肿瘤的外科治疗原则

如：1. 溃疡性结肠炎，40％可发展为结肠癌，特别是儿童的溃 疡性结肠炎，10岁时有3％发展为癌，20岁时有20％发展为癌，可行 预防性切除术。 2. 先天性多发性结肠息肉病，40岁有5％发展为癌，70岁后几乎 100％发展为癌，因此，最好20－30岁前手术切除。
先天性睾丸未降，应行睾丸复位术，预防睾丸癌。 多发性内分泌增生症——甲状腺髓样癌的高危，对血清降钙素水平 增高者，应行预防性甲状腺切除术。
六、医源性播散的预防：
恶性肿瘤极易播散，医源性促使播散转移其 实是常见的． 任何检查或手术的操作不当，都可造成肿瘤 的播散，故应当防止。
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防止恶性肿瘤细胞的播散 1.术前检查应轻柔，忌粗暴，亦应减少检查的次数。
2.术前备皮轻巧。（多为体表及浅表肿瘤的备皮。如： 外阴癌的备皮） 3.尽量不用局部麻醉。
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病人的一般情况：年龄、体质、心、肝、肾功能、血 液系统等。（能否耐受手术）
u 手术对正常生理功能的扰乱程度。如：肺、肝切除后的功能； 病人术后的生活质量。
u 手术的复杂程度及手术本身的死亡率。如：晚 期卵巢癌的细胞减灭术。 u 麻醉的选择及耐受。
治疗的个体化． 要充分尊重病人自己的意愿． （为什么术前签字必须病人自己签）。 妇科肿瘤尤其重要: 因为妇科手术累及女性患者的生育，性生活和内分泌， 影响患者的生活质量甚至婚姻家庭。
乳腺的良性病变：如乳腺小叶增生合并有上皮高度增生或不典 型增生者需警惕，必要时手术切除。 易受摩擦部位的黑痣：足底、外阴等。
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妇科应注意易发生癌变的几种情况： 1. 宫颈上皮的不典型增生，对已婚的妇女应常行宫颈刮片及活 检，发现不典型增生应及早外科治疗。 2. 外阴上皮营养不良，尤其伴不典型增生者。 3. 子宫内膜增殖症（腺瘤型增生），或伴不典型增生者。
4.手术切口充分，暴露清楚，便于操作。（如：卵巢肿瘤，术中尽量 不破）；腹腔镜取肿瘤可以应用收集袋。
5.应用锐性分离，少用钝性分离。（钝性分离有挤压 作用，层次不清和肿瘤残留等弊端）， 推荐必要时应用电刀，采用电刀切剥，不仅止血，还 可封闭血管淋巴，电刀亦可杀灭切缘癌细胞。）
6.术时先阻断血管，甚至先结扎静脉，再结扎动脉。（先阻断回流， 例：卵巢癌，子宫内膜癌卵巢血管的高位结扎） 7.先处理手术切除的周围部份，再处理肿瘤邻近部位，最好与肿瘤原 发灶整块切除。
八、肿瘤的姑息性手术（晚期） u 原发灶或转移灶的姑息性切除（要考虑有无价值？） 例：晚期卵巢癌，子宫内膜癌；胃肠道转移肿瘤（外科已不能完全 切除原发灶）；
肿瘤姑息性切除的目的： 1）暂时缓解危及生命的状况。 2）提高生存质量。
解除肿瘤对重要器官的压迫和干扰。如解除肠梗阻或输尿管梗阻。 3）减轻肿瘤负荷，为其它辅助治疗（综合治疗）作预备。
优点：①可以正确组织学诊断。 ②良性肿瘤可不必行第2次手术。 ③恶性肿瘤可防止播散。 例如：卵巢肿瘤附件切除，先送快速病理．
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手术探查及分期：（包括二探） 对卵巢癌及子宫内膜癌尤其重要，可指导进一步辅助治 疗。
肿瘤外科的术前估计
u 尽可能准确的临床分期。（有些手术，如：宫颈癌依术前分 期来决定治疗方式。） u 充分估计手术切除的可能性。（根治还苦，重视患者的生活 质量及对免疫功能的影响。
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肿瘤外科包括以下几个部分： ①手术用于预防肿瘤的发生。 ②用于临床诊断及正确的分期。 ③根治性手术。 ④姑息性手术。 ⑤重建或康复手术。
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肿瘤外科用于恶性肿瘤的预防 u 临床上有些疾病及先天性病变发展到一定阶段， 可导致恶变，应预防性外科治疗。
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九、肿瘤外科与其它治疗方法的综合治疗 u 外科与放射治疗的综合治疗 u 外科与化学治疗的综合治疗 u 外科与放化疗的综合治疗
如子宫颈癌的手术，放化疗。
十、重建与康复手术 目的：改善患者的生存质量 1.外形的恢复 2.功能的恢复 例：乳腺癌 、外阴癌。子宫肌瘤剜除后（再生育）的 子宫整形。子宫颈癌术后阴道延长和卵巢的移位等。
u 转移性肿瘤的手术治疗 转移性肿瘤的手术切除适合于原发灶已能得到较好的控制，而有单 个或少数转移病灶，同时考虑手术切除亦无严重并发症者。 例：肺、肝、脑、妇科卵巢的Krukenberg tumor。
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切除内分泌腺体治疗激素依赖性肿瘤 目的：使肿瘤得到退缩缓解或减少肿瘤的复发。 例：乳腺癌，前列腺癌等采用性腺切除得到缓解。 子宫内膜癌是性激素依赖性肿瘤，基本手术要求卵巢切除
4. 子宫肌瘤变性或增长过快者，警惕恶变。 5. 卵巢的良性肿瘤，或原因不明肿块久治不消失者：如卵巢巧 克力囊肿，应手术治疗。
肿瘤外科用于肿瘤的诊断
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针穿刺吸取，作细胞学或病理诊断。 对怀疑的肿块穿刺吸取。 囊肿，积液：细针吸取； 实性肿块：特殊穿刺针穿刺．
优点：方法简便，正确率可达80％～90％。 缺点：①有一定的假阳性和假阴性； ②常常不能正确分期； ③有可能促使肿瘤细胞播散。
1904年 前列腺癌根治术； 1906年 子宫颈癌根治术； 1908年 直肠癌根治术；
1910年胸部肿瘤和食道癌切除术； 1933年 肺叶切除术； 1945年 胰十二指肠切除术。
腹腔镜技术在妇科肿瘤领域应用历史。 60年代腹腔镜用于临床诊断， 70年代开始临床治疗. 1989年Reich首次腹腔镜下子宫切除，Querleu腹腔镜下 淋巴结清扫术,这标志着腹腔镜已发展到可进行妇科恶性 肿瘤治疗的阶段.
但是，肿瘤的外科治疗在观念上已有了很大的改变，主要表现在以下几 个方面：
1.对于恶性肿瘤，手术治疗仅是综合治疗中的重要一环。
2.约90％的肿瘤需手术来诊断及正确的临床分 期。
3.外科治疗已不是单一的手术切除肿瘤，而是有了很大的发展，如： 内镜下治疗、显微手术、超声刀、伽玛刀、激光、冷冻，介入靶向 治疗等治疗方式以及器官移植等。
谢谢
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防止癌细胞的局部种植：（希望术时不接触肿瘤）
肿瘤易在有伤口的组织创面上种植，术时要有“无瘤概念” 例如腹腔镜手术的穿刺口转移
1.正常创面和切缘应用纱布垫保护。 2.如肿瘤切除时应用手术巾或塑料巾包扎－与正常组织隔 离。
3.切除的范围充分，包括病变周围的一定正常组织。（2cm?）
4.勤换手术器械，接触过肿瘤的器械应冲洗后再用。
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部分切取活检：指切取部分组织活检。常用于肿瘤的组
织学诊断或作为手术范围的参考。 如：骨与软组织肿瘤。有些内脏肿瘤的切除也需部分切取。
妇产科有：宫颈活检、诊断性刮宫、外阴病变的活检等。切取活组 织检查与第二次手术间隔的时间应越短越好。例：黑色素痣。
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切除活检：切除整个肿瘤送病理。 注意：切除肿瘤必须完整，有的边界不清者必须切 除一些正常的组织。
肿瘤的外科治疗原则
韩克
手术治疗是肿瘤治疗中最古老的治疗方法之一，至今，也是 许多肿瘤最主要的治疗方法。
肿瘤外科治疗的发展史
1809年 McDowel切除10.2kgd卵巢肿瘤. 1846年 Warren 乙醚麻醉在外科的应用.
1867 Lister消毒，抗菌技术在外科的应用。 1850年 胃切除术； 1890年 乳腺癌根治术；
5.手术后缝合腹壁时， 应用低渗液体或是否应用抗癌 药冲洗创面后再缝合？（切口的保护）
七、肿瘤原发灶的切除与淋巴结的清除 肿瘤的根治性手术是对原发灶的广泛切除，和连同其周围的淋巴引 流区的整块切除。 恶性肿瘤的治疗原则是切除原发灶及其可能受累及的其它组织。
然而，手术切除的范围的大小并不完全是一定影响术 后生存率，必须加以考虑。