社区卫生服务中心乡镇卫生院预检分诊患者人员信息登记表
医疗机构预检分诊就诊人员情况登记表
编号： 日期：202*年月日
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址（详细）
就诊原因
患者最高体温
是否做过核酸检测
是 □ 否 □
核酸检测时间
是否有其他
伴随症状
无 □ 乏力 □ 咳嗽 □ 鼻塞 □ 流涕 □ 腹泻 □ 头痛 □
1、14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史。
就诊人员确认签字
202*年月日预检分诊医生签字2 Nhomakorabea2*年月日
是 □ 否 □
其他共同居住的家庭成员是否有发热、咳嗽等相关症状
是 □ 否 □
如有购买感冒药、退烧药、咳嗽药的人员，请填写此项服药人情况
服药人姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
主要症状
无 □ 乏力 □ 咳嗽 □ 鼻塞 □
流涕 □ 腹泻 □ 头痛 □
就诊人员或家属需确定上述信息真实，刻意隐瞒与疫情有关的信息，所造成的后果，将承担法律责任！
2、14天内从中、高风险地区返张人员或其密切接触者。
3、14天内境外返张人员。
4、14天内接触过境外归国人员。
5、聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
6、体温＞37.3℃，近期有发热、咳嗽、乏力等症状者。
是 □ 地区名称
否 □
24小时内服用退热药物者。
2_门诊预检分诊登记表4
太原市尖草坪区迎新街社区卫生服务中心患者就诊预检分诊登记本
备注：流行病学史内容包括：1. 发病前14天内是否有武汉市及周边地区，或其他有病例报告的国家、地区和社区的旅行史或居住史。
2. 发病前14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸或抗体检测阳性）、无症状感染者、疑似病例及隔离人员等的接触史。
3. 发病前14天内是否接触过来自武汉市及周边地区、来自有病例报告的国家和地区的发热或有呼吸道、胃肠道症状的患者、来自有病例报告的国家和地区的返并或抵并人员。
4. 本次是否聚集性、群体性发病。
5. 是否有与本省、本市已公布的确诊病例活动轨迹相符的可疑暴露史。
6.本人或家人因本次疫情是否经过医学隔离观察，本人或家人是否接受过本次疫情核酸检测和抗体检测。
签字：医生：护士：2020.4.27修订。
预检分诊患者参考登记表)
XXXXXXXX学校医务室
预检分诊流行病学史调查表
姓名：性别：年龄：
班级：
就诊时间：月日时分
1.近期有无发热、咳嗽、胸闷、咽痛、鼻塞、肌痛、腹泻等症状？
现场测量体温：℃
否□是□
2.近14天内有无低、中、高风险地区旅行史或居住史？
否□是□
3.近14天内有新冠肺炎确诊或疑似病例接触史？或接触有病例报告
社区的发热或有呼吸道症状的患者？
否□是□
4.近期是否出现乏力、食欲不振、嗅觉减退等症状？
否□是□
5.近期是否有草地、茶场、树林、公园等植被茂盛的环境活动史？
否□是□
预检分诊医生意见：转至本院科
转至县、市医院发热门诊□
转至医院□
预检分诊医生签名：
★患方承诺：本人承诺所述患者及陪客流行病学史属实，如隐瞒事实将依据《中华人民共和国传染病法》等，承担一切后果和法律责任。
患者本人或家属（关系）签名：。
预检分诊来访人员登记表
来访日 期
姓名
预检分诊来访人员登记表
身份证号
联系电话
流行病学 史
是否
健康码颜 色
绿黄 红
行程码颜色 绿黄 红
体温 ℃
干乏 咳力
嗅 觉 味
鼻 塞
流 涕
咽 痛
结 膜1、是否从中高风险地区返回（或途经中高风险地区），是否有境外旅居史，是否有重点地区（有中风险区的地区）的低风险区旅居史；2 、是否接触过中高风险、境外等有重点地区旅居史，且有发热或呼吸道症状的人员，是否为从事冷链物流业工作或接触过相关从业者；3、是否与确诊患者 或无症状感染者接触。
预检分诊登记表
就诊日期 姓 名 性别 年龄
医院预检分诊未扫码患者登记表
身份证号
居住地址
工作/学习 近14天内有无 单位 县外旅居史
是话
注：1.此表由预检分诊工作人员负责指引和帮助患者填写并妥善保管； 2.此表的每个栏目必须填写完整，身份证号码记忆不清的患者应加按指纹； 3.近14天内有县外旅居史应在相应栏目中填写详细地点和来勉途中停留过的具体地点，没有县外旅居史则填“无”； 4.有相关症状体征及/（或)外地旅居史的患者应加强核实姓名、住址、联系方式等信息； 5.如有新冠肺炎疑似患者应立即按照我院《新型冠状病毒肺炎疫情应急管理预案》进行隔离、上报，同时做好自我防护措施。
(2021年整理)预检分诊登记本
（完整）预检分诊登记本
（完整）预检分诊登记本
编辑整理：
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沿河县人民医院
预检分诊登记表
日期：部门。