新生儿科护理记录单的书写规范

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儿科护理记录单的规范书写方法【范本模板】

儿科护理记录单的规范书写方法护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载,体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。

为提高护理质量,防范差错事故的发生，必须规范护理记录单的书写。

自20o2年9月份至今，我院实施护理记录单的书写规范。

现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下.1 护理记录书写的基本原则1。

1 客观和真实原则:要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1。

2 及时原则：要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。

对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单,每班至少记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患JL),病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟。

对下书面病危的患儿,应每2h记录一次，包括T、P、R、BP（7岁以上患儿)，重点强调:病情变化随时记录。

如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。

对病情稳定的患儿，至少3天记录一次.1.3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果.2 书写内容与要求2。

1 书写内容:①一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导)。

②手术患儿:手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。

③抢救患儿:要详细叙述病情变化经过，如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程,抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(名称、剂量)、心肺复苏、吸氧等的使用。

护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。

14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

15、体温测量频次：①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。

③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。

④一般患者无发热者每日测量1次。

16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。

若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。

19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。

20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。

21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。

（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

新生儿科护理记录单的书写规范

新生儿科护理记录单的书写规范一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．书写时应当使用中文和医学术语。

四．书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五．护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。

六．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。

七．因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

八．根据医嘱选择护理记录单。

新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。

九．记录新生儿监护单时⒈楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。

⒉病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确，做什么，记什么。

⒊出量记录于出量栏内，以克为单位。

⒋入量①奶量记录于喂养方式栏内。

②液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记录要齐全。

正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。

十．⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、床号等。

⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。

⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。

4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。

5.入量记录时，奶量用F（人工喂养）或B（母乳）表示，并记录每次哺喂的时间和量。

6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。

儿科一般护理记录单内容

儿科一般护理记录单内容儿科护理记录单是在儿科病房或儿科门诊中记录儿童护理情况的重要文件。

以下是一般儿科护理记录单的内容：1.儿童基本信息：包括儿童的姓名、性别、年龄、住院号等。

2.体征记录：记录儿童的体温、心率、呼吸等生命体征，包括儿童每日的朝觐、脉搏、呼吸次数、血压、体重、身高、头围等。

3.记录治疗情况：包括儿童所接受的各种医疗护理措施，如输液、给药、换药等。

4.描述儿童健康状况：记录儿童的合并症状、主诉、就诊经过等。

5.进食情况：记录儿童的饮食情况，包括进食的种类、量、频率以及是否有过敏反应等。

6.排泄情况：记录儿童的排尿和排便情况，包括排尿次数、大小便情况、排便质地、颜色等。

7.睡眠情况：记录儿童的睡眠时间和质量。

8.洗澡情况：记录儿童的洗澡时间和方式。

9.活动情况：记录儿童的活动情况，包括体力活动、娱乐、康复训练等。

10.心理状况：记录儿童的情绪、行为等心理状况。

11.家属配合情况：记录家属与医护人员的沟通和配合情况。

12.护理措施：记录儿童所接受的各种护理措施，如病情观察、皮肤护理等。

13.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药时间、途径、剂量等。

14.护理评估：记录儿童的护理评估结果，包括自理能力、疼痛评估等。

15.护理记录：护士对儿童护理过程中的一切操作和观察的记录，如疼痛评估、皮肤观察、特殊护理操作等。

以上内容是常见的儿科护理记录单内容，但实际使用中还可根据具体情况进行调整和补充。

护理记录单的填写要准确、详细、规范，便于医护人员对儿童的护理情况进行了解和分析，并为进一步的诊断和治疗提供数据支持。

新生儿科护理记录单书写

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护理记录单的书写
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护理记录单书写内容

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皮试：09:30患儿做头孢他啶皮试，09：50头孢他啶皮试阴性，报告主管医生***。发热：11:10患儿体温38℃，报告医生***，遵医嘱予散包，观察。11:40患儿复测体温37.5℃，报告医生***，遵医嘱继续予散包，观察。12:10患儿复测体温37℃，报告医生***，观察。体温图画降温符号。
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书写要求
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9、因抢救急危重症未能及时记录的，应抢救结束后6小时内据实补记。
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护理记录单书写内容
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护理记录单书写内容

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蓝光：入蓝光患儿皮肤黄染，遵医嘱蓝光治疗。出蓝光患儿皮肤黄染消退，遵医嘱停蓝光。吸氧：患儿氧饱不稳定，波动在78%-85%，口周微绀，肤色欠红润，遵医嘱氧帐吸氧3升/分，氧浓度23%，患儿肤色转红，氧饱升至93%，观察。

首次护理记录单(新生儿科)

饮食：□未开奶□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食
食欲：□正常□亢进□减退□恶心□呕吐：次/天 mL/次□其他：
吸吮力：□强□弱□不能吸吮
排尿：□未解□正常□留置尿管□异常：
排便：□未解□正常（次/天）□便秘（1次/天）□腹泻（1次/ 天，性状）□失禁□造瘘□其他：
心理状况：家属：□平稳□紧张□焦虑□内疚□其他：
告知内容：□住院须知□病区环境□探视制度□主管医生□疾病宣教
四、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理：
3.患者安全：
4.其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
记录时间：年月日时分责任护士签名：
审核时间：年月日时分审核人签名：
新生儿筛查：□未做□G-6PD□PKU□甲状腺功能低下□地中海贫血□听力□不详□其他：
资料来源：□父亲□母亲□医务人员□资料□其他：
一、护理评估
生命体征：T℃HR次/minR次/minBpmmHgWtkg
反应：□正常□激惹□迟钝□全无
外貌：□早产儿貌□足月儿貌
哭声：□响亮□尖叫□嘶哑□低弱□无□其他：
羊水：□正常□过多□过少□浑浊度□不祥□其他：
Apgar评分：1min分，5min分，10min分□不祥
既往史： □无□有：
家族史：□无□有：；父/母药物依赖/吸毒：□无 □未告知 □有，名称：
过敏史：□无□不明确□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）
预防接种：□无□有（药名：□乙肝疫苗□卡介苗□其他：）
二、专科护理评估：
皮肤粘膜：□正常□紫绀□苍白□潮红□黄染（轻、中、重）□花斑纹
皮疹：□无□胎记□出血点□淤斑□湿疹□脓疱疹□脱皮□糜烂□其他：部位：

儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)

儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。

20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。

将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。

可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。

二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。

儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。

对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。

三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。

积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。

四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。

首次护理记录书写说明书

首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。

通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。

首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。

本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。

如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。

（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。

格式见表功3-2-1。

（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。

评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。

对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。

（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。

有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。

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新生儿科护理记录单的书写规范
一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．书写时应当使用中文和医学术语。

五．护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。

六．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。

七．因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

八．根据医嘱选择护理记录单。

新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。

九．记录新生儿监护单时
⒈楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。

⒉病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正
确，做什么，记什么。

⒊出量记录于出量栏内，以克为单位。

⒋入量
①奶量记录于喂养方式栏内。

②液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记
录要齐全。

正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿
刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素
的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。