医院知情同意书-药物流产知情同意书
流产手术同意书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]联系电话： [患者联系电话]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行流产手术。
为了确保您的知情权和选择权，现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解手术风险及可能的结果后，自愿签署本同意书。
一、手术目的本次手术旨在终止您的妊娠，终止妊娠的方式为 [手术方式，如：药物流产、负压吸引术、钳刮术等]。
手术前，我院医生已对您的病情进行了详细检查，并根据检查结果建议进行本次手术。
二、手术方法1. 药物流产：通过口服药物，促使子宫内的胚胎排出。
2. 负压吸引术：在局部麻醉或全身麻醉下，通过负压吸引将子宫内的胚胎和蜕膜吸出。
3. 钳刮术：在局部麻醉或全身麻醉下，使用手术钳将子宫内的胚胎和蜕膜钳出。
三、手术风险及并发症1. 出血：手术过程中可能会出现出血，严重者可能需要输血。
2. 感染：手术可能导致子宫感染，严重者可能需要抗生素治疗。
3. 宫腔粘连：手术可能导致宫腔粘连，影响后续妊娠。
4. 子宫穿孔：手术过程中可能发生子宫穿孔，需要立即终止手术并可能需要开腹手术。
5. 人流综合征：部分患者可能出现人流综合征，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷等症状。
6. 月经失调：手术后可能会出现月经不规律或闭经。
7. 子宫内膜异位症：手术可能导致子宫内膜异位症，表现为痛经、不孕等症状。
四、术后注意事项1. 术后需卧床休息，避免剧烈运动。
2. 术后2周内禁止性生活。
3. 术后注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。
4. 术后可能会出现少量阴道出血，如出血量过多或持续出血超过2周，请及时就医。
5. 术后需定期复查，了解子宫恢复情况。
五、术后可能的结果1. 手术成功，妊娠终止。
2. 手术失败，需要再次手术。
3. 手术出现并发症，需要进一步治疗。
六、患者承诺本人已充分了解上述内容，自愿接受本次手术。
药物流产知情意意书
药物流产知情同意书
姓名性别年龄民族婚姻状况
住址联系电话
末次月经早孕反应
孕/产次孕周
尿妊娠试验：（）过敏史
B超：宫外孕□宫内节育环面□
其他
病情摘要
妇检情况
拟定治疗方案
药物流产（以下简称药流）作为避孕失败后终止早期妊娠的补救措施，其优点是方法简便，不需要宫内操作，故无创伤性。
但药流不全可引起出血时间过长和出血量过多等副反应。
因而有较高的风险性，因个体差异及某些不可预料因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1、停经≤49天之健康早孕妇女。
2、须按照医嘱执行，不可自行调整治疗药物的剂量。
3、服药后，早期会出现少量阴道出血，如出现大量出血或下腹产生剧烈疼痛等异常情
况，应及时到本院就诊，以便进一步处理，出血量多者需急诊刮宫。
4、服药后8-15天应到本院复诊，以确保流产效果，如确诊为流产不全或继续妊娠，
医师会依据病情作出及时、对症的处理，包括药物治疗、清宫、必要时进行人工流
产终止妊娠。
5、其他：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解。
我明白在病情发生突然变化时或在不可预见的情况下，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在药流开始之前，我可随进签署《拒绝医疗同意书》以取消药流知情同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
日期：年月日时分
医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时
医院（盖章）。
药物流产同意书
药物流产知情同意书
患者名字：性别：年龄：诊断：
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.出血过多，需输血、输液、抢救；
2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
3.药物过敏或其他不良反应；
4.药流不全，需清宫（另收费）；
5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；
6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；
7.其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。
患者签字：日期：
患者签字：日期：。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
实习时间为年月至年月日。
在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。
特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
药物流产知情同意书完整版
药物流产知情同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
药物流产知情同意书
患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
此手术可能发生的风险：
1）药物过敏或其他不良反应；
2）药流不全，必要时需要刮宫；
3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4）药物流产失败；
5）盆腔感染；
6）贫血；
7）月经不调；
8）继发不孕；
9）其他不可预料情况。
我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系：
日期：年月日
医生签字
药物流产服用方法：
第一天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；
第二天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；
第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片；
服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊。
药物流产知情同意书
通过医生介绍，我已知道药物流产是使用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。
我也有机会向医生咨询、了解到用药后约有10%的人会不全流产或方法失败（继续妊娠），需再行清宫术或负压吸引术。
少数人可能出现：消化道不适、药物过敏、出血等。
根据本人情况，我同意采用药物流产终止妊娠。
受术者（或家属）签名___________医生签名_____________日期：________年____月____日日期：________年____月____日…………………………………………………………………………………………………………药物流产术前记录姓名____________年龄________单位/地址_______________________电话_________主诉__________________________________________________________________________病史__________________________________________________________________________特殊病史（如葡萄胎、生殖系统感染等）____________________________________________________________________________________________________药物过敏史_____________个人史月经史：初潮年龄_______岁期_____日末次月经：________年_____月_____日经量：多、中、少血块：有、无病经：轻、中、重、无婚姻史：未婚、已婚初婚______岁丈夫健康情况___________再婚史________生育史：足月产___次早产___次流、引产__次现有子女：男__女__哺乳：是、否异常妊娠及难产史_____________________末次妊娠终止日期____年____月末次妊娠结局：自然分娩、剖腹产、自然流产、人工流产／引产、葡萄胎、异位妊娠体检T_____℃；P____次/分；R____次／分；BP /mmHg ；心肺______妇科检查外阴_________________阴道_________________宫颈_________________子宫_________________附件_________________化验白带常规______血红蛋白______g/l 尿妊娠试验阴性阳性其它_______B 超检查_________________________________________________________________________诊断妊娠____________周医生签名_____________日期：________年_____月_____日江苏省计划生育技术服务机构药物流产知情同意书经周编号__________用药记录米非司酮：分______次给药，每天____次，每次________mg ，共________mg 米索前列醇：给药时间__________给药________μg流产效果用药后______小时排出胚囊流产是否成功：成功；不全流产；失败处理1、随访药流后阴道出血：①无②有持续天数____天量：多、中、少清宫：有、无药流后月经恢复情况：第一次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少第二次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少2、清宫术（不全流产）行清宫及负压吸引术，则有发生感染，子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、人流综合症、大出血等可能。
药物流产知情同意书
北京市计划生育技术服务机构药物流产知情同意书尊敬的＿＿＿＿＿您好！请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。
您在本知情同意书上面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手术的风险；知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可能性。
根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险：1．药物过敏或其他不良反应2．药流不全3．出血4．药物流产失败5．盆腔感染6．月经不调7．其他不可预料情况有下列疾病及情况不能行药物流产术1．心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压。
2．肾上腺、糖尿病、甲状腺等内分泌疾患。
3．肝肾疾患、胃肠功能紊乱。
4．血液疾患和血管栓塞病史。
5．与甾体激素有关的肿瘤。
6．青光眼、哮喘及癫痫。
7．妊娠期皮肤瘙痒史。
8．食物或药物过敏等过敏体质。
9．妊娠剧吐。
10.长期服用下列药物：甾体激素、抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、阿司匹林、消炎痛、巴比妥类药物。
11.吸烟超过每天10支或嗜酒者。
12.经常出差、外地来京、居住地距离我院较远，木能及时就诊随访者。
如有以上情况，请您主动告诉医师，若隐瞒病情，执意要求药流所致不良后果，责任自负。
如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行＿＿＿＿＿（填治疗项目名称），并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。
如果您不同意选择该手术，请声明拒绝手术并签字。
患者意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿委托代理人意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿。
药物流产知情同意书
入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。
但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。
被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
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患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
药物流产知情同意书****医院药物流 Nhomakorabea知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行药物流产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)药物过敏或其他不良反应；
2)药流不全，必要时需要刮宫；
3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4)药物流产失败；
5)盆腔感染；
6)贫血；
7)月经不调；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
8)继发不孕；
9)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：