文档
门诊病人预检分诊登记表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）涟水县妇幼保健所门诊病人预检分诊登记表医院门诊病人满意度调查表患者姓名联系方式就诊日期患者朋友：您好！欢迎您来我院就医。
为进一步加强门、急诊服务工作,提高医疗水平，特向您征求意见和建议.恳请您配合我们填写问卷调查表，感谢您对我们工作的支持。
谢谢合作！1、您对门诊大厅导医的服务态度□满意□一般□不满意2、您对我院提供的方便患者就医的服务设施(侯诊椅、轮椅、开水等）是否满意□满意□一般□不满意3、您在挂号、交费时排队等候时间□5分钟以下□5-9分钟□10-19分钟□20—29分钟□30分钟以上4、你认为我院挂号、交费排队的秩序□有序□一般□无序5、您对挂号、收费工作人员的服务态度感觉□满意□一般□不满意6、你就诊等待时间□10分钟以下□10—29分钟□30-59分钟□1小时以上7、您就医时医生问诊是否能详细耐心□能□一般□不能8、你对医生的诊疗技术感觉□满意□一般□不满意9、您在医技科室检查时的等候时间□10分钟以下□10-29分钟□30-59分钟□1小时以上10、您对医技科室工作人员的服务态度□满意□一般□不满意11、你的取药等待时间□5分钟以下□5-10分钟□10—19分钟□30分钟以上12、您在取药时排队的秩序□有序□一般□无序13、您对药房工作人员的服务态度感觉□满意□一般□不满意14、药房工作人员是否有发错药的现象□有□没有□不清楚15、工作人员能否按次序叫号□能□一般□不能16、您在就医过程中有无遇到医务人员试收现金现象□有□没有17、您认为在我院门（急)诊就医时存在哪些问题？18、您对加强和改进门（急)诊医疗服务的建议？门诊病人登记制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整,并与处方记载相一致.二、门诊登记范围应包括每日工作量,新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。
分诊登预检分诊登记表
序 号
时间
姓名
性年 别龄
1
身份证号码
卫生院预检分诊登记表
现住地址
联系电话
主要症状
日期： 年 月 日 时 分- 月 日 时 分
接触史
体温
分诊 流向
登记人
备注
℃
2
℃
3
℃
4℃5℃6℃7℃
8
℃
9
℃
10
℃
备注：一、主要症状、接触史、分诊流向可以填写以下编号。二、主要症状包括：1.发热 2.咳嗽 3.气促 4.乏力 5.鼻塞 6.流涕 7.腹泄 8.其他症 状；三、接触史包括：1.湖北回乡人员; 2.其他外地回乡人员；3.境外返乡人员；4.明确接触湖北回乡人员;5.明确接触其他外地回乡人员；6.明确接 触境外返乡人员；7.其他间接接触人员；8.群聚史；9.其他。四、1.发热门诊，2.普通门诊；3.急诊科；4.回家居家观察、自测体温。
预检分诊登记簿
序号
日期 时间
患者姓名
性别
年龄
身份证号
常℃）
主要症状
接诊人
患者去向
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
注意事项：1.预检分诊点：由有相关专业经验的医护人员预检分诊；
合理防护：穿工作服/白大衣，外罩一次性隔离服（一次性手术衣），戴帽子、一次性医用（外科）口罩、胶皮手套或一次性手套。
2.所有来诊人员包括家属均需扫码、测温、询问旅居史、职业史并登记。
3.流行病学史：既往新冠肺炎感染情况、重点地区（记录具体地区）旅居史、境外返岛、冷链从业者等。
4.主要症状：记录新冠肺炎疫情相关症状，如咳嗽、乏力、咽痛或胸闷、腹泻、嗅（味）觉减退等。
5.有发热或疑似患者转运后必须记录患者去向。
医疗机构预检分诊登记表
医疗机构预检分诊登记表
播地区旅行史或居住史的人，填人员来源地，至少明细到市级
到院方式：1-120、2-自驾（私家车）、3-公交、4-打车、5-其他
初/复诊：本次发病到本院是初诊、复诊聚集性：家庭、工作单位、学校、居民楼、村庄等是否有聚集性发病，填是或否
患者来源：1-本市、2-本省（市外省内）、3-外省（含港澳台）、4-其
主要症状：留意呼吸道症状、发热、乏力、干咳、畏寒、腹泻、结膜充血等
他（外籍等）
旅居史：是否有持续传播地区的旅行史或居住史，如有，地址至少明细
儿童患者：请在备注中填写儿童家长姓名、身份证号
到市级。
门诊预检分诊登记表
最近2周 是否接周家庭、 办公室是否出 现2例及以上呼 吸道症状病
例？
最近2周有 没有发热 、咳嗽或 感冒等不
适？
情况是否属 实？并签字
是否 是否
情况属实
是否 是否 有没有 签字：
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
医疗机构新冠病毒感染流行病学史登记表（门诊预检分诊登记表）
序号
就诊时 间
姓名
电话 身份证号码
住址
月
1
日 时
分月
2
日 时
分月
3
日 时
分月
4
日 时
分月
5
日 时
分月
6
日 时
分月
7
日 时
分月
8
日 时
分月
9
日 时
分月
10 日
时
街道 小区 单元
街道 小区 单元
街道 小区 单元
街道 小区 单元
街道 小区 单元
街道 小区 单元
备注
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
是否 是否 是否
情况属实 是否 有没有 签字：
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